双锁定钢板固定治疗肱骨干骨折疗效观察

徐农 李旱雨 朱康祥 祝军峰 倪红联 金盛

双锁定钢板固定治疗肱骨干骨折疗效观察

徐农 李旱雨 朱康祥 祝军峰 倪红联 金盛

目的 探讨双锁定接骨板内固定治疗肱骨干骨折的方法及疗效。方法 2011年6月至2014年8月肱骨干骨折患者18例，经切开复位，双锁定接骨板内固定治疗，其中男14例，女4例；年龄25～53岁，平均38.4岁。骨折AO分型：A2 2例，A3 7例，B2 4例，B3 4例，C2 1例，合并桡神经损伤8例。术后早期功能锻炼，X线检查评估骨折愈合。 结果 随访时间6～18个月，所有骨折在6～16周愈合，平均10.8周。结论 对合适类型的成年人肱骨干骨折应用双锁定接骨板内固定可获得良好复位和稳定固定并支持早期功能锻炼。

肱骨骨折 骨折固定术 双锁定接骨板

肱骨干骨折是指肱骨外科颈下2cm至肱骨髁上2cm间的骨折 。其发生率占全身骨折的1%～ 3%［1］。非手术治疗的不愈合率0%～13%，手术治疗的不愈合率 5%～10%，也有文献报道达33%［2］，钢板接骨术仍是肱骨干骨折固定的“金标准” 。对于中下段的肱骨骨折，目前较多学者推荐应行双钢板固定［3～5］；通常认为在中或上段使用单钢板，但在临床实践中，内固定失效亦时有发生。2011年6月至2014年8月作者应用双锁定钢板固定肱骨干骨折患者18例，取得满意效果。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者18例，男14例，女4例；年龄25～53岁，平均 38.4岁。损伤原因：交通伤8例、机器伤6例、坠落伤2例、重物砸伤2例。骨折AO分型：A2型 2例、A3型 7例、B2型4例、B3型 4例、C2型 1例，合并桡神经损伤症状8例。均为新鲜骨折，其中开放性骨折2例，其余为闭合性骨折。骨折部位：肱骨干上、中段骨折11例，中下段7例。就诊时间为伤后1～8h，伤后至手术时间3h～19d，平均3.3d。手术指征：有桡神经损伤表现；复合性损伤；伴有上臂皮肤软组织撕裂的骨折；患者对闭合复位固定不满意、不能耐受，有主观手术要求。

1.2 治疗方法 术前准备：所有患者行肱骨干正侧位X线检查，影像范围包括肩关节及肘关节；非急诊手术需行CT检查并三维重建以观察骨折形态；手术前夹板保护稳定骨折。手术方法：（1）肱骨干上-中段骨折采用前外侧入路：臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉后，取仰卧位，肩适度外展，屈肘90°，略内旋前伸，前臂放置于布垫或侧胸壁，沿肱二头肌外侧缘切开皮肤、筋膜，显露肱肌，纵向切开肱肌直至肱骨，切口下端在肱肌-肱桡肌间隙寻找桡神经，游离并牵开保护；复位骨折后，根据骨折形态，选择合适长度锁定钢板和4～6孔短锁定钢板固定作组合式固定，后复位桡神经并使其与钢板间有肌肉组织间隔。（2）肱骨干中下段骨折采用后侧入路：取俯卧位，肩外展，上臂平置于手术台，前臂自由悬垂于台面外；沿上臂后方切开，辨认肱三头肌长头与外侧头分界，分离牵开，识别桡神经并适度游离，远端切开肱三头肌内侧头，按需要显露肱骨；肱三头肌表面向外侧游离至肌间隔，小幅显露骨折；复位后，后外侧及后侧（或后内侧）各一锁定钢板固定，总体螺钉10～12枚。所有患者未做植骨，术毕均放置负压引流。

1.3 术后处理 术后患肢以颈腕带悬吊保护，2～3d后拔除引流，随即鼓励患者进行主动性肩关节外展、肘关节伸屈活动，切口缝线去除后辅以中药熏蒸，定期门诊复查X线片及功能恢复情况。

2 结果

术后所有患者获得随访，时间6～18个月，平均10个月；所有骨折在6～16周愈合，平均10.8周，1例患者上臂中段不全离断，术后3周时上臂前内侧部分肱二头肌纤维坏死、感染，经再次清创引流后痊愈，未波及至固定于后侧及外侧钢板，术后12周X线检查显示愈合。异位骨化2例，其中1例桡神经被包绕，于内固定术后13个月去除内固定并切除异位骨。所有桡神经损伤者术中探查均未断裂，最终获明显改善。见图1。

