癌痛患者在规范化治疗后的效果观察

朱海燕 余志红 周珍英 郑海瑛 刘学武 缪倩

癌痛患者在规范化治疗后的效果观察

朱海燕 余志红 周珍英 郑海瑛 刘学武 缪倩

目的 了解癌痛规范化治疗后患者的疼痛、生活质量改善情况及不良反应。探讨癌痛规范化治疗的应用方法及效果。方法 采用简明疼痛量表（BPI）评价癌痛住院患者治疗前后评分情况及不良反应，分析癌痛规范化治疗的影响因素。结果 疼痛全面评估癌痛控制率良好。结论 癌痛规范化治疗能明显减轻癌痛患者的痛苦，提高患者满意度，加强宣教是提高癌痛规范化治疗的重要措施。

癌痛 规范化治疗 疼痛情况

全球500万癌痛患者中，50%有中度至重度的疼痛，30%为难以忍受的重度疼痛。在临床工作中疼痛已成为体温、脉搏、呼吸、血压后的第五大生命体征，日益受到重视［1］。本科于2011年3月创建“癌痛规范化治疗示范病房”，为更好地了解癌痛患者在规范化治疗后的疼痛情况，作者对141例癌痛患者进行调查分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取 2011年3月至2013年9月本院癌痛患者 141 例。其中男 97 例，女 44 例；年龄32～87 岁。其中肺癌 62 例，肝癌 24 例，多发性骨髓瘤13 例，乳腺癌17例，食管癌3例，胃癌5例，直肠癌8例，胰腺癌2例，卵巢癌3例，宫颈癌2 例，膀胱癌1例，其他不明原因来源 1 例。其中第一阶梯（塞来昔布、双氯芬酸钠、吲哚美辛） 86 例，第二阶梯（氨酚双氢可待因、布桂嗪、曲马多）57 例，第三阶梯（吗啡、羟考酮）69 例，使用弱阿片类药物的患者 66 例，使用非甾体类药物的患者 12 例，所有癌痛治疗患者均签署癌痛治疗知情同意书。

1.2 方法 应用《癌症疼痛诊疗规范（卫生部 2011年版）》中的简明 疼痛评估量表［2，3］（BPI）进行问卷，经患者同意直接询问或由患者自行填写问卷。一般入院前、出院前各进行一次 BPI 问卷调查，多次出入院患者按1次计算。问卷收回后，将 BPI 中2～5项作为疼痛评分。疼痛评估单在体温单下方增设 0～10 级，每一级相对应为一个点，共五格十个点，疼痛程度分级标准：0分：无痛；1～3 分：轻度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～10 分：重度疼痛。

1.3 疗效评定 （1） 近期疗效评价［4］：4 周癌痛规范化治疗后，按 WHO 标准评定近期疗效，完全缓解（CR）：治疗后无痛。部分缓解（PR）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，大致正常生活。轻度缓解（MR）：疼痛较给药前减轻，但仍有明显疼痛，睡眠受明显干扰。无效（NR）：于治疗前比较 疼痛无减轻。（2）生活质量评分：以 BPI 表中第七项共 7 小项作为生活质量评分，比较规范化治疗前后评分的变化。（3）副作用评价：观察用药过程中出现的不良反应，包括：嗜睡、恶心呕吐、头晕、 皮肤瘙痒、便秘、尿潴留、呼吸抑制等。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料用（±s），用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效 141例患者中完全缓解（CR）105 例，部分缓解（PR）28 例，轻度缓解（MR）8 例，无效（NR） 0 例，总缓解率（CR+PR）86.52%；规范化治疗后，患者NRS评分较前均有下降，差异有统计学意义（表1）。

表1 治疗前后疗效比较（±s）

表1 治疗前后疗效比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

病例n疗效（n）NRS 评分CRPRMRNR治疗前治疗后肺癌624712306.38±1.321.81±0.98*消化系18124205.60±1.142.20±1.64*肝癌24175206.67±1.212.67±1.21*妇科522106.15±0.581.93±1.53*乳腺癌17134004.50±0.711.50±0.71*血液13121007.00±1.730.67±0.58*其他220005.00±0.001.50±0.71*合计14110528806.27±1.341.92±1.20*

2.2 生活质量评价 癌痛患者在疼痛缓解后，日常生活、情绪等7项内容均有显著改善，差异有统计学意义（见表2）。

表2 治疗前后生活质量评分改善程度（±s）

表2 治疗前后生活质量评分改善程度（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

项目治疗前治疗后日常生活6.02±1.271.85±1.35*情绪6.10±1.321.80±1.05*行走能力6.07±1.271.95±1.18*工作、家务6.32±1.311.90±1.36*他人交往5.83±1.181.73±1.00*睡眠5.93±1.251.93±1.21*生活兴趣6.00±1.181.83±1.16*

2.3 副作用 41例服用非甾体类药物的患者中出现消化道溃疡6 例，肝功能损伤5例。 服用阿片类药物的患者中34 例出现轻、中度恶心呕吐，其中 6 例经胃复安对症治疗后缓解；1例予盐酸托烷司琼静脉注射后缓解；53 例出现便秘给予通便灵、乳果糖口服、开塞露通便后有所缓解，2 例出现头晕口服安定后缓解，2例出现皮肤瘙痒对症治疗后缓解，2 例出现尿潴留予以导尿后缓解，3 例出现阿片类药物急性中毒予以吸氧、纳洛酮拮抗治疗后症状缓解。

