20例海洛因滥用相关死亡案例的法医学分析

黄万麒，李利华，李　桢，洪仕君（.昆明医科大学法医学院，云南 昆明 650500；.昆明医科大学科技处，云南 昆明 650500）

20例海洛因滥用相关死亡案例的法医学分析

黄万麒1，李利华2，李桢1，洪仕君1
（1.昆明医科大学法医学院，云南 昆明 650500；2.昆明医科大学科技处，云南 昆明 650500）

目的 对20例海洛因滥用相关死亡案例进行回顾性分析，为相关案例的法医学鉴定提供参考依据。方法 对20例海洛因相关死亡案例死者的一般情况、毒品使用方式、死亡原因、法医学检验情况进行统计分析，总结案例的死亡原因及法医病理学改变。结果 本组案例死者多为青壮年，男性多于女性。组织病理学检验为非特异性改变。死亡原因包括海洛因使用（或泄露）后急性中毒死亡（13例，占65%）、滥用海洛因后继发性疾病（3例，占15%）、吸食海洛因致吸入性窒息（2例，占10%）及戒断综合征导致死亡（2例，占10%）四种。结论 海洛因滥用相关死亡者的法医学鉴定，需在全面系统的尸体检验基础上，结合实验室对死者体内海洛因及代谢产物的定性、定量分析，综合案情资料、现场勘验情况进行分析。

法医病理学；海洛因依赖；案例分析

自20世纪80年代以来，滥用的毒品种类日益增多，多药滥用现象严重，毒品蔓延形势十分严峻。吸食、注射海洛因仍然是当前毒品滥用的主要形式。海洛因滥用者中低学历及无业人员比例偏高［1］。随着毒品滥用人数的增加，因死亡原因存在争议或涉及法律纠纷而需要进行法医学鉴定明确死亡原因、死亡性质的案例也呈上升趋势。本研究收集了20例涉及海洛因滥用相关死亡的案例，对其进行分析、讨论。

1　材料与方法

收集昆明医科大学法医学院2000—2010年涉及海洛因滥用相关死亡案例资料20例，对死者的一般情况、毒品使用方式、死亡原因、法医学检验情况进行统计分析。

2　结　果

2.1一般情况

20例中，男性16例（80%），女性4例（20%），年龄在24～35岁，平均年龄29岁。

2.2毒品使用方式

20例死者在死亡前均有半年以上的吸毒史。毒品使用方式以鼻吸为主的3例（15%），以静脉注射为主的13例（65%），混合使用吸食、注射方式的4例（20%）。

2.3死亡原因

20例中，海洛因使用（或泄露）后急性中毒死亡者13例（65%）；长期（4年以上）滥用海洛因后并发继发性疾病死亡者3例（15%），包括心源性猝死、感染性腹主动脉瘤破裂、局部感染致败血症各1例；吸食海洛因致吸入性窒息死亡者2例（10%）；吸食毒品后戒断综合征死亡者2例（10%）。

2.4法医学检验

2.4.1尸表检查

瞳孔直径为0.3 cm的3例（15%），为0.5 cm的17例（85%）。2例（10%）检见睑、球结膜苍白，口唇明显发绀；睑、球结膜充血水肿14例（70%）；尸体左肘窝、腹股沟有陈旧性针眼，右侧腹股沟处检见皮肤溃烂口1例。

2.4.2尸体解剖

尸体解剖主要检见肺和大脑淤血、水肿。3例胃内检见海洛因颗粒及包装物（为体内藏毒者，图1～2），胃、肠黏膜充血明显；2例食道内检见咖啡色液体及食物残渣，气管、支气管腔内大量食物残渣堵塞，肺组织中可见食糜；1例检见腹主动脉瘤破裂，腹腔内少量积血（医院救治过程中已清除血凝块）。

2.4.3组织病理学改变

11例中枢神经系统可见脑水肿，神经元变性坏死，脑实质出血，脑软化改变。18例呼吸系统可见肺显著淤血、水肿，支气管肺炎，肺组织纤维组织增生，支气管腔内填充水肿液，大面积肺水肿。8例消化系统可见慢性肝炎、肝硬化改变；胃黏膜腺体萎缩，胃黏膜变性，慢性炎症细胞浸润。5例泌尿系统可见部分肾小球纤维化，肾小球囊壁纤维性增厚。1例心血管系统可见心室壁心肌纤维波浪样变，多数心肌纤维断裂，心肌横纹模糊，心肌细胞核消失。1例腹主动脉管壁变薄，各层均有以淋巴细胞和浆细胞为主的炎症细胞浸润，中层亦可见上皮样细胞和郎汉巨细胞，局部弹力纤维中断，纤维间可见大量红细胞。

