食管超声在室间隔缺损修补术中的应用体会

李少珂 朱方涛 王立成 王海彦 边涛 蔡逸群 左龙

临床研究

食管超声在室间隔缺损修补术中的应用体会

李少珂 朱方涛 王立成 王海彦 边涛 蔡逸群 左龙

目的 探讨经食管超声心动图在室间隔缺损修补术中的应用价值与经验。方法 2012年3月至2013年9月，我院先天性心脏病矫治术中共有259例应用食管超声心动图，其中复杂型先心病57例（房室间隔缺损6例、法洛四联症33例、右心室双出口3例、大动脉转位5例、肺动脉闭锁9例、主动脉弓中断1例），单纯VSD 202例。记录术后残余分流发生率，残余分流的位置、大小、分流速度。结果 ①术中食管超声发现14例残余分流，术后复查新发现残余分流1例，共15例。②术中使用食管超声后，术后1周残余分流发生率为1.56%，术后3个月残余分流发生率0.79%。结论 ①术中使用食管超声能够明显减少术后残余分流发生率。②术中食管超声发现的残余分流直径≤2mm且左向右分流流速＜3 m/s者，不需要二次手术。

经食管超声心动图； 室间隔缺损； 残余分流

室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是最常见的先天畸形。VSD修补的残余分流发生率在2%～36%。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）是将超声探头置入食管内，便于心脏手术中进行超声监测与评价。我们将在VSD的修补过程中TEE的使用经验加以总结。

1 对象与方法

1.1 病例选择与分组 2012年3月至2013年9月，我科共有259例行VSD修补的患者在术中应用TEE评估手术效果，其中复杂型先天性心脏病57例（房室间隔缺损6例、法洛四联症33例、右心室双出口3例、大动脉转位5例、肺动脉闭锁9例、主动脉弓中断1例），单纯VSD 202例（同期二尖瓣成形4例），年龄0.25～54.00（5.59±5.44）岁，体重3.1～63.0（20.43±14.38）kg。术前经胸超声VSD直径0.5～2.8（0.81±0.38）cm。全部病例术前行常规心电图、X线胸片等检查。

1.2 手术方法 所有病例术中依据缺损大小、位置及与主动脉瓣的关系等，采用直接缝合或补片修补VSD。补片均为牛心包补片。

1.3 数据采集 术中停止体外循环后，维持血流动力学平稳和内环境稳态，经TEE检查VSD修补结果，记录VSD残余漏位置、大小及流速等。对于残余漏＞2mm或其他畸形矫正不满意的，均二次体外循环下再次手术。所有患儿术后1周、3个月复查超声心动图。对于残余分流的患儿，术后半年复查心脏超声，进行持续追踪。

1.4 设备 TEE检查采用美国GE公司vivide超声心动图诊断仪，配有多平面经食管超声探头，9T，中心频率6.0 MHz；6T，中心频率5.0 MHz。

2 结果

共死亡3例，均为术后（1例主动脉弓中断术后肺高压危象，1例术后误吸，1例顽固性心律失常）。术后3个月后共有253例复查（失访3例，7例外院心脏超声，电话随访）。

2.1 残余分流情况 本研究中共有15例残余分流，TEE发现14例（完全性房室间隔缺损1例、法洛四联症3例、大动脉转位1例，单纯VSD 9例），发现率93.33%。结合缺损大小、分流速度及心脏表面触摸震颤情况，共有9例二次体外循环，在心内直视下修补残余或遗漏缺损，5例未二次转机（直径1.2～2.9mm，左向右分流流速1.81～3.05 m/s）。术后1周经胸心脏超声发现残余漏共4例（其中1例为新发现残余漏，3例为术中食管超声发现残余漏未二次转机，另2例已经自然闭合），直径1.2～3.2mm。术后3个月共发现1例残余漏（术后1周新发现残余分流）。术后6个月复查1例残余漏（即术后1周的同一病例）仍未闭合。

术后1周新发现残余分流1例，直径3.9mm，左向右分流流速3.24 m/s，术后6个月时未闭合，现随访中。

使用TEE后，术后1周残余分流发生率为1.56%，术后3个月残余分流发生率0.79%。

2.2 合并症 6例在术前放置TEE时出现心律失常，经调整探头位置，轻柔准确操作，心律失常消失。7例术后早期胃管内有咖啡色引流物，给予常规术后抗胃酸等治疗后症状消失。21例术后早期出现咽喉部出血，未予特殊处理，均痊愈。

