经桡动脉行冠脉造影及介入中上肢径路异常时PTCA导丝的应用价值

许浩军 于宗良 朱建中 顾明 汪强 谷惠敏

经桡动脉行冠脉造影及介入中上肢径路异常时PTCA导丝的应用价值

许浩军 于宗良 朱建中 顾明 汪强 谷惠敏

目的 探讨经桡动脉途径行冠状动脉造影及介入术中，上肢血管异常时PTCA导丝的应用价值。方法 我院近3年行桡动脉造影及介入治疗2000例，如果 0.035"J型导丝和亲水超滑导丝在右上肢血管推送过程中遇到阻力，遂撤出导丝，进行上肢局部血管造影。疑似桡动脉痉挛的，局部推注维拉帕米100～200μg后再次复查血管造影。结果仍有40例未能成功，其中桡动脉环9例、严重桡动脉狭窄18例、桡动脉发育细小8例、桡动脉痉挛5例，随机分成PTCA导丝组和改股动脉组。PTCA导丝组改用PTCA导丝，最终完成冠状动脉造影检查；改股动脉组直接经股动脉途径行冠状动脉造影术。比较两组手术成功率、操作时间、造影剂用量及局部出血、血肿并发症等情况。结果 两组完成冠状动脉造影成功率比较未见统计学差异（95%比 100%，P=0.746）。PTCA 导丝组操作时间长于改股动脉组［（950.0±125.3）s比（710.0±98.3）s，P=0.032］。两组造影剂用量比较未见统计学差异［（50.0±6.3）ml比（47.0±5.9）ml，P=0.18］。改股动脉组出血、血肿并发症多于PTCA组（20%比0%，P=0.035）。结论 经桡动脉途径行冠状动脉造影及介入治疗术中，当上肢血管发生异常，常规导丝不能完成时，换用PTCA导丝，操作轻柔，并发症发生率低，是安全有效的，特别对不适合经股动脉造影的患者尤为适合。

冠状动脉造影术；桡动脉；PTCA导丝

由于经桡动脉途径的冠脉造影具有穿刺出血并发症少、术后卧床时间短或不需要卧床及住院时间短等优点，近年来已在各大心脏中心广泛开展。但随着广泛开展，病例数增加，会发现桡动脉路径异常的发生率比股动脉途径高，特别是老年女性患者的发生率更高，这样增加了手术的难度，这时使用常规的0.035"J型导丝或亲水超滑导丝往往不能成功，有经验的术者可以使用更细的PTCA导丝来完成操作从而提高了手术的成功率。我科近3年行桡动脉造影及介入治疗病例中先后使用常规0.035"J型导丝和亲水超滑导丝未能通过严重狭窄、发育细小、痉挛及有桡动脉环的部位共有40例，随机分成PTCA导丝组和改股动脉组，比较两组手术成功率、操作时间、造影剂用量及局部出血、血肿并发症等情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2016年1月在我院行桡动脉冠状动脉造影及介入治疗术的患者2000例，其中先后使用常规0.035"J型导丝和亲水超滑导丝通过桡动脉及上肢血管血管困难的病例共有40例，随机分成PTCA导丝组和改股动脉组。入组患者均签署知情同意书。PTCA导丝组20例，男性 12例，女性 8例，平均年龄（58.3±12.6）岁；高血压16例，2型糖尿病8例，高脂血症9例，吸烟10例。改股动脉组20例，男性10例，女性10例，平均年龄（57.3±11.3）岁；高血压 15例，2型糖尿病10例，高脂血症7例，吸烟9例。两组一般资料比较未见统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影检查 予1%利多卡因局部浸润麻醉桡骨茎突上方1 cm处，应用Terumo公司桡动脉穿刺套装，穿刺成功后，置入直导丝，再沿导丝置入6F动脉鞘管，沿侧管注入普通肝素2500 U，如需进一步介入治疗，则补充肝素至70～100 U/kg。

