二尖瓣置换术同时行房颤射频消融不增加升主动脉阻断时间的临床研究

黄击修 刘健 刘勇 林小彬 付建 唐先成 张静 彭雪华 吴秋林

临床研究

二尖瓣置换术同时行房颤射频消融不增加升主动脉阻断时间的临床研究

黄击修 刘健 刘勇 林小彬 付建 唐先成 张静 彭雪华 吴秋林

目的 探讨二尖瓣替换术同时行房颤射频消融不增加阻断心肌循环时间的临床疗效。方法将简阳市人民医院2008年4月至2014年5月115例经心脏超声、X线胸片及心电图检查确诊、心功能Ⅲ级以上（含Ⅲ级）、需二尖瓣置换及房颤改良迷宫双极射频消融的瓣膜性心脏病患者纳入本研究。全组病例分为试验组和对照组，对两组病例的手术安全性、操作难度及手术效果进行统计学分析。结果 试验组共72例，男性17例，女性55例，年龄（47.8±6.8）岁；对照组43例，男性8例，女性35例，年龄（49.9±8.4）岁。试验组术后早期急性呼吸功能衰竭2例，经积极治疗均痊愈，全组患者术后无死亡。对照组术后早期发生室性心动过速3例，心室颤动1例，经救治痊愈；2例发生急性呼吸功能衰竭，其中1例最终并发多器官功能不全综合征救治无效死亡。术后即刻、1个月、3个月、6个月、12个月、3年、5年以上窦性心律维持率两组比较未见统计学差异。结论 同期房颤射频消融过程中不阻断心肌循环，不影响疗效，不增加手术难度，对重症患者有利，可以扩大同期房颤射频消融手术适应证。

心房纤颤； 射频消融； 升主动脉阻断

心房颤动（atrial fibrillation，AF，简称房颤）是最常见的心律失常，能引起多种并发症和死亡率的增加。合并房颤的器质性心脏病患者，术后生活质量和生存时间将可能明显低于窦性心律者。对合并房颤的器质性心脏病患者在心内直视手术矫正其结构性异常时，若同期进行房颤改良迷宫射频消融治疗，可以取得令人满意的效果[1-3]。但房颤消融增加升主动脉阻断时间、复苏后循环辅助时间和总体外循环时间，加重了心肌损伤。心功能差的心脏病患者术前多存在肺动脉高压和心肌损伤，对术中心肌缺血性损伤的耐受性更低，术中升主动脉阻断时间增加意味着手术风险的加大[4]。

鉴于此，我们于2008年4月至2014年5月将115例心功能Ⅲ级以上（含Ⅲ级）、需二尖瓣置换及房颤改良迷宫双极射频消融的瓣膜性心脏病患者用对应法分为试验组和对照组。试验组72例患者采取了消融过程不阻断升主动脉的方式，对照组在阻断升主动脉后进行房颤消融。应用统计学方法对两组的手术安全性、操作难度及手术效果等进行对比分析研究，得出了客观结论，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将115例经心脏超声、X线胸片及心电图检查确诊心功能Ⅲ级以上（含Ⅲ级）、需二尖瓣置换及房颤改良迷宫双极射频消融的瓣膜性心脏病患者纳入本研究。为保障试验组患者数量，又不因数量不对称影响研究结论，我们将明显影响手术操作时间的同期左心房血栓取出、冠状动脉旁路移植术、先心病矫治等作为基本对称条件。在基本条件相同的情况下，兼顾术前左心房大小、心功能等情况，选取对应数量的患者作为对照组。因此，两组患者例数虽不完全对称（试验组患者多于对照组，且心功能差、左房大的患者居多），但对手术的可行性、操作难度、操作时间、手术并发症及消融效果等仍具可比性。试验组共72例，男性17例，女性55例，年龄（47.8±6.8）岁；对照组43例，男性8例，女性35例，年龄（49.9±8.4）岁。

1.2 手术方式

1.2.1 试验组 按常规胸骨正中切口，显露心脏后按常规建立体外循环。阻断上、下腔静脉；并行循环下切开右心房及房间隔；探查左心房，有左心房血栓形成者先行左心房血栓取出。按常规进行房颤改良迷宫双极射频消融操作，待房颤射频消融操作结束后再阻断升主动脉，灌注心脏停跳保护液，按常规进行其他心内直视手术。