3 讨论

VSD不仅发病率高，在许多复杂型先天性心脏病（如法洛四联症、房室间隔缺损、大动脉转位、肺动脉闭锁等）中，也是重要的合并畸形。残余分流是VSD手术治疗的主要并发症，直径大的残余分流可能导致心肺负荷增加、心功能衰竭、心内感染等，需二次手术[1]。尤其在复杂型先心病手术治疗中（如法洛四联症）[2]，残余分流的存在会严重影响手术治疗效果，甚至导致肺水肿，直至多脏器功能衰竭，危及生命。

多数残余分流是在术后经胸超声复查发现。如果在术中及时发现残余分流，在目前麻醉及体外循环技术支持下，二次转机修补残余分流并不增加手术风险。TEE由于探头位于食管内，不影响手术操作，而且TEE探头与心脏之间距离短，可使用更高的频率，从而使图像分辨率增加。因此，理论上TEE完全有能力在术中及时发现残余分流，指导外科医生选择治疗方案[3]。Bettex等[4]发现，在停体外循环后，TEE能够即刻发现绝大多数VSD残余分流，为残余分流的根治提供依据。

当然，TEE是一种虚拟成像，受多种条件影响，如血流动力学因素、补片或缝线的遮挡、检查者的经验及超声机器的性能等，检测残余分流有一定的假阴性及假阳性率[5]。同时，在一些复杂先天性心脏病矫治过程中，比如大动脉调转术，手术完成后VSD补片暴露困难，对于TEE检测到的残余分流，哪些需要再次转机手术处理，哪些可以不予处理只需随访观察，尚未形成统一认识[6]。

我们发现，在术中应用TEE，能够明显减少VSD残余分流的发生率和远期二次手术发生率（术后1周残余分流发生率为1.56%，术后3个月残余分流发生率0.79%，所有患者术后无二次手术修补室缺分流）。对于术后1周新发现残余分流的病例，是术后复跳过程中缝线撕脱还是室缺修补未闭合完整有待进一步研究。通过术中对于残余漏的二次修补，对残余分流易发生的病种及部位总结得出以下结论。首先，残余漏的最常出现部位一是VSD后缘隔瓣与室缺边缘的夹角位置，另一个是VSD前缘与主动脉瓣交汇处容易有潜行通道。而14例TEE发现的残余分流中，二次转机9例，单纯VSD 4例（2例为裂隙性VSD探查不清直接缝合，1例为三尖瓣前隔交界处主动脉瓣环处潜行的间隙，1例为右心室靠心尖部的多发VSD，和第一次修补的膜部室缺无任何联系）；3例为法四根治术，其中1例为室上嵴转移处肌肉褶皱，2例为壁束修剪处；1例完全房室间隔缺损，为室缺与前瓣交界的第一针潜在间隙，完全性大动脉转位1例，左右心室转移针处。随着VSD手术的广泛、大量开展，我们认为残余分流的主要原因并不在手术技术，而是在认识上：①VSD全貌探查不清楚，首先是小VSD有不规则的潜行通道，不易探查发现（见图1）；其次是主动脉瓣处容易有肌肉褶皱导致潜行通道，由于主动脉瓣的存在，探查时更多是注意了主动脉瓣环解剖。②室上嵴等流出道肌肉剪除过多、过深，术野不清，导致未完全缝合在完整肌肉上，导致复跳后缝线撕脱。而以前认为VSD后下缘传导束走行导致潜行的部位和隔瓣下方与缺损边缘之间转移针部分并未发现残余分流。

减少VSD残余分流的经验：①探查清楚，尤其是膜部瘤型而且开口小的VSD，对膜部瘤型VSD，一律切开探查清楚，以探查室缺全貌为目的，往往不需要切开隔瓣太多。②右室流出道成形的病例，对于缝合室缺的进针部位，尽量保持心内膜的完整性，如果无法保持完整性，缝合时加折叠片。③心脏复跳后观察右心室，不仅是VSD的缝合边缘及周围，同时观察右室心尖部。

二次转机毕竟对患儿有影响，尤其在大动脉调转位、右室流出道成形等的复杂先心患者中，二次手术修补残余分流并非简单。Yang等报道，当发现残余分流≥4mm时需要重建体外循环修补，而缺损为3mm以下者可以根据当时的血流动力学状态决定是否实施再次修补。Dodge Khatami等[7]认为，直径≥2mm为二次转机指征。严济泳等[8]发现，14例＜2mm的残余分流，3个月后仍有4例未闭合。

