流程优化在血管内介入治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘术后护理中的应用

安 莹 丁 宁首都医科大学附属北京同仁医院急诊科，北京 100730

流程优化在血管内介入治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘术后护理中的应用

安 莹 丁 宁
首都医科大学附属北京同仁医院急诊科，北京 100730

目的 探讨血管内介入治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘术后护理流程的优化与应用效果。 方法 选取2009年1月～2012年6月首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称“我院”）EICU收治的外伤性颈动脉海绵窦瘘接受血管内治疗的患者19例作为对照组，选取2013年2月～2015年10月我院EICU收治的外伤性颈动脉海绵窦瘘接受血管内治疗的患者21例作为观察组。对照组采用传统护理流程对患者进行术后护理，观察组应用优化后的流程对患者进行术后护理。比较两组护理记录书写质量（书写内容是否有遗漏及描述是否规范）、护士对两种护理流程满意度水平。 结果 对照组护理记录内容遗漏者31例，描述不规范者33例，观察组护理记录内容遗漏者11例，描述不准确者0例，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；护士对对照组护理流程满意度评分为（3.06±0.87）分，对观察组的护理流程满意度评分为（4.36±0.74）分，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。 结论 流程优化可提高护士对护理工作满意度水平，提高护理记录书写质量。

流程优化；血管内介入治疗；颈内动脉海绵窦瘘；护理评估单

颈动脉海绵窦瘘（carotid cavernous fistula，CCF）属脑血管疾病，指颈内动脉海绵窦段的分支破裂后海绵窦之间形成异常的动静脉沟通，从而导致相应的临床症状，分为自发性和外伤性［1］。外伤性颈动脉海绵窦瘘（traumatic carotid cavernous fistula，TCCF）占到了CCF的75%～85%，其发病率随近年日益频繁的交通事故、颅脑外伤的增多呈上升趋势［2-3］。随着材料学的进步和神经介入技术的提高，目前治疗TCCF的首选术式为经股动脉介入血管内可脱性球囊栓塞术［4-5］，该

术式已经广泛应用于临床，具有创伤小、安全性好等优点，但患者术后有可能会发生各种并发症［6］，如假性动脉瘤、脑栓塞、颈内动脉痉挛等与手术相关的并发症，或穿刺局部血肿、因留置导尿所致尿路感染等与护理相关并发症。因此，TCCF患者术后做好科学、规范、连续的护理，尤其是在患者术后的第1个24 h内给予其严密的监护和护理，对于降低并发症、提高治愈率具有非常重要地意义［7］。为不断提高患者的术后护理质量，保证患者护理安全，首都医科大学附属北京同仁医院急诊科（以下简称“我院”）急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）于 2013年2月在原有的护理程序的基础上，进一步优化、规范该类患者的护理流程，对收治的血管内介入治疗术后TCCF患者进行观察和护理，取得一定效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月～2012年6月我院EICU收治的TCCF血管内治疗术后患者共19例作为对照组，其中男15例，女4例；年龄21～59岁，平均（31±6.21）岁，病程15 d～12个月；致伤原因：车祸13例，其他头外伤6例。选取2013年2月～2015年10月我院EICU收治的TCCF患者21例作为观察组，其中男14例，女7例；年龄22～65岁，平均（40±9.23）岁，病程10 d～14个月；致伤原因：车祸12例，其他头外伤9例。两组患者入院时均有突眼、眶周及耳后血管杂音、球结膜水肿充血、耳鸣等典型临床表现中的一项或几项，排除先天血管畸形、球后占位性病变、硬脑膜动静脉海绵窦瘘，所有患者均在手术前行头颅CT或MRI等影像学检查手段确诊［8］，接受数字减影全脑血管造影术并最终确诊。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

患者应用传统护理程序对患者进行术后护理，即术后患者可根据病情回到普通病房或EICU，护士根据医嘱转抄护理单，护士遵医嘱结合个人临床经验进行术后观察和护理，随时书写护理记录，护理记录中仅有文字描述。

