高频旋磨联合药物洗脱支架植入术治疗冠状动脉严重钙化的疗效

刘燕 沈彬 朱正炎 赵勇 刘小娟

高频旋磨联合药物洗脱支架植入术治疗冠状动脉严重钙化的疗效

刘燕 沈彬 朱正炎 赵勇 刘小娟

目的 评价冠状动脉内旋磨术联合药物洗脱支架治疗冠状动脉严重钙化病变的疗效。方法 32例冠状动脉严重钙化病变患者行冠状动脉内旋磨术联合药物洗脱支架植入术，观察其即刻造影成功率及住院期间不良心血管事件发生率。结果 冠状动脉造影结果均为B2、C型严重钙化病变。旋磨头均成功通过病变，所有患者均在旋磨术后植入药物洗脱支架。病变由术前狭窄（89.3±7.8）%减至术后残余狭窄（8.2±1.7）%，术后即刻造影成功率100%。1例（3.1%）术中出现旋磨头断裂；8例（25%）术后出现肌钙蛋白I升高>3倍正常值上限，符合非Q波心肌梗死；1例（3.1%）术后<24h死亡，死亡原因考虑为腹膜后血肿导致失血性休克；无冠状动脉痉挛、冠状动脉穿孔、慢血流、无复流、急性再次介入治疗及急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。结论 冠状动脉内旋磨术联合药物洗脱支架植入术治疗冠状动脉严重钙化病变并发症少，成功率高，安全可行。

冠状动脉 钙化 旋磨 药物洗脱支架

近年来伴随着社会老龄化的加剧，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是危害人们健康的主要疾病之一，经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和冠状动脉内支架植入术已成为最广泛的治疗方法。冠状动脉钙化（CAC）病变的比例明显升高。冠状动脉内钙化病变已成为经皮冠状动脉介入治疗的难题，严重钙化的病变难以被球囊充分扩张、球囊扩张发生血管夹层及穿孔的几率高、支架膨胀不全、支架脱载，手术成功率低，围术期并发症发生率高［1，2］。作者采用经皮冠状动脉内旋磨术（PTCRA）联合药物洗脱支架植入术（DES）治疗冠状动脉严重钙化病变，观察其疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月至2012年11月北京大学人民医院32例冠心病患者的临床资料。所有患者冠状动脉严重钙化，均行PTCRA联合DES治疗。其中男17例，女15例；年龄41～86岁，平均年龄（68.7±9.3）岁。不稳定型心绞痛23例，稳定型心绞痛3例，非ST段抬高型心肌梗死4例，ST段抬高型心肌梗死1例，心力衰竭1例。其中1例急性ST段抬高型心肌梗死患者在梗死相关血管PCI治疗病情稳定后，择期予非梗死相关血管严重钙化病变行PTCRA联合DES术。合并高血压26例，2型糖尿病13例，高胆固醇血症12例，慢性肾肝功能不全1例，陈旧性心肌梗死2例，吸烟史9例。无血栓病变及冠状动脉血管桥病变。

1.2 手术方法 （1）术前及术中用药：术前口服阿司匹林100mg，1次/d，氯吡格雷75mg，1次/d，连续服用＞5d，＜5d的患者于手术当日给予负荷剂量各300mg口服。术中肝素钠用量根据70～100U/kg给予负荷量，手术每＞1h补充肝素钠2000U。为减少和避免发生冠状动脉痉挛，在旋磨前后根据患者血压情况经冠状动脉内给予硝酸甘油（大部分患者为反复多次给予，100～200μg/次）。（2）冠状动脉钙化病变的诊断与分级 应用Judkins方法行选择性冠状动脉造影，冠状动脉钙化可在透视时观察到沿血管走形的高密度条状影，在注射造影剂前或造影剂从冠状动脉完全排出后，动态观察有亮度低的阴影与血管走形完全一致，可诊断冠状动脉钙化。根据冠状动脉造影结果，钙化可分为：无/轻度钙化 ：冠状动脉狭窄处的血管壁内可见阴影。中度钙化：注射对比剂前，在心脏跳动时看到较清楚的阴影。重度钙化：对比剂注射前，心脏不跳动时可见阴影［1］。（3）PTCRA 先检查气体压力、连接装置，再将气体与压力泵以及旋磨导管系统连接好，在体外测试转速。指引导管到位后，冠状动脉内常规注射硝酸甘油200μg，先将普通PTCA导丝送至靶血管远端，应用FINECROSS微导管交换旋磨导丝，并使其跨过狭窄处5～7cm。按照参考血管直径50%～70%选择相应大小旋磨头，一般从直径1.25mm 或1.5mm开始。沿导丝以50000r/min将旋磨导管推送至指引导管开口，以15～19万r/min推送旋磨头对钙化狭窄最重部位反复前送、回撤进行旋磨，每次持续不＞30s，间歇30～60s，术中严密观察其转速，防止转速突然下降＞5000r/min。高速旋磨同时用冷生理盐水冲洗降温。旋磨头通过病变后复查造影，观察狭窄改善程度。术中不常规置入临时起搏器。（4）PTCA及DES术：所有患者旋磨后均行PTCA及植入雷帕霉素洗脱支架。球囊未完全膨胀前不植入支架。5例患者在血管内超声（IVUS）指导下进行冠状动脉介入（PCI）手术。