2.4.4毒物检验

提取心血及胃内容物进行毒物检验。14例心血中同时检出了海洛因成分（原形）和其代谢物吗啡成分，其余6例心血中仅检出吗啡成分；3例胃内容物中检出海洛因成分（原形）。本组案例均未行定量分析。

3　讨论

3.1死亡原因分析

20例中死者均为青壮年，男性明显多于女性，采用静脉注射途径滥用海洛因者占65%。海洛因是生物碱类药物，极具成瘾性，对全身各系统均有不同程度累及，尤其是对神经系统［2］。海洛因滥用相关死亡，是指因海洛因的直接作用导致或诱发各种原因的死亡。海洛因滥用相关死亡者的常见死亡原因主要有以下四种［3］：海洛因过量致中毒死亡、长期滥用海洛因继发疾病导致死亡、吸食海洛因导致吸入性窒息死亡和戒断综合征导致死亡。本研究发现与文献报道基本一致。

3.1.1海洛因使用（或泄露）后急性中毒死亡

海洛因使用（或泄露）后急性中毒是本组资料中最主要的死亡原因。海洛因使用有故意使用（主动）和意外吸收（被动）两种情况。故意使用者即毒品滥用者，由于对毒品的耐受性不断提高，需要不断加大剂量使用才能避免戒断综合征的出现，导致使用过程中急性中毒发生死亡。还有由于海洛因使用方式改变（如鼻吸方式改为静脉注射）致急性中毒，长期吸毒致肝肾功能障碍、机体耐受性下降却继续使用原来的毒品剂量导致中毒，使用不同纯度的海洛因导致急性中毒等情形。意外吸收（被动）者，本研究中主要是体内藏毒者由于海洛因泄漏导致急性中毒的情形。海洛因对人体多个器官均有损害作用，一般以肺部损害最常见［4］，常引起肺水肿及脑干呼吸中枢的抑制损害。当海洛因使用过量，会迅速抑制大脑皮层及呼吸中枢，呼吸抑制导致低氧血症及二氧化碳潴留，同时其代谢产物吗啡可促进组胺释放，致血管痉挛、淤血，损害肺泡上皮和毛细血管内皮，破坏肺呼吸膜结构，使血管通透性增加而致肺水肿，最终导致呼吸衰竭死亡［5-6］。

文献［7-8］报道海洛因过量致中毒死亡是海洛因相关死亡的最主要死亡原因。本组中有13例（65%）系海洛因使用后急性中毒死亡。根据尸体检验首先需排除机械性损伤、机械性窒息及慢性致死性疾病；结合现场勘验情况，如现场发现生前扎在死者静脉内尚未拔出的注射器、吸食海洛因的工具、残留未吸食完的海洛因等。本组中还有3例系体内藏毒者，尸体解剖胃内检见海洛因颗粒及破裂的包装物。在上述检验的基础上再结合毒物检验结果，综合分析死亡原因为海洛因急性中毒死亡。

3.1.2长期滥用海洛因继发疾病导致死亡

海洛因能对机体免疫功能造成损害，而吸毒人员在静脉注射毒品时，往往使用不洁净针管及普通生活用水稀释毒品，可造成交叉感染和局部感染，引发感染性休克死亡。本组案例中3例因疾病死亡者均有长期（4年以上）吸毒史，1例死于心源性猝死，1例系注射海洛因后感染致感染性腹主动脉瘤破裂治疗无效死亡，1例系注射海洛因局部感染致败血症死亡。

3.1.3吸食海洛因导致吸入性窒息死亡

海洛因对脊髓及延髓呕吐中枢有兴奋作用［9］，当催吐化学感受区兴奋后，能引起恶心、呕吐，可发生误吸。本组中2例窒息死亡者均为长期戒断后，再次复吸时发生呕吐。由于吸食毒品后处于意识模糊状态，大量食物残渣被误吸入气管、支气管并堵塞呼吸道，致窒息死亡。

3.1.4戒断综合征导致死亡

海洛因可抑制机体内源性脑啡呔分泌，并逐渐取代脑啡呔，从而形成躯体性依赖。海洛因戒断时，机体产生不适从而出现戒断症状。强制戒断过程中可因剧烈的戒断综合征、心源性休克、呼吸衰竭等导致死亡。

3.2组织病理学检验结果

本组资料所观察到的组织病理学改变主要为中枢神经系统病变（脑水肿、神经元变性坏死、脑实质出血、脑软化等）和呼吸系统病变（肺淤血、肺水肿、支气管肺炎、肺组织纤维组织增生、支气管腔内填充水肿液、大面积肺水肿等），此外还有消化系统和泌尿系统的慢性炎症改变。上述组织病理学改变无特异性，提示海洛因滥用相关死亡者的尸体检验所见，仅能印证长期使用毒品所致的内部器官慢性损害改变，不具有病理学诊断价值。