1.2.2 观察组

患者应用经过优化后的护理流程进行术后护理，其流程见图1。流程优化干预措施如下：

图1 优化后血管内介入治疗TCCF术后护理流程

1.2.2.1 重新评估原有工作流程，设计血管介入治疗颈动脉海绵窦瘘术后护理评估单：由科主任、科护士长、站护士长、EICU质控护士、护理部质控护士长组成的流程优化小组，对原有流程中的各环节、各要素进行评估，绘制上述流程图，并本着确保患者安全、直观实用、书写简便、方便交接班的设计原则，在认真研究参考文献及我院EICU收治TCCF患者的住院原因、病情特点、术后观察要点的基础上，充分征求急诊科各层级医师、护士意见，并经过反复推敲，最终形成了血管内介入治疗术后护理评估单，经由护理部审核通过，于2012年6月试行，不断修改完善后于2013年2月正式投入使用。其内容（见图2）涵盖患者一般信息、病情观察要点，设签字及备注栏，前8次记录为每半小时进行1次，共4 h，随后每2小时记录一次直至术后满12 h，之后每4小时记录1次，观察时间一共为24 h，常规情况下评估单上共需记录15次，如遇患者病情变化，则需随时观察和记录。护士无需转抄医嘱，只需在表格式记录单上相应的选项处打勾即可，并可根评估单的项目提示对患者进行饮食宣教、病情评估及心理护理。观察到有异常情况及时记录并通知医生处理，一位患者使用一张评估单，统一存放于固定位置，患者出院后保留于EICU存档。

1.2.2.2 进行血管内介入治疗颈动脉海绵窦瘘术后护理规范化培训：包括理论、护理技术、岗位职责等各方面，重点加强对表格式记录单的书写的培训，在正式投入使用之前由护士长及质控护士对全体护理人员及医生进行培训及考核，要求每位护士都能熟练填写使用该表格，医生能够熟练查看表格及时获取患者信息。

1.2.2.3 完善人力资源的合理配置，加强质量控制，规范岗位及能级职责，具体措施如下：①患者进入监护室后由年资较低的N1级护士完成监护常规工作及血液标本的留取；N2级护士在患者进入监护后30 min

内完善各项护理记录的书写工作。②流程优化小组将评估单使用纳入质控范围，每月、每季度、每年度进行督导检查，及时听取临床护士及医生意见，持续质量改进，将评估单使用常规化、流程化。

图2 血管内介入治疗颈动脉海绵窦瘘术后护理评估单

1.3 效果评价

1.3.1 护理记录书写质量

所有患者进入EICU后均需书写护理记录，在每位患者转出EICU时，按照我院护理部下发文件，由EICU护士长及护理部质控护士长对患者进入EICU后24 h内的护理记录进行检查、核对，对其书写质量进行考核，评定标准为：①护理记录单填写完整，无漏项。②对患者观察要点记录完整、描述清楚。

1.3.2 护士对优化流程的满意度

由护士长及质控护士对EICU的全体21名护士对使用两种护理流程的满意度进行问卷调查，采用Likert 5级评分法，5分为“非常满意”，4分为“满意”，3分为“一般”，2分为“不满意”，1分为“非常不满意”。

1.4 统计学方法

采用Excel进行数据录入，所有数据采用统计软件SPSS 20.0进行处理：正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理记录书写质量比较

在患者术后进入EICU后24 h内，对照组共书写273次护理记录，观察组共记录352次护理记录。两组记录内容遗漏、描述不规范比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组护理记录书写质量比较［次（%）］

2.2 护士对两种护理流程满意度

21名护士对对照组原有护理流程的满意度评分为（3.06±0.87）分，对观察组的护理流程的满意度评分为（4.36±0.74）分，两组比较差异有高度统计学意义（t=4.315，P＜0.01）。

3 讨论

流程优化是于1990年由美国的迈克尔·哈默博士提出的，目前在我国的医疗领域运用的十分广泛，李宁等［9］将急性闹卒中患者的溶栓流程进行优化，取得显著效果；而李莉莉等［10］将流程优化理论应用于器械消毒环节，提高了工作效率；关丽丽［11］将门诊的预约挂号流程进行优化，更好地满足了患者需求。护理

流程优化是根据这一理论所建立的一种流畅的护理服务链［12］，在本研究中优化后的流程对于患者从进入EICU开始就将护理工作的各个环节进行了规范化的管理和要求，重点对于护理记录的书写环节进行了优化和再造，取得显著效果。

3.1 护理评估单的使用可以提高护理记录书写质量，保证优质护理服务

护理文书是护士在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总称，是病历的重要组成部分［13］。2010年开展优质护理示范工程，卫生部下发《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》［14］以及《卫生部关于印发＜病历书写基本规范＞的通知》［15］，均明确指出“取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给患者。”而表格式护理记录法在1981年美国明尼苏打州明尼阿波利斯市及注册护士协会首先开始使用以后逐步在美国及西欧普及，认为表格式护理记录法以表格的形式一目了然，可以节约书写时间，避免重复，同时又合法、完整、完全并具有现时性［16］。

