目标导向液体治疗对老年肺癌根治术患者术中凝血状态的影响

刘铁军 杨占魁 高晓增 张小平 张树波⋆

目标导向液体治疗对老年肺癌根治术患者术中凝血状态的影响

刘铁军 杨占魁 高晓增 张小平 张树波⋆

目的 探讨目标导向液体治疗对老年肺癌根治术患者术中凝血状态的影响。方法 老年肺癌根治术患者122例，随机分为两组，实施常规治疗患者61例为对照组，实施目标导向液体治疗患者61例为观察组，比较两组患者不同时间点凝血指标、血流力学指标、乳酸的改变情况，及两组患者体液容量改变情况、治疗及预后情况。结果 两组患者T1时PT、TT、APTT、ScvO2、乳酸显著增加，FIB、SVV、CI显著降低。观察组患者T1、T2、T3、T4时PT、TT、APTT、乳酸均明显低于对照组，FIB、SVV、ScvO2、CI均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者尿量、胶体液量均明显多于对照组，晶体液量、总输入量均明显少于对照组，并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 目标导向液体治疗有助于维持老年肺癌根治术患者术中凝血指标稳定，改善血流力学指标，具有更高的安全性。

目标导向液体治疗 老年 肺癌根治术 凝血状态 影响

肺癌根治术是临床治疗肺癌的常见术式，可有效切除病灶，改善肺功能，提高患者的生活质量［1］。肺癌根治术中，会对机体凝血功能造成一定的影响［2］，使血液纤溶系统发生改变。如何稳定机体凝血功能，提高手术治疗效果成为重点问题。目标导向液体治疗可根据患者的全身状况和容量状态，实施有针对性的补液方案，有助于维持机体凝血功能稳定，预后较好［3］。本文探讨目标导向液体治疗对老年肺癌根治术中凝血状态的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年10月至2014年10月本院老年肺癌根治术患者122例，均符合《中国常见恶性肿瘤诊治规范》中肺癌的诊断标准［4］，经临床表现、实验室检查、影像学检查确诊，排除其他器质性疾病、血液性疾病、免疫性疾病、感染性疾病、精神疾病、手术禁忌证、过敏体质患者。患者均行开放手术治疗，随机分为2组，实施常规治疗患者61例为对照组，男38例，女23例；年龄61～75岁，平均年龄（66.3±4.5）岁。TNM分期：Ⅰ期27例、Ⅱ期34例。实施目标导向液体治疗患者61例为观察组，男39例，女22例；年龄60～76岁，平均年龄（66.1±5.8）岁。TNM分期：Ⅰ期25例、Ⅱ期36例。两组患者基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本项目经医院伦理委员会通过，患者及家属同意并签知情同意书。

1.2 方法 对照组患者实施常规治疗，局部麻醉下给予患者桡动脉穿刺置管，麻醉诱导前，在多普勒超声引导下行颈内静脉置管，连接Philips MP40多功能监护仪，获得相关数据指标。手术采用气管插管全身麻醉。所有患者麻醉诱导依次缓慢静脉注射丙泊酚1.5mg/kg、芬太尼4μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg。气管插管完成后行机械通气，术中根据SpO2和PETCO2调整呼吸参数，维持SpO298%～100%，PETCO235～45mmHg。术中靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，丙泊酚初设血浆靶浓度2～4μg/ml，瑞芬太尼血浆靶浓度2～3ng/ml，持续输注阿曲库铵0.5～0.75mg/（kg·h）维持肌松，术中维持熵指数40～60，维持MAP和HR波动＜20%基础值。术中可使用保温毯和持续加温装置，保持患者体温不低于36℃。患者采用传统输液方案进行容量治疗，麻醉前输入复方乳酸钠注射液5～7ml/kg以补充代偿性血管内容量扩张量，适度调节。平均动脉压＞65mmHg，尿量＞0.5ml/（kg·h），中心静脉压0.6～0.9mmHg，可不予处理，如平均动脉压＜65mmHg，中心静脉压＜0.6 mmHg，可输入500ml复方乳酸纳注射液，如仍未达标，可输注250ml羟乙基淀粉注射液，如中心静脉压＞1.0 mmHg，平均动脉压＞65mmHg，可给予患者多巴酚丁胺治疗。观察组患者采用目标导向液体治疗，常规治疗同对照组，麻醉前输入复方乳酸钠注射液5～7ml/ kg，调整方案：心输出指数＞2.5L/（min·m2），平均动脉压＞65 mmHg，心搏出量指数＞35ml/ m2，可不予处理，如心输出指数＜2.5L/（min·m2），心搏出量指数＜35ml/m2，每搏变异度＜12%，可输注250ml羟乙基淀粉注射液并使用多巴酚丁胺治疗，如每搏变异度＞12%，可输入500ml复方乳酸钠注射液，观察每搏变异度的改变情况，如心输出指数＜2.5L/（min·m2），心搏出量指数＞35ml/m2，可直接使用多巴酚丁胺治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0软件。计量资料以（±s）表示，用t检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析，计数资料用率表示，用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点凝血指标比较 见表1。