根据本研究结果及随访我们认为，直径≤2mm且左向右分流流速在3 m/s以下的，不需要二次转机。本研究中5例同时符合上述两条件的均在3个月内自然闭合。对于直径≥3mm同时流速≥3 m/s的，需要二次转机手术。满足其中一个条件的，我们倾向于不进行二次手术。对于术后VSD残余分流是否再次手术宜慎重，因为细胞覆盖、血栓形成等机制使残余分流有自然闭合的可能。当然，在随访过程中，残余分流造成患者严重血红蛋白尿、贫血、心内感染等的，是二次手术指征。本研究中对于符合上述两个条件的，均未发现上述症状。

随着TEE在先天性心脏病治疗中的广泛应用，其对临床的指导意义将会得到体现。

结论：①术中应用TEE可以明显减少术后残余分流发生率。②TEE发现直径≤2mm且左向右分流流速在3 m/s以下的，不需要二次手术。③TEE应用安全。在全身肝素化前留置探头，TEE确诊后中和肝素，拔出探头，术后注意观察胃液及咽喉部情况。

局限性：①样本量不足，尤其是残余分流病例少。②随访时间短，无法动态观察残余分流的转归及治疗。所以还需要进一步研究，增加样本量，以明确残余分流的中远期变化。

图1 膜部VSD，术前0.5mm，直接缝合残余分流，二次转机后残余分流消失

［1］张向立，王立成，边涛，等.76例室间隔缺损修补术后残余分流分析.中国医学创新，2012，9：104-105.

［2］李轩，姜睿，闫鹏，等.法洛四联症根治术后再次手术56例原因分析.心肺血管病杂志，2014，33：172-177.

［3］彭亮明，宋兴荣，王怀贞.经食管超声心动图监测在小儿先天性心脏病手术中的应用.广东医学，2011，14：140.

［4］Bettex DA，Pretre R，Jenni R，et al.Cost-effectiveness of routine intraoperative transesophageal echocardiography in pediatric cardiac surgery：A 10-year experience.Anesth AnaIg，2005，100：1271-1275.

［5］Yang SG，Novello R，Nicolson S，et al.Evaluation of ventricular septal defect repair using intraoperative transesophageal echocardiography：frequency and significance of residual defects in infants and children.Echocardiography，2000，17：681-684.

［6］Hanna BM，El-Hewala AA，Gruber PJ，et al.Predictive value of intraoperative diagnosis of residual ventricular septal defects by transesophageal echocardiography.Ann Thorac Surg，2010，89：1233-1237.

［7］Dodge Khatami A，Knirseh W，Tomaske M，et al.Spontaneous closure of small residual ventricular septal defects after surgical repair.Ann Thorac Surg，2007，83：902-906.

［8］严济泳，俞波，刘庆华，等.经食管超声心动图在体外循环下儿童室间隔缺损修补术中的应用.南昌大学学报（医学版），2013，53：55-57.

Analysis and experience of application of transesophageal echocardiography in surgical treatment to patients with ventricular septal defect

LI Shao-ke，ZHU Fang-tao，WANG Li-cheng，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Zhengzhou NO.7 People′s Hospital，Zhengzhou 450000，China

Objective To evaluate the clinical value and find experience of application of transesophageal echocardiography in cardic surgical treatment.MethodsBetween Feb 2012 and Sep 2013，259 patients with congenital heart disease were operated，which the transesophageal echocardiography were applied in the process of operation.The surgical processes were monitored，and the surgical outcomes were evaluated and recorded in the process of operation.Results⑴14 cases of residual shunt were diagnose and corrected timely.⑵After the transesophageal echocardiography was applied，the rate of residual shunt were 1.56%on 1 week after operation，and the rate of residual shunt were 0.79%on 3 month after operation.Conclusion⑴The TEE in cardiac surgeries can evaluate the occurrence and prognosisresidual shunt timely，and enhance rate surgical success.⑵When the size of residual shunt were no more than 2mm and the velocity of transseptal flow shunt were no more than 3 m/s，we could affirm the operation of repairing ventricular septal defect were successful.

Transesophageal echocardiography； Ventricular septal defect； Residual shunt

郑州市科技局资助项目（项目编号：074SGY33201-2）

450000 河南省郑州市，郑州市第七人民医院心血管外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.04.019

R654.2

B

1672-5301（2016）04-0359-03

2015-11-07）