3.3实验室检测结果及不足

海洛因在体内代谢较快，入血后被酯酶催化成为6-单乙酰吗啡，6-单乙酰吗啡在肝内水解为吗啡。实验室检测尸体组织样本主要检测海洛因代谢产物，但本组案例中有14例在心血中检测出海洛因原形。分析可能的原因为，死者在生前一次性吸食或注射较大剂量海洛因后短时间内即发生死亡；还有的案例为体内藏毒者由于作为包装物的胶囊或避孕套破裂引起急性海洛因中毒死亡。上述原因导致死亡者，由于海洛因在体内尚未完全代谢，从而可检测出海洛因原形。

确定海洛因急性中毒或过量中毒需对检材进行定量分析。由于本组案例资料为2000—2010年的案例，且以2000—2005年居多，限于当时的检验技术水平，没有进行海洛因及其代谢产物的定量分析是本研究的缺憾。提示我们在今后涉及毒品相关死亡案例的法医学鉴定工作中，应重视毒品及代谢产物的定量检测。

3.4结论

本组资料显示，海洛因滥用以男性青壮年为主，死亡原因包括使用（或泄露）后急性中毒死亡、并发继发性疾病导致死亡、吸入性窒息死亡及戒断综合征导致死亡，其中以海洛因急性中毒死亡最为常见。海洛因中毒对多个器官均有损害，其中以肺损害最为常见，可引起大面积肺水肿，加之海洛因对大脑皮质及呼吸中枢的抑制，最终导致呼吸衰竭死亡。对海洛因滥用相关死亡案例进行法医学鉴定时，必须在全面系统尸体检验的基础上，对死者心血、器官内的海洛因及其代谢物进行定性、定量分析，同时结合案情资料、现场勘验等综合分析，才能得出科学客观的鉴定意见。

［1］黄仕美，臧贵勇，王杰，等.吸食海洛因死亡60例法医学分析［J］.贵阳医学院学报，2013，38（2）：203-205.

［2］田伟，廖菁，马娟，等.四川地区药物依赖人群吸毒原因及特征分析［J］.现代预防医学，2009，36（15）：2882-2883.

［3］闫春霞，张宏星.毒品相关死亡及目前法医鉴定中存在的问题［J］.中国法医学杂志，1999，14（3）：186-188.

［4］Finn SP，Leen E，English L，et al.Autopsy findings in an outbreak of severe systemic illness in heroin users following injection site inflammation：an effect of Clostridium novyi exotoxin？［J］.Arch Pathol Lab Med，2003，127（11）：1465-1470.

［5］杨树平.急性海洛因中毒的临床表现、诊断与治疗［J］.临床荟萃，1995，10（12）：535-536.

［6］杨树平.急性重度海洛因中毒抢救成功1例报告［J］.新医学，1994，25（S1）：26.

［7］罗志，朵林，杨佳，等.吸毒人员死亡原因及相关因素调查［J］.中国药物依赖性杂志，2013，22（3）：231-233.

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［9］刘良.法医毒理学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：110.

（本文编辑：张建华）

Forensic Analysis of 20 Dead Cases Related to Heroin Abuse

HUANG Wan-qi1，LI Li-hua2，LI Zhen1，HONG Shi-jun1
（1.School of Forensic Medicine，Kunming Medical University，Kunming 650500，China；2.Department of Science and Technology，Kunming Medical University，Kunming 650500，China）

Objective To perform retrospective analysis on 20 dead cases related to heroin abuse，and to provide references for the forensic assessment of correlative cases.Methods Among 20 dead cases related to heroin abuse，general situation，using method of drug，cause of death and result of forensic examination were analyzed by statistical analysis for summarizing the cause of death and pathologic changes. Results The dead were mostly young adults，with more male than female.The results of histopathological examinations showed non-specific pathological changes.There were four leading causes of death，including acute poisoning of heroin abuse or leakage（13 cases，65%），concurrent diseases caused by heroin abuse（3 cases，15%），inspiratory asphyxia caused by taking heroin（2 cases，10%），and heroin withdrawal syndrome（2 cases，10%）.Conclusion The forensic identification on dead related to heroin abuse must base on the comprehensive autopsy，and combine with the qualitative and quantitative analysis of heroin and its metabolites in death and the case information，as well as the scene investigation.

forensic pathology；heroin dependence；cases analysis

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.04.008

1004-5619（2016）04-0266-03

黄万麒（1991—），男，硕士研究生，主要从事法医病理学研究；E-mail：836913231@qq.com

洪仕君，男，副教授，硕士研究生导师，主要从事法医病理学、法医毒理学研究；E-mail：kmhongshijun@126.com

2015-05-19）