1.3 终点事件的定义 （1）即刻造影成功标准：支架充分扩张，残余狭窄＜20%，TIMIⅢ级血流，无严重并发症。严重并发症为死亡、急性心肌梗死、急诊外科搭桥术。（2）心肌梗死诊断标准：肌钙蛋白I升高＞3倍正常值上限，心电图伴有或不伴有病理性Q波形成。（3）PTCRA相关并发症：血管痉挛、慢血流、无复流、急性血管闭塞、冠状动脉穿孔。（4）住院期间主要心血管不良事件（MACCE）：任何原因的死亡、Q波心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术、急诊再次冠状动脉介入治疗。（5）手术成功标准：造影成功且不伴有主要不良心血管事件。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，分类变量以百分比表示。用配对t检验及χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉造影结果 32例患者均为B2、C型冠状动脉严重钙化病变，前降支占78.1%（25/32），其中1例累及左主干；右冠状动脉占18.8%（6/32），回旋支占3.1%（1/32），狭窄程度（89.3±8）%，病变长度（46.9±15.6）mm。

2.2 冠状动脉旋磨术结果 32例患者均行冠状动脉旋磨术，1.25mm旋磨头应用15例（46.9%），1.5mm旋磨头应用16例（50%），1.75mm旋磨头应用1例（3.1%）。平均转速（16.2±1.4）万次/min，平均旋磨时间（11.3±2.5）s，平均旋磨次数（4.6±3.7）次。平均支架植入数（2.4±1.0）枚，支架植入长度（55.6±16.1）mm。管腔狭窄程度术前（89.3±8）%减少至术后残余狭窄（8.2±1.7）%。

2.3 PTCRA即刻和住院期间疗效：即刻造影成功率100%，1例（3.1%）术中出现旋磨头断裂，未予特殊处理，术后患者无不良事件发生；住院期间1例（3.1%）术后＜24h死亡，死亡原因考虑为腹膜后血肿导致失血性休克，为股动脉穿刺部位严重出血并发症；8例（25%）术后出现肌钙蛋白I升高＞3倍正常值上限，但无病理性Q波及ST段抬高或下移，符合非Q波心肌梗死；无血管痉挛、慢血流、无复流、急性血管闭塞、冠状动脉穿孔，无急诊再次冠状动脉介入治疗及急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。

表1 32例患者PTCRA术前及术后比较（±s）

表1 32例患者PTCRA术前及术后比较（±s）

病变狭窄程度（%）病变长度（mm）TNI升高≥3倍正常值上限（n）术前89.3±846.9±15.60术后8.2±1.755.6±16.18 t/χ2值60.2912.1919.143 P值0.000.0320.002

3 讨论

动脉粥样斑块钙化是一种常见的现象，大量临床研究表明，冠状动脉钙化与冠心病的发生密切相关。近年来随着冠状动脉造影技术和各种无创心血管检查技术的进步，冠状动脉钙化的检出率越来越高［3］。对于冠状动脉严重钙化性病变介入治疗其操作难度大，钙化狭窄病变的不完全扩张易发生支架贴壁不良，使支架内血栓风险增加，而反复高压球囊扩张增加再狭窄和血管夹层及穿孔的危险，其再狭窄和靶病变血运重建率高。旋磨治疗联合药物支架治疗，使再狭窄和靶病变血运重建率均明显降低［4～6］。

冠状动脉旋磨是在20世纪80年代早期由David Auth发明。1988年此项技术首次应用于人类的冠状动脉病变中。冠状动脉旋磨术采用高速转动的带有微型钻石颗粒的旋磨头将钙化、纤维化的斑块磨碎成为多数＜12μm大小的微粒，可进入血液循环并由肝、肺、脾中的吞噬细胞所清除，对血流动力学、心功能及室壁运动均无影响。使冠状动脉内膜光滑度增加，管腔扩大，顺应性增加［7］。冠状动脉斑块旋磨术的成功率90%～95%，尤其是严重钙化病变的介入治疗成功率明显提高。成功率与病变的钙化程度无显著相关性，而与其形态学特点相关。因此对于一些球囊可能无法通过或病变难以扩张开的严重狭窄伴重度钙化病变，冠状动脉旋磨术可以降低内膜撕裂发生率、降低支架脱载发生率以及支架膨胀不全导致的支架内血栓形成 。冠状动脉斑块旋磨术联合药物洗脱支架置入术可以提高手术成功率，降低远期再狭窄率，可改善远期效果［8］。

