PFNA与DHS内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效比较

邹守平 黄 强 谭小云 蒲涛

PFNA与DHS内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效比较

邹守平 黄 强 谭小云 蒲涛

目的 比较股骨近端防旋髓内钉（PFNA）系统与动力髋螺钉（DHS）治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效。方法 老年股骨粗隆间骨折患者103例，分别采用PFNA钉内固定57例（PFNA组）和DHS钉内固定 46例（DHS组）治疗，比较两组患者手术时间和术中出血量、术后骨折复位丢失、骨折愈合时间及术后关节功能恢复情况。结果 术后随访6～18个月，平均11.5个月，所有患者骨折均愈合，两组在骨折愈合时间及术后关节功能恢复优良率方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）；但PFNA组在手术时间、术中出血量及术后骨折复位丢失等方面均优于DHS组（P＜0.05）。结论 PFNA钉内固定治疗与DHS钉内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折均取得良好的效果，PFNA具有手术时间短、术中出血少及减少术后骨折复位丢失等优点，是治疗老年人股骨粗隆间骨折的理想内固定物。

股骨粗隆间骨折 内固定 老年 疗效 比较

股骨粗隆间骨折是一种多发于老年人的常见骨折，保守治疗长期制动易发生压疮、坠积性肺炎、尿路感染、下肢深静脉血栓形成等严重并发症，＜1年病死率15%～20%［1］，随着内固定器械的不断发展，老年人股骨粗隆间骨折进行手术治疗已成为临床骨科医师的共识。2008年5月至2014年1月作者采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和动力髋螺钉（DHS）内固定手术治疗老年股骨粗隆间骨折患者103例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组老年股骨粗隆间骨折患者103例，均为跌倒后发生的新鲜骨折，排除病理性骨折及严重多发伤。根据手术方式不同分为两组，PFNA组57例，男21例，女36例；年龄65～88岁，平均76.5岁。骨折按Evans-Jensen分型：Ⅰ型7例、Ⅱ型16例、Ⅲ型26例、Ⅳ型8例。37例合并＞2种内科疾病，20例合并1种内科疾病。DHS组46例，男20例，女26例；年龄65～86岁，平均75.8岁。骨折按Evans-Jensen分型：Ⅰ型3例、Ⅱ型16例、Ⅲ型23例、Ⅳ型4例。29例合并＞2种内科疾病，17例合并1种内科疾病。合并内科疾病主要包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、肺心病及老年性痴呆等。

1.2 方法 所有患者入院后均给予患肢皮肤牵引2～10d，完善术前各项检查，积极治疗各种内科合并症，仔细评估患者对手术的耐受情况，明确无手术禁忌证后手术治疗。两组患者均采用全身麻醉或连续硬脊膜外麻醉，患者取仰卧位，在C型臂X线机透视下先行骨折闭合复位满意后手术。PFNA组：于股骨大粗隆顶部向近端做5～6cm纵切口，显露大粗隆顶点，选择大粗隆顶点前中1/3处为进钉点，开孔后插入导针，扩大髓内钉入口，置入合适直径的PFNA主钉，拔出导针，通过瞄准器调整前倾角，向股骨颈内钻入导针，透视证实位置良好（正位于股骨颈中下1/3，侧位于股骨颈正中），测量长度，空心钻头钻透外侧皮质，沿导针方向打入螺旋刀片后锁定，在瞄准器引导下拧入远端锁钉，取下瞄准器，拧入尾钉。再次透视见骨折及内固定位置满意，冲洗后逐层缝合切口。记录从切开到缝合切口完毕的手术时间和出血量（见图1）。DHS组：做经股骨大粗隆向下外侧纵切口10～12cm，适当分离股外侧肌，暴露大粗隆骨折端及部分股骨上段，在股骨粗隆下约2cm处，在定位器的引导下向股骨头颈方向钻入导针，透视证实位置良好，沿导针扩孔，拧入长度合适的粗螺纹钉，选择合适长度的套筒钢板固定，放松患肢牵引，加固尾钉使骨折端加压。再次透视见骨折及内固定位置满意，冲洗后放置引流管并缝合切口。记录从切开到缝合切口完毕的手术时间和出血量（见图2）。

图1 左侧股骨粗隆间骨折行PFNA内固定

图2 右侧股骨粗隆间骨折行DHS内固定

1.3 术后处理 术后应用抗生素2～3d预防感染，给予抗凝药物预防下肢深静脉血栓，继续治疗内科合并症，复查血常规及生化检查，补液及纠正电解质紊乱。术后尽早进行不负重功能锻炼，稳定性骨折患者第3～4周可扶助行器轻负荷活动，不稳定性骨折患者6～8周见骨痂形成后扶助行器逐步负重活动。