图1 肱骨干骨折术前术后X线片

3 讨论

以往认为肱骨干骨折首选非手术治疗，但在现代社会，导致成年人肱骨干骨折的暴力已与过去有很大不同，更多的是交通意外、机器意外或其他高能量损伤所致，常是复合损伤中的一部分，或伴有相近神经、肌肉等软组织的损伤，使手术内固定成为需要；多数文献认为钢板内固定仍然是主要的选择［6］：在当前主要的内固定方式中，钢板对骨折固定的稳定性要明显优于髓内针，且无髓内针开口方面的问题［7］。但钢板固定也有缺点，包括增加桡神经损伤，骨折延迟愈合或不愈合的可能，同样存在固定不稳、失效等问题；研究认为影响肱骨干愈合的主要因素是由于固定的稳定性不足和血运破坏［8］，稳定性不足尤其会发生在简单类型骨折［9］。传统上在A型骨折常规方案是使用强度较高的钢板、精确的复位并骨折间加压以利用骨折间啮合来构建整体的稳定，否则需要通过植骨提供额外的生长避免钢板失效。为此，需要充分显露骨折，理想的钢板塑形和预弯，较大范围的剥离软组织等，对手术操作的要求较高。在B型骨折常因反复操作破坏骨折周围的软组织附着，使骨折愈合所必需的血液循环严重破坏，最终导致骨折愈合缓慢甚至不愈合；而部分复位纠正畸形，改善骨接触后应用锁定钢板固定，术后需要长时间的保护并谨慎等待其缓慢愈合。当前针对C型骨折主要是采用长锁定钢板跨越骨折段作为桥接钢板而使用［10］，但由于肱骨下段形态的不规则又存在远端螺钉固定不足的可能性。

双钢板固定需更多的骨折显露和软组织剥离，但应用锁定钢板可以在很大程度上减少此类操作。通常作者将双钢板考虑为辅助钢板和主钢板的组合，先使用短的辅助钢板放置在最容易复位和恢复骨折间接触处，用少的螺钉作简单的固定，使其能够保持相对、部分的稳定，不易大幅移位即可，然后选择合适的部位放置主钢板，在这一过程可以对复位适当再调整，由于有辅助钢板支持，调整会较容易，主要是纠正残余的分离、旋转及成角等畸形，并促进更多的骨接触；对不影响结构的骨折碎片不予显露和追求准确复位；主钢板固定3～4枚螺钉后，回到辅助钢板完成其锁定螺钉的固定，最后完成主钢板剩余螺钉的固定。一般选择4～6孔锁定型重建钢板作为辅助钢板，可以是单皮质锁定。较小的体积和易塑形使其具有良好的可操作性，作为辅助钢板使用时可使手术操作更容易，减少反复调整、修正动作，间接减少对软组织的损伤和手术时间，最终保留对于骨的固定又分散总体内固定的应力，增强骨折断端的稳定，减少其应变。

作者认为对于不同类型的骨干骨折，内固定有不同的侧重点：只有单一骨折线的骨折（A型）需要强调对复位、固定的要求，可允许适度剥离软组织；而节段性粉碎骨折（C1、C3型）主要强调的是保护软组织，在血液循环良好的基础上即使内固定不够稳定、存在一定微动也有较高的骨折愈合率；但在B型骨干骨折，同时存在有简单骨折线和碎骨块，强调内固定稳定的同时又需要尽可能的保护软组织附着，传统上若楔形骨块较大可行拉力螺钉固定后再视为简单骨折，而楔形骨块较小或不完整者将难以得到满意的复位和固定，临床上有时为追求复位而过度剥离软组织，最终导致骨折不愈合［6，11］；双钢板固定对此有较好的解决：有游离骨块一侧以保护软组织为重点在远离骨折的区域操作，有良好骨接触一侧可以在小窗口下直视复位，以短钢板加压固定为重点操作，双板分担不同的应力，术后可允许一定强度的早期活动；骨折断端遵循各自的方式在接近的时间达到愈合。因此作者认为B型骨干骨折是双锁定钢板固定方法的理想适应证。本组病例也包括部分A2、 A3型骨折，主要是针对那些难以拉力螺钉进行骨折间加压的A型骨折，4孔短钢板行适当骨折间加压可避免大范围剥离，而另一相对较长的钢板则利用其锁定螺钉作为保护性“内固定支架”而使用，可获得比传统方法更可靠的骨折间稳定。

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324000 浙江省衢州市中医医院骨科