本组病例显示前降支钙化病变、回旋支钙化病变、右冠状动脉钙化病变分别为78.1%、3.1%、18.8%，提示冠状动脉钙化更易发生在前降支。Furuichi等［9］报道95例患者96处病变，冠状动脉旋磨术联合药物洗脱支架植入术手术成功率95.8%。王涟等［10］研究证实，冠状动脉斑块旋磨术联合药物洗脱支架置入术治疗严重钙化病变安全有效。本资料中32例患者均为B2或C型病变，冠状动脉旋磨术联合药物洗脱支架植入术即刻手术成功率100%，住院期间发生1例死亡，死亡原因为股动脉穿刺部位严重出血并发症，与旋磨治疗无明显相关。Ellis［11］报道的一项多中心冠状动脉旋磨治疗显示因手术导致的CPK升高率为8.9%。Teirstein等［12］报道42例冠状动脉弥漫病变单纯冠状动脉旋磨治疗，19%的患者术后心肌酶升高。本资料中25% （8/32）的患者术后肌钙蛋白I升高＞3倍正常值，心电图未见ST段抬高或降低，符合非Q波心肌梗死诊断。考虑为旋磨后大部分微粒进入血循环被吞噬细胞清除，小部分微粒可能较大或一次旋磨下的微粒较多，造成心肌微血管痉挛、毛细血管内皮损伤致微血管堵塞，从而造成术后肌钙蛋白I升高。因此，对于严重狭窄病变、长病变，应间断旋磨，减少每次旋磨时间，增加间隔时间，有助于颗粒被网状内皮系统充分清除。

冠状动脉旋磨术中旋磨头大小的选择，以及旋磨头与病变血管比例的选择十分重要，直接影响手术的成功率、并发症及远期再狭窄率。旋磨头直径的选择与病变的复杂程度、病变的长度呈反比。病变越长、越复杂越要从较小的旋磨头开始，以减少内膜撕裂、慢血流及无复流等并发症的发生。当旋磨头与病变血管比例＞0.8时，急性血管并发症（急性闭塞、冠状动脉痉挛及内膜撕裂）明显增高。过大的旋磨头易引起血管穿孔，易致无血流、血管破裂及心功能受损。本资料中，1.25mm旋磨头应用15例，占46.9%，1.5mm旋磨头应用16例，占50%，而1.75mm旋磨头应用仅1例，占3.1%。术中无慢血流、无复流、内膜撕裂、血管急性闭塞、冠状动脉穿孔、血管破裂等并发症出现。

总之，冠状动脉旋磨联合药物洗脱支架植入术治疗冠状动脉严重钙化病变可以提高介入手术成功率，减少并发症，是治疗冠状动脉钙化病变安全、有效的方法。

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10 王涟，宋杰，徐标，等.冠状动脉斑块旋磨术在严重钙化病变介入治疗的疗效.实用医学杂志，2014，30（7）：1127～1130.

11 Ellis SG， Popma JJ， Buchbinder M， et al. Relation of clinical presentation，stenosis， morphology， and operatortechnique to the procedural results of rotational atherectomy facilitated angioplasty. Circulation，1994，89：882～892.

12 Teirstein PS，Warth DC，Haq N，et al.High speed rotational coronary atherectomy for patients with diffusecoronary artery disease.J Am Coll Cardiol，1996：27，552～559.

Objective To evaluate the effect of the combination of rotational atherectomy（RA） with drug-eluting stent（DES） on heavily calcifi ed lesions. Methods 32 patients with severely calcifi ed lesions were treated with RA followed by DES. The immediate success rate and the incidence rate of MACE during hospitalization were analyed. Results All the lesions were either type B2 or C heavily calcifi ed lesions under angiography. The burrs passed through the lesions successfully in all cases. All patients received DES after RA. The diameter stenosis rate of the lesions decreased from （89.3±7.8）% to （8.2±1.7）%，the immediate angiography success rate was 100%. The burr was fractured in coronary artery during procedure in 1 case（3.1%）. 8 patients whose troponin I levels were elevated more than 3 times the normal high limit（NHL），had non-Q wave myocardial infarction. One patient was dead due to hemorrhagic shock resulted from retroperitoneal hematoma. 24 hours after procedure. No coronary vasospasm，perforation，no-refl ow，slow refl ow occurred. No one needed emergent revascularization and CABG. Conclusion The combination of RA with DES was effective and safe in the treatment of coronary heavily calcifi ed lesions，and may increase the success rate of the procedure.

Coronary artery Calcifi cation Rotational atherectomy Drug-eluting stent

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