1.4 疗效评价 观察平均手术时间、术中平均出血量、骨折愈合时间和疗效。髋关节功能按Harris评分标准［2］，根据疼痛、功能、运动范围等对患髋功能进行评定，优：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差：＜70分。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统学软件。计数资料用χ2检验，计量资料以（±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 PFNA组，优38例、良15例、可4例，优良率92.98%。DHS组优30例、良11例、可5例，优良率89.13%。两组优良率比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。

2.2 两组患者术中、术后各项指标比较 见表1。

表1 两组患者术中、术后各项指标比较（±s）

表1 两组患者术中、术后各项指标比较（±s）

注：与DHS组比较，*P＜0.05

项目PFNA组（n=57）DHS组（n=46）手术时间（min）50.8±20.5*79.5±30.6出血量（ml）98.3±33.7*136.6±62.3骨折愈合时间（周）12.7±3.513.5±2.6骨折复位丢失（%）26.32*56.52关节功能优良率（%）92.9889.13

3 讨论

3.1 老年股骨粗隆间骨折的治疗方法选择 老年股骨粗隆间骨折的治疗重点是固定骨折端，尽快恢复负重功能，早期下床活动，保守牵引治疗时间长，并发症多，手术治疗的目的是使骨折获得坚强的固定，便于患者尽早进行功能锻炼，恢复患肢功能，减少长期卧床并发症，降低病死率。

3.2 PFNA与DHS两种内固定的特点和比较优势 目前，股骨粗隆间骨折的手术方法主要有髓外和髓内两种内固定系统，髓外以DHS系统为代表，髓内以PFNA系统为代表。DHS钉内固定系统特点：在为骨折提供坚强固定时，对骨折端具有加压功能［3］，利于骨折愈合，但过度加压可使股骨颈长度缩短，并存在旋转方向相对不稳定，后期易发生疲劳断裂，且行DHS固定时术区暴露大，软组织剥离多，术中出血多，因缺少股骨内侧支撑，特别是合并有小转子劈裂移位患者，易导致髋内翻的发生。PFNA钉固定系统特点：PFNA属髓内固定，髓内钉与下肢负重力线一致，抗内翻畸形能力强，降低髋内翻的发生率，因螺旋刀片是直接敲击锤入股骨头颈内，不需钻孔，减少了骨质丢失，且螺旋刀片打入时自旋转进入对骨质起到填压作用，增强抗旋转及抗切出能力［4］，更适用于骨质疏松和不稳定性骨折患者，更有利于患者的早期负重；其次PFNA属微创固定系统，术中软组织剥离少，无需暴露骨折端，保护骨折端血供，有利于骨折愈合，缩短手术时间，减少术中术后出血量，降低了手术风险，因此，PFNA相比DHS创伤更小，符合微创原则。临床研究表明，DHS仅较适用于稳定性骨折［5，6］，外展型粗隆间骨折的骨折线恰好位于DHS进钉点处且骨折线方向与螺钉平行，这类骨折不适合用DHS固定，而PFNA适用于各种类型的股骨粗隆间骨折。尤其适用于股骨粗隆间骨折合并股骨干中上段骨折。

3.3 注意事项 充分的术前评估、积极治疗内科合并症、术中仔细操作和术后规范功能锻炼是保证患者顺利康复的重要因素。术前应在X线片上仔细测量股骨髓腔，便于选择合适的髓内钉；麻醉成功后在骨科手术牵引床上利用C型臂X线机透视闭合骨折复位满意后固定，再行手术，便于术中操作；因老年患者常伴骨质疏松，术中应轻柔操作，避免反复开孔导致骨质丢失，引起骨折愈合延迟或不愈合。

综上所述，PFNA钉内固定治疗与DHS钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折均取得了良好的效果，两者比较，PFNA钉内固定具有手术创伤小、手术时间短、出血量少、术后骨折复位丢失少等优点［7，8］，尤其是合并骨质疏松症的股骨粗隆间骨折，有利于骨折稳定以及进行早期的功能锻炼，是目前治疗老年股骨粗隆间骨折较为理想的内固定物。

1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第三版.北京：人民军医出版社，2008：708.

2 Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures： treatment by mold arthroplasty.J Bone Joint Surg（Am），1969，51（4）：737～755.

3 邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学.第三版.北京：人民卫生出版社，2005：314.

4 葛鸿庆，陈文治，余字峰，等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床报道.中国矫形外科杂志，2009，17（14）：1106～1107.

5 邱志杰，杨慧林，魏立.PFNA治疗老龄股骨转子间骨折76例临床疗效分析.重庆医学，2010，4（5）：2270～2272.

6 Thomas R，William M. 骨科治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2010：4 42～443.

7 施保华，尹峰.股骨近端防旋髓内钉治疗老年不稳定股骨转子间骨折.临床骨科杂志，2013，16（3）：338～340.

8 王延鹤，周业金，谢武昆，等.防旋型股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折.临床骨科杂志，2013，16（4）：428～432.

316000 浙江舟山 解放军第413医院