1.2.2 对照组 按常规胸骨正中切口，显露心脏后按常规建立体外循环。阻断上、下腔静脉；并行循环下切开右心房及房间隔；探查左心房，有左心房血栓形成者先行左心房血栓取出；在阻断升主动脉、灌注心脏停跳保护液，心脏停搏后再按常规开始房颤改良迷宫双极射频消融和其他心内直视手术。

1.2.3 消融方式 两组消融方式及路径相同：采用美国Atricure公司的双极射频消融系统，首先游离右侧上、下肺静脉及心包横窦，用双极射频钳钳夹并消融右肺静脉交汇处；房间沟处切开左心房侧壁约4mm，伸入消融钳，一极在左心房内，另一极在左心房外面大动脉根部后方钳夹并消融左房壁顶部，消融钳远端达左上肺静脉内；经左房切口伸入消融钳，在左房内、外钳夹并消融左房中部、下部及峡部，远端分别至左下肺静脉、二尖瓣后瓣瓣环的P2、P3处及左房峡部的最下端；左心房内钳夹并消融左房耳返折处；经冠状静脉窦口克氏三角底部钳夹、消融房间隔下部并与上述左房峡部消融线相交；经冠状静脉窦口克氏三角外侧钳夹、消融该处至三尖瓣后瓣环及其向下腔静脉的连线；将心尖上抬后显露左侧上、下肺静脉，用消融钳钳夹并消融左肺静脉窦部；最后用消融钳钳夹并消融左心耳根部，再用10号丝线结扎左心耳。至此，全部消融线完成，每处消融线至少透壁消融3次。

1.3 疗效判定 以心电图窦性心律为转复标准，分别在术后即刻、1个月、3个月、6个月、12个月、3年、5年及以上进行随访和记录。

1.4 统计学方法 所有统计分析均采用SPSS 17.0软件进行。连续变量用±s来表示，计数资料用例数或构成比来表示。患者手术前后体外循环时间、消融时间等数据比较分析采用配对Student′s t检验，同时根据试验组和对照组两组患者的不同数据类型选用Pearson chi-square、连续性矫正和Fisher′s精确检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者房颤消融时间未见统计学差异。试验组和对照组体外循环时间比较差异有统计学意义，后者显著高于前者。术后两组均无重要脏器栓塞并发症发生。试验组术后早期急性呼吸功能衰竭2例，经积极治疗均痊愈，全组患者术后无死亡。对照组术后早期发生室性心动过速3例，心室颤动1例，经救治痊愈；2例发生急性呼吸功能衰竭，其中1例最终并发多器官功能不全综合征救治无效死亡。术后即刻、1个月、3个月、6个月、12个月、3年、5年及以上窦性心律维持率两组患者比较未见统计学差异（表1）。随访期间失访8人，其中试验组6人、对照组2人。

3 讨论

对合并房颤的器质性心脏病患者在心内直视手术纠正其结构性异常时，采用迷宫手术的方式对房颤同期进行治疗，可以取得令人满意的效果。但同期房颤迷宫手术治疗增加心脏冠脉循环的阻断时间、复苏后循环辅助时间和总体外循环时间，加重了心肌损伤，故手术风险加大。心内直视手术中尽可能缩短升主动脉阻断时间以减少心肌缺血性损伤早已是心外科医生的共识[5-7]。术中同期房颤迷宫手术因操作复杂、升主动脉阻断时间长、手术风险明显增大而未能得到广泛普及。在这种背景下，国内外学者进行了诸多研究和不懈的努力，先后用冷冻、激光及射频等方式取代经典房颤迷宫手术的切口及缝合，逐渐形成当今房颤治疗的主流术式——改良迷宫射频消融手术。房颤改良迷宫射频消融手术明显缩短了手术时间，特别是冠脉阻断和体外循环时间，使同期房颤改良迷宫手术的技术成果得以推广。2004年后Medtronic公司和Atricure公司又陆续推出了双极射频消融钳来取代原先的笔式消融，除了消融线透壁性更确切、消融效果更好外，主要使其效率明显提高，消融时间缩短，升主动脉阻断时间也被缩短[7-12]。