表1 两组患者不同时间点凝血指标比较（±s）

表1 两组患者不同时间点凝血指标比较（±s）

注：T0为建立监测后，T1为麻醉诱导后，T2为手术开始时，T3为手术1h，T4为手术结束时。组内，与T0比较，*P＜0.05

凝血指标组别T0T1T2T3T4 PT（s）观察组11.71±0.47 12.13±0.39*12.57±0.62*12.79±0.51*12.83±0.70*对照组11.78±0.53 12.86±0.65*13.29±0.73*13.56±0.69*13.72±0.46* TT（s）观察组16.03±0.34 16.59±0.41*16.82±0.53*17.03±0.65*17.26±0.48*对照组16.07±0.26 17.12±0.38*17.65±0.46*18.19±0.58*18.46±0.52* APTT（s）观察组28.31±1.69 30.42±2.51*31.07±2.74*32.64±1.95*33.59±2.03*对照组28.27±2.14 34.50±1.87*37.62±2.53*38.95±2.49*40.13±2.71* FIB（g/L）观察组3.42±0.273.17±0.34*2.84±0.30*2.71±0.28*2.54±0.36*对照组3.39±0.322.85±0.29*2.50±0.41*2.31±0.45*2.18±0.37*

2.2 两组患者不同时间点血流力学指标及乳酸比较 见表2。

表2 两组患者不同时间点血流力学指标及乳酸比较（±s）

表2 两组患者不同时间点血流力学指标及乳酸比较（±s）

注：与T0比较*P＜0.05

血流力学指标组别T0T1T2T3T4 SVV（%）观察组14.65±1.30 14.20±1.24*14.03±1.17*13.78±1.03*13.56±1.13*对照组14.59±1.27 13.71±1.35*13.32±1.08*12.81±1.21*12.53±1.09* ScvO2（%）观察组68.02±2.34 75.69±1.92*76.13±2.07*76.38±1.83*76.89±2.24*对照组67.97±1.58 71.84±2.38*72.05±2.12*72.31±1.94*72.40±1.83* CI观察组3.42±0.173.12±0.24*3.01±0.19*2.96±0.20*2.87±0.16* ［L/（min·m2）］对照组3.40±0.232.83±0.19*2.70±0.28*2.61±0.21*2.54±0.13*乳酸（mmol/L）观察组1.06±0.241.10±0.251.12±0.141.14±0.23*1.17±0.19*对照组1.08±0.271.29±0.34*1.34±0.37*1.37±0.28*1.41±0.40*

2.3 两组患者体液容量改变情况比较 观察组患者尿量、胶体液量均明显多于对照组，晶体液量、总输入量均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）见表3。