1.2.2 导管导丝的操作 所有病例开始时使用J型0.035"导丝，如果操作过程中遇阻力，就停止操作，撤出导丝，经造影导管推注5 ml以0.9%氯化钠溶液按1∶1比例稀释后的造影剂行上肢血管造影评价血管解剖形态。如果疑似桡动脉痉挛，则推注维拉帕米100～200μg后复查血管造影。造影显示桡动脉环9例，严重桡动脉狭窄18例，桡动脉发育细小8例，桡动脉痉挛5例。再次换用泥鳅导丝（亲水涂层，长150 cm，直径0.035 inch，日本Terumo公司），如果泥鳅导丝前进仍然困难或遇到阻力，那在PTCA导丝组中，换用PTCA导丝（Runthrough导丝，日本Terumo公司），根据血管走形将导丝头端1 mm处塑形呈45°～90°弯曲，旋转送入，轻柔操作，全程透视，通过狭窄、发育细小、痉挛及有桡动脉环的部位（如图1～4）至锁骨下动脉，造影导管沿PTCA导丝前行至锁骨下动脉，然后交换为支撑力强的0.035"J型导丝，完成冠状动脉造影。术闭，拔除桡动脉鞘管，TR-band压迫止血，1～2 h后放气减少压力，6 h后取下压迫器。在改股动脉组，穿刺右侧股动脉，置入6 F股动脉鞘管，在J型0.035"导丝的引导下使用6 F JL4.0、6 F JR4.0导管完成左右冠脉造影。术闭，拔除股动脉鞘管，弹力绷带加压压迫，沙袋压迫6 h，右下肢制动24 h，如果行介入治疗的话，术后6 h拔除股动脉鞘管。

1.3 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 桡动脉扭曲伴严重狭窄（箭头处）

图2 PTCA导丝通过扭曲、狭窄段（箭头处）

图3 桡动脉环（箭头处）

图4 PTCA导丝通过桡动脉环（箭头处）

2 结果

PTCA导丝组有1例因桡动脉环合并严重扭曲未能成功，后改为股动脉途径，该组成功率95%；改股动脉组成功率100%。两组冠状动脉造影成功率比较未见统计学差异（95%比100%，P=0.746）。PTCA导丝组操作时间长于改股动脉组［（950.0±125.3）s比（710.0±98.3）s，P=0.032］。两组造影剂用量比较未见统计学差异［（50.0±6.3）ml比（47.0±5.9）ml，P=0.180］。改股动脉组发生局部出血、血肿并发症4例，PTCA导丝组未发生出血并发症，改股动脉组出血、血肿并发症多于PTCA组（20%比0%，P=0.035）。

3 讨论

1989年，荷兰的Campeau[1]完成了人类第一次经桡动脉途径冠状动脉造影。相比于传统的股动脉途径，经桡动脉途径PCI具有手术并发症少、患者痛苦小及术后无须制动等优点，因此近年来已成为许多国家PCI的主要选择径路。然而桡动脉途径PCI也有不利之处，其中由于解剖变异导致的桡动脉入路失败占到较高比例。Yoo等[2]测量了1191名健康韩国人的桡动脉，迂曲率为4.2%，老年人的发生率更高。Valsecchi等[3]报道桡动脉迂曲发生率达到3.8%。此外，还存在高位桡动脉、桡尺动脉环、桡动脉发育不良等变异，当使用常规0.035"导丝或亲水超滑导丝操作失败时，可以使用PTCA导丝来完成操作。本研究通过使用PTCA导丝完成冠脉造影术的成功率95%，只有1例因桡动脉环合并严重扭曲未能成功，高于目前报道的27.3%～65.0%[4,5]。我们分析成功率高与本研究的样本量小有关。

本研究常规导丝未能通过的40例病例中，通过局部血管造影显示严重桡动脉狭窄病例数最多，与年龄大、合并危险因素多有关，术中需要和局部痉挛相鉴别，通过局部推注维拉帕米100～200μg后再次复查造影，痉挛往往能缓解，但是仍有5例桡动脉痉挛未能缓解，可能与患者高度紧张、反复多次穿刺桡动脉、导丝反复尝试通过引起局部血管损伤有关。我们体会到，对于高度紧张的患者，术前可适当采用镇静处理，术中和患者交流分散注意力，穿刺时应提高成功率，尽量做到一针见血，减少反复穿刺诱发桡动脉痉挛，如已经出现血管痉挛，可停止穿刺，给予舌下含服硝酸甘油，休息片刻后再尝试，如仍无法感知搏动，可改穿肱动脉或股动脉。穿刺成功送入鞘管后如出现桡动脉痉挛，应首先测量动脉压，如压力正常，可经鞘管给予硝酸甘油、异搏定、利多卡因，俗称鸡尾酒，如痉挛仍不能缓解可考虑使用PTCA导丝。