无论各种房颤改良迷宫消融手术还是钳式双极射频消融的发明，其主要目的均是缩短经典迷宫手术的升主动脉阻断时间，减少术中心肌缺血缺氧性损伤，但均不能完全避免因房颤消融带来的升主动脉阻断时间、循环辅助时间及总体外循环时间的延长。目前房颤改良迷宫钳式双极射频消融治疗一般需增加升主动脉阻断时间20～30 min，若遇左心房血栓取出等特殊情况，升主动脉阻断时间还可能被进一步延长。正是因为如此，对术前心功能不良的重症患者来说，若同期进行房颤改良迷宫双极射频消融手术，意味着手术风险的增加。

为了进一步缩短钳式双极射频消融术中升主动脉阻断时间，有人尝试先在并行循环下消融双侧肺静脉窦部，待心脏停跳、切开心房后，再完成心内消融和其他心内直视手术[4]。我们认为此法缩短升主动脉阻断时间有限，且增加了左心房隐匿性血栓脱落、重要脏器栓塞的风险，并不值得推广。

表1 两组术后不同时间窦性心律维持率比较［例数及百分率（%）］

心脏不停跳心内直视手术在术中全程不中断心脏冠脉循环，减少了术中心肌缺血损伤和再灌注损伤，其良好的心肌保护作用和安全性早已被国内一些医学中心的临床实践和相关科学研究所证实和认可。长期以来我们应用这种技术对各种先天性和后天性心脏病进行了数以千计的手术，取得了令人满意的疗效。我们认为这种有益的术式之所以至今难以推广应用，其原因之一是在有血环境下、心脏跳动中关键部位的显露及操作有一定困难。

本研究以心脏不停跳心内直视手术为理论和临床基础，针对直视房颤改良双极射频消融增加升主动脉阻断时间和重症患者手术风险的问题，只在房颤消融时不阻断升主动脉，避开在有血环境及心脏一定张力下进行其他心内直视操作的困难。通过对比研究，对直视房颤改良双极射频消融过程中不阻断升主动脉的安全性、可行性、操作难度及手术效果等进行了客观分析。

3.1 不阻断升主动脉行双极射频消融的安全性 理论上，左心房一旦被切开，在保持二尖瓣不完全闭合的条件下，左心室与大气相通，等容收缩期不能形成，加上低温体外循环下心肌收缩力明显下降，故收缩期左室腔内压力远低于主动脉灌注压，主动脉瓣不能开启，左心房、室内的气体和血栓没有进入升主动脉内并导致栓塞的条件。这种手术的安全性早已被国内众多学者所证实[5]。本研究两组患者均在并行循环下切开房间隔，探查左心房。试验组和对照组各有17例患者合并左房血栓形成，均在未阻断升主动脉的条件下予以取出，术后两组患者无一例出现重要脏器栓塞的并发症。血栓取出后，试验组继续在不阻断升主动脉条件下完成左、右心房消融。术后两组患者均无栓塞并发症发生。需注意的是：血栓取出后要彻底冲洗，左心房和左心室腔内要加大负压吸引；阻断升主动脉后再次仔细清除残存血栓；左房关闭后要充分排气，以免左房内残存血栓和气体导致栓塞的发生。以后我们将根据鉴定专家意见，采取食管超声监测的方法来进一步收集不阻断升主动脉条件下切开左心房后无气体进入升主动脉的客观证据。

3.2 不阻断升主动脉下双极射频消融的可行性及其效果 与笔式射频消融不同，双极射频消融钳一旦置钳到位、夹扣并踩下脚踏开关，消融过程将自动进行，消融部位无需持续显露。因此，虽然在不中断心脏冠脉循环下冠状静脉窦回血较多，但只要在置钳时暂时用心内吸引即可轻松完成扣钳，操作并无困难；虽然心室在慢节律跳动仍有一定张力，但左、右心房及肺静脉汇合处并无搏动，也无张力，无需强力牵拉，显露与升主动脉阻断条件下无异，因此，不阻断升主动脉下消融的操作难度和时间都不会增加，初试者无需适应过程。相反，在心脏跳动中钳夹、消融左房峡部和右房下部时，通过观察心率突然变化可以判断有无传导系统损伤并能及时规避永久性损害。本研究结果证实，试验组较对照组升主动脉阻断时间、循环辅助时间及体外循环时间均显著缩短，若对照组在按照常规左心房切开前就阻断升主动脉，两者的差异将更加明显；两组患者消融时间差异无统计学意义。由于不阻断升主动脉下房颤改良迷宫双极射频消融术的消融路径、透壁次数与常规手术完全一致，手术效果不受影响。本研究随访结果表明，术后即刻、1个月、3个月、6个月、12个月、3年、5年窦性心律转复率两组比较未见统计学差异。