传统护理记录单在书写过程中难免会出现因护士不同的书写习惯导致的书写随意性，以及因护士年资和能力水平造成的临床经验差异导致其对患者的观察要点不同，书写内容不全面的弊端。而新的表格式护理评估单的设计体现了科室及专科特色，设计简洁、实用、直观，项目齐全，包括患者的一般资料及护理观察要点等信息，资料收集项目齐全。同时使得护士观察病情时有据可依，重点突出，从表1可以得知，使用血管内介入治疗术后护理评估单使记录遗漏、书写不准确的护理记录数量减少，书写质量有所提高（P＜0.01）。对于新护士和轮转护士的意义更加重大，可以对其护理工作起到指导作用，提醒其在相应时间对患者进行相应的临床观察并记录，避免因经验不足造成遗漏患者病情观察项目。该护理评估单的使用提升了护理服务品质，同时为护理管理者进行护理质量的督察和控制提供了有力的保障。同时还为医生提供患者病情动态变化的全面、详细、准确信息，为进一步实施治疗方案及并发症的处理提供客观依据。

3.2 优化后流程促进护患沟通，提高护士工作满意度水平

从本研究得知，EICU护士对于使用优化后流程满意度水平较之使用传统流程有所提高（P＜0.01）。在优化流程小组的质量控制下，对原有流程进行评估和改进，形成规范化的新流程，并启用了术后护理评估单，避免重复的文字记录，节省书写护理记录所用时间。EICU护理工作紧张、忙碌，而介入治疗颈动脉海绵窦瘘术后的患者在术后护理常规、并发症观察、舒适护理等各方面都对临床护理工作有着较高要求［17］，新流程的设计使各能级护士工作重点突出，并可从繁重、重复的书写工作中解脱出来，有更多的时间和精力为患者提供舒适护理、心理护理等各项优质护理，减轻了患者因病情、手术及入住无家属陪伴的重症监护室造成的心理压力，提高护理服务品质，提高护士满意度。

TCCF患者的症状和体征具有多样和复杂的特点［18］，目前首选血管内栓塞治疗，而术后病情观察无论对于临床医生还是临床护理人员而言都是一个重要的课题［19］。本流程的优化和应用在临床收到较好效果，是科学、合理地，可以有效缩短护士书写护理记录时间，将更多时间和精力用于护理患者，同时可提高护理记录质量，提高护士工作满意度，同时还可提高护理人员的责任意识［20-22］。本研究不足之处：①本研究采用便利抽样，易造成选择偏倚，导致样本量代表性不好；②本研究纳入对象数量少，应扩大样本量进一步收集数据进行统计学分析；③本流程完全由我科自行设计，在应用过程中还需对存在的问题进行分析并持续优化和完善，更好地为患者服务。

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Application of process optimization in nursing after operation endovascular treating traumatic carotid cavernous fistula

AN Ying DING Ning
Department of Emergency，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China

Objective To explore the effect of process optimization in nursing after operation endovascular treating traumatic carotid cavernous fistula.Methods From January 2009 to June 2012，in EICU，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University（"our hospital"for short），19 patients with carotid cavernous fistula after endovascular therapy were selected as control group；from February 2013 to October 2015，in EICU，our hospital，21 patients with carotid cavernous fistula after endovascular therapy were selected as observeation group.The control group used traditional nursing process，and the observation group used the optimized process，then the record quality and the nurses' satisfaction about two group processes were compared.Results 31 cases with nursing records content were incomplete and 33 cases with inaccurate description in the control group，while 11 cases with incomplete content and 0 case with inaccurate description in observation group，the differences were statistically significant（P＜0.01）.The nurses' satisfaction scores of using optimized process in control group was（3.06±0.87）scores，that in observation group was（4.36± 0.74）scores，the difference was statistically significant（P＜0.01）.Conclusion Process optimization can improve the quality of nursing records and improve the satisfaction level of nurses.

Process optimization；Endovascular treatment；Carotid cavernous fistula；Nursing assessment form

R47

A

1673-7210（2016）06（a）-0164-05

2016-03-01本文编辑：苏 畅）

首都医科大学附属北京同仁医院科研基金（2014-YJJ-HLL-027）。

安莹（1983.2-），女，首都医科大学附属北京同仁医院急诊科护士长；研究方向：急危重症护理及教育。

丁宁（1961.6-），男，主任医师，教授，首都医科大学附属北京同仁医院急诊科主任；研究方向：急危重症临床医学。