表3 两组患者体液容量改变情况比较［ml，（±s）］

表3 两组患者体液容量改变情况比较［ml，（±s）］

组别n失血量尿量胶体液量晶体液量总输入量观察组61 683.97±128.31 569.38±40.29 1201.34±69.811437.56±142.39 2526.43±302.17对照组61 697.20±115.42 387.42±29.35828.79±45.372687.36±214.08 3295.81±534.20 t值1.5327.7367.63411.5715.893 P值0.1430.0000.0000.0000.000

2.4 两组患者治疗及预后情况比较 观察组患者并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）见表4。

表4 两组患者治疗及预后情况比较［n（%）］

3 讨论

近年来，肿瘤疾病高发，严重影响着公众的身体健康，已成为临床常见病症［5］。随着人口老龄化的发展和身体机能的减弱，老年人成为肺癌的高发人群［6］，且发病率呈现逐年增加态势。临床治疗肺部肿瘤疾病，以手术治疗较为常用。肺癌根治术是老年肺癌患者的常用术式［7］，可有效清除病灶，明显改善临床症状，提高呼吸功能，进而提高患者的生活质量，延长生存期。

肺癌患者凝血功能会出现不同程度的改变［8］，而肺癌根治术也会造成凝血功能的改变。目标导向液体治疗有助于维持PT、TT、APTT、FIB围手术期稳定，减轻术中波动。目标导向液体治疗可根据患者的全身状况和容量状态，实施有针对性的补液方案，有助于维持机体内环境稳定，能在一定程度上提高心输出量和组织氧供［9］。实施目标导向液体治疗后，机体肝脏负荷明显减轻，凝血因子能正常合成，不会造成凝血酶原时间的过度增加。分析血流力学指标，手术中SVV、CI出现不同程度的降低，ScvO2出现不同程度的增加，而目标导向液体治疗有助于维持SVV、ScvO2、CI围手术期稳定，减轻手术波动。目标导向液体治疗稳定了内环境，使容量状态变异幅度减弱。

目标导向液体治疗合理使用药物剂量，获得治疗效果的同时，保证治疗安全性。从维持患者每搏变异度、心率、血压的正常范围角度出发，监测到患者需要补充液体时，侧重于使用胶体液，效果较好。研究结果显示，目标导向液体治疗不仅有效维持机体血流动力学的稳定，还保证良好的组织灌注，胶体液量与晶体液量的输注更为合理。并发症更少，具有更高的安全性。

1 Morihito O. Radical Sublobar Resection for Small-Diameter Lung Cancers. Thoracic Surgery Clinics，2013，23（3）： 301～311.

2 沈国满.蛇毒血凝酶在肺癌根治术中的止血效果分析及其对凝血酶受体-1的影响. 中国生化药物杂志， 2014，34（4）： 70～72.

3 解雅英，于建设，吴莉.目标导向液体治疗临床新进展. 中华临床医师杂志（电子版）， 2012，6（7）： 1828～1829.

4 中国癌症防治办公室，中国抗癌协会.中国常见恶性肿瘤诊治规范.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1990，10.

5 Peng L， Ariana Z， Ivana H， et al. Regional Geographic Variations in Kidney Cancer Incidence Rates in European Countries. European Urology， 2015，67（6）： 1134～1141.

6 游捷，单孟俊，赵慧，等. 中西医结合治疗91例老年晚期非小细胞肺癌疗效观察. 中国中西医结合杂志， 2012，32（6）： 774～778.

7 赵峰，毛轲，赵彦芬. 不同麻醉方式对老年肺癌根治术患者认知功能的影响. 中国老年学杂志， 2014，34（13）： 3782～3783.

8 张晓伟，史立英，高海燕，等.肺癌患者凝血功能改变的临床意义.中国实验诊断学， 2013，17（9）： 1720～1721.

9 李艳珍，曾凯，朱小峰，等.目标导向液体治疗对老年高血压胃癌根治术患者术后并发症的影响.中华高血压杂志，2013，21（11）： 1071～1075.

063000 华北理工大学附属医院麻醉科（刘铁军 高晓增张小平 张树波）

063001 河北省唐山市人民医院麻醉科（杨占魁）