3 讨论

我国每年新发癌症患者 180 万人，51%～61.6%的恶性肿瘤患者伴有疼痛［5］，癌痛让患者痛苦、焦虑、甚至丧失生活信心，加速病情恶化。

疼痛的全面评估是癌痛治疗的基础，量化评估应在患者入院 ＜8 h完成，＜24 h完成 吗啡初始滴定。因阿片类药物的耐受不可能出现天花板效应或封顶效应，无最大剂量限制［6］。根据这一理论，吗啡等麻醉性镇痛剂用于治疗慢性疼痛时剂量不应受最大剂量限制，即依据个体病情和对药物的耐受程度决定用药剂量，教科书或药典介绍的推荐剂量或最大剂量只适用于给药初期，因此做好吗啡的初始滴定既避免剂量过小止痛无效，又避免剂量过大引起副作用给患者造成的痛苦，能够给予准确剂量在晚期癌症患者疼痛治疗中起着非常重要的作用［4］。

遵循WHO的三阶梯治疗原则 按阶梯给药，口服给药，按时给药，个体化给药，注意具 体细节。在三阶梯镇痛治疗的基础上实施舒适护理，不仅能改善患者的生活质量，还能提高其治疗的依从性，帮助其达到和维持躯体、情感、精神的最佳状态，从而使患者及其家庭得到最大的安慰，获得更好的生活质量［7］。

本资料中，141例患者中94 例次患者出现不同的副反应，其中便秘发生率约80.49%，作者在治疗的同时加以辅助药物，如使用阿片类药物协同通便类药物，并维持足够液体摄入，维持足够膳食纤维摄入，考虑使用胃肠动力药物，指导患者养成规律的排便习惯。做好用药观察，及时调整治疗目标及治疗措施。

通过创建“癌痛规范化治疗示范病房”活动，护士在癌痛治疗 过程中，注重对患者及家属进行癌痛相关知识教育，改变其错误认知，协同家属共同解决患者的实际问题，保证患者身体的舒适，为患者营造一个良好的人性化治疗环境［8］。全面的护理干预能不断提高癌症患者“疼痛无须忍受，疼痛可以治疗的意识［9］”。

本调查结果显示经规范化治疗后癌痛的总缓解率86.52%，但仍有 13.48%的患者镇痛不满 意，主要集中在第一、二阶梯治疗患者中，原因分析可能与入院时疼痛评估不规范有关，评分 低于实际疼痛评分，导致降阶梯止痛治疗。这类患者通过动态疼痛评估并及时升阶梯止痛治疗 后疼痛有效控制。少数第三阶梯止痛治疗患者也出现疼痛控制不理想，原因分析主要与病情进 展有关，还有部分患者因不能进食而给药方式不同有关，此类患者通过积极病因治疗、增加药 物剂量、辅助药物治疗及针灸、理疗后疼痛有效缓解。还有极少数患者安装镇痛泵治疗后疼痛 有效控制。

癌症治疗个体化，癌痛治疗也要个体化，患者因年龄、性别、身体因素等不同，疼痛阈值、对止痛药物反应、耐受反馈、产生副反应均不同，因此通过规范的疼痛评估、滴定、动态评估、调整药物及剂量等达到最佳止痛效果，最佳个体化治疗。本资料中身体强壮、年轻、男性、 饮酒史患者滴定剂量大，副反应出现较少；相反，身体瘦弱、老年或年幼、女性患者滴定剂量小，副反应出现较多，且容易出现严重副反应。本资料中有8例患者吗啡用量＞300mg，最大吗啡用量达600mg/d，疼痛控制理想且未出现严重副反应，患者依存性较好。有1例患者出现吗啡引起的痛觉过敏，通过加用辅助药物阿米替林，并积极心理疏导及配合理疗后得到有效控制。

1 麦桃香， 吴娜影， 谢春梅， 等. 癌症患者疼痛和社会心理状况的调查研究. 实用医学杂志， 2008， 24（1）： 133～135.

2 Sam H Ahmedzai， Friedemann Nauck， Gil Bar-Sela， et al. A randomized，double-blind， activecontrolled， double-dummy， parallel-group study to determine the safety and efficacy of oxycodone/naloxone prolongedrelease tablets in patients with moderate/severe， chronic cancer pain. Palliative Medicine， 2011， 26（1）： 50～60.

3 黄钦， 陈阳阳 . 规范化治疗病房患者疼痛评估与心理痛苦筛查的护理实践 . 护理学报，2014，21（5）.43～45.

4 周际昌.实用肿瘤内科学.第二版，北京：人民卫生出版社，2005：218.

5 闻曲，刘义兰，喻姣花.新编肿瘤护理学.北京：人民卫生出版社，2011：128

6 Stolerman Ip. Drug dependence as pharmacologically adaptation.ED. By Glass IB. The international Handbook of Addiction Behavior. London，Tavistock/ Routlege 1991： 11～19.

7 王金平，王金艳，张李明.舒适护理干预在癌痛患者中的应用.吉林医学，2011，32（31）：6734～6735

8 李青，戚旻.人文化护理在肿瘤患者中的应用.齐鲁护理杂志，2006，12（12）： 2412.

9 孙娜，吉新华.护理干预对癌性疼痛的影响中国误诊学杂志，2006，6（10）： 1872.

324004 浙江衢化医院