3.3 双极射频消融过程中不阻断升主动脉的适应证 根据我们的临床经验，除主动脉瓣关闭不全严重者由于术中大量血液返流影响操作而不适合本术式外，其他合并房颤的器质性心脏病手术如多瓣膜置换、二尖瓣成形、房间隔缺损修补、室间隔缺损修补、冠状动脉旁路移植等手术均可在不阻断升主动脉下顺利进行房颤改良迷宫双极射频消融术并取得满意疗效。左房内径超过80mm的患者本身手术风险较大，单纯应用双极射频消融钳难以使消融线在左、右肺静脉之间完整贯通，术后窦性转复率较低，故除非同时应用左房全层折叠缝合、无水乙醇注射、低温冷冻等综合措施，否则对此类患者应避免不必要的房颤消融操作，缩短手术时间以降低手术风险。

综上所述，通过对比分析研究我们认为，同期房颤双极射频消融过程中采取不阻断升主动脉的方式维持冠脉有效血供，简便易行，不增加升主动脉阻断时间，缩短循环辅助及体外循环时间，不影响疗效而对重症患者有利，可以扩大同期房颤消融的手术适应证。本研究不同于心脏不停跳心内直视手术之处在于只在房颤消融时不阻断升主动脉，避开在有血环境及心脏跳动下其他心内直视操作的困难，故不增加操作难度，更容易推广[13]。

本研究创新点（查新结论）：①在二尖瓣置换术中同期射频消融治疗房颤时采取不阻断升主动脉的方法，不因房颤消融增加心肌缺血缺氧时间。②国内虽有少数报道在不阻断升主动脉下同期双极射频消融手术，但均在手术全程采用不阻断升主动脉的方式[14]。本研究不同之处在于只在房颤消融时不阻断升主动脉，避开在有血环境及心脏跳动下进行其他心内直视操作的困难，故不增加操作难度，容易推广[15]。

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Clinical research on radiofrequency ablation for atrial fibrillation without increasing aortic clamping crossing time in mitral valve replacement surgery

HUANG Ji-xiu，LIU Jian，LIU Yong，et al.Cardiac Surgery，Peopie′s Hospital of Janyang City，Janyang 641400，China

Objective To explore the feasibility of radiofrequency ablation for atrial fibrillation without increasing the time to block cardiac cycle in mitral valve replacement surgery.MethodsThe present study includesthe 115 patients in our hospital between April 2008 and May 2014 who were confirmed to have valvular heart disease，with heart function classⅢ and above by cardiac ultrasonography，chest X-rays and electrocardiogram，and who needed mitral valve replacement surgery and radiofrequency ablation for atrial fibrillation.Dividing all the cases into experiment group and control group，we use statistical methods to analyze the surgical safety，difficulty and effects of the two groups.Results72 cases were in the experiment group，with the age of（47.8±6.8）years old，among which 17 cases were male and 55 cases female.43 cases were in the control group，with the age of（49.9± 8.4）years old，among which 8 cases were male and 35 cases female.After operation，the experiment group has no case of death，with 2 cases of respiratory failure in the early stage but both cured after active treatment.Early after operation，the control group has 3 cases of ventricular tachycardia and 1 case of ventricular fibrillation but all cured after treatment，and 2 cases of respiratory failure，1 of which died despite medical treatment because of concurrent multiple organ dysfunction syndrome.The two groups have no significant difference in sinus rhythm maintenance rates after surgery，in 1 month，3 months，6 months，12 months，3 years and 5 years.The difference in cardiopulmonary bypass time of the two groups was statistically significant，while the time for atrial fibrillation ablation of the two groups was not.ConclusionIn radiofrequency ablation for atrial fibrillation，non-blockage of cardiac cycle will neither affect the surgical effect nor increase the surgical difficulty，which is beneficial to the patients with severe illness，thus radiofrequency ablation for atrial fibrillation surgery can be expanded.

Atrial fibrillation； Radiofrequency ablation； Aortic cross clamping

641400 四川省简阳市，简阳市人民医院心血管外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.04.021

R654.2

B

1672-5301（2016）04-0365-05

2015-09-02）