此前，国内外均有报道应用PTCA导丝辅助通过桡动脉环完成冠状动脉造影，但例数不多，且成功率偏低，未进行随机对照研究[4-6]。本研究将冠脉造影中先后使用常规0.035"J型导丝和亲水超滑导丝未能通过的共有40例患者随机分成两组进行临床资料及数据对照，PTCA导丝组的成功率、造影剂用量与股动脉途径组比较未见无统计学差异。PTCA导丝组操作时间延长与需透视下轻柔缓慢操作导丝，将血管拉直，导管通过后，需更换0.035"导丝J型导丝有关。由于股动脉途径穿刺出血并发症高于桡动脉途径，本研究中改股动脉组局部出血、血肿并发症比较高，分析与该组老年女性、肥胖者居多，由于局部组织疏松，穿刺、压迫不当易引起血肿有关。因此，本研究经桡动脉途径行冠状动脉造影及介入治疗术中，当上肢血管发生异常，常规导丝不能完成时，换用PTCA导丝，操作轻柔，并发症发生率非常低，是安全可行的，特别对于不适合经股动脉的患者尤为适合。但本研究样本量小，需今后进行大样本量研究。

［1］Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiography.Cathet Cardiovasc Diagn，1989，16：3-7.

［2］Yoo BS，Yoon J，Ko JY，et al.Anatomical consideration of the radial artery for transradial coronary procedures：arterial diameter，branching anomaly and vessel tortuosity.Int J Cardiol，2005，101：421-427.

［3］Valsecchi O，Vassileva A，Musumeci G，et al.Failure of transradial approach during coronary interventions：anatomic considerations.Catheter Cardiovasc Interv，2006，67：870-878.

［4］Numasawa Y，Kawamura A，Kohsaka S，et al.Anatomical variations affect radial artery spasm and procedural achievement of transradial cardiac catheterization.Heart Vessels，2014，29：49-57.

［5］Norgaz T，Gorgulu S，Dagdelen S，et al.Arterial anatomic variations and its influence on transradial coronary procedural outcome.Int J Cardiol，2012，25：418-424.

［6］Jia DA，Zhou YJ，Shi DM，et al.Incidence and predictors of radial artery spasm during transradial coronary angiography and intervention.Chin Med J（Engl），2010，123：843-847.

Significance of PTCA guide wire in abnormal upper limb vasculature during transradial coronary angiography and intervention

XU Hao-jun，YU Zong-liang，ZHU Jian-zhong，et al.Department of Cardiology，Kunshan First People′s Hospital Affiliated to Jiangsu University，Kunshan 215300，China

Objective To evaluate the value of PTCA guidewire in abnormal upper limb vasculature during transradial coronary angiography and intervention.Methods A total of 2000 patients underwent transradial coronary angiography and intervention in past three years in our hospital.Guide wire and local angiography were performed in the upper limb if pushing 0.035"J type guidewire and hydrophilic super smooth guide wire encountered resistance in the right upper limb vasculature.When radial artery spasm was suspected，100-200 μg verapamil was injected and local angiography was performed again.However，there were still 40 cases failed，including 9 cases of radioulnar loop，18 cases of severe radial artery stenosis，8 cases of small radial artery，5 cases of radial artery spasm.We randomized the 40 cases into two groups:one group was switched to PTCA guidewire，another group was reverted to transfemoral approach.The operation success rate，operation time，amount of contrast media usage and complications of local hemorrhage and hematoma were compared.Results The success rate was not significantly different（95%vs 100%，P=0.746）.Procedure duration was longer in PTCA guidewire group［（950.0±125.3）s vs （710.0±98.3）s，P=0.032］.The amount of contrast media usage was not significant［（50.0±6.3）ml vs （47.0±5.9）ml，P=0.18］.Complications of local hemorrhage and hematoma were more in femoral artery group（20%vs 0%，P=0.035）.Conclusion PTCA guide wire is safe and effective during transradial coronary angiography and intervention when upper limb vasculature was abnormal and conventional guidewire cannot be completed.It is especially suitable for patients who do not fit the femoral artery.

Coronary angiography；Radial artery；PTCA guide wire

215300 江苏省昆山市，江苏大学附属昆山市第一人民医院心血管内科

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.008

R541.4

A

1672-5301（2016）08-0703-03

2016-01-21）