煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者痰培养细菌耐药情况分析

杨品娜　刘　刚　田敬华*

(1.首都医科大学附属北京中医医院检验科，北京 100010；2.北京市门头沟区医院消化内科，北京 102300)



· 检验医学与临床 ·

煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者痰培养细菌耐药情况分析

杨品娜1刘刚2田敬华1*

(1.首都医科大学附属北京中医医院检验科，北京 100010；2.北京市门头沟区医院消化内科，北京 102300)

目的了解煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者的病原菌分布及抗生素耐药情况。方法回顾性分析102例在北京市门头沟区医院住院的煤工尘肺合并慢性阻塞性肺病患者的痰培养及药敏结果。结果入选患者共送痰标本275例，培养出病原菌株212例，结果G+菌属23株(10.85%)，G-菌属159株(75%)，真菌30株(14.15%)，主要致病菌仍为革兰阴性杆菌，前四位为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，革兰阴性杆菌对于亚胺培南未发现耐药，哌拉西林舒巴坦及氨基糖苷类抗菌药敏感性较好；革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌检出率居首位，万古霉素未发现耐药，对哌拉西林舒巴坦及头孢类抗菌药耐药率低；真菌感染以白假丝酵母菌为主，对两性霉素耐药率最低。结论煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸道感染病原菌多为革兰阴性杆菌，常用的抗生素细菌耐药明显，提倡合理使用抗生素是防止细菌抗生素耐药的关键。

尘肺；慢性阻塞性肺疾病；抗菌药；细菌抗生素耐受性

煤工尘肺是煤矿工人长期吸入生产环境中的粉尘(矽尘和煤尘)所引起的尘肺[1]。因门头沟区曾为北京市煤炭产区，现有大量老年退休煤矿工人，因长期从事地下产煤工作，此类人群均患有不同程度的煤工尘肺，且易并发呼吸道感染和慢性阻塞性肺病，患者经常因肺部感染住院，反复使用抗生素，造成了大量的抗生素耐药病例出现。本研究通过分析煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者痰培养及药敏结果，探讨煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者的抗生素耐药问题。

1　资料和方法

1.1研究对象

选自2012年4月至2015年4月因咳嗽、咳痰、胸憋等症状来北京市门头沟区医院呼吸内科病房住院的煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者共102例，均为男性，年龄50～79岁，平均年龄(64±5.2)岁。所有患者的诊断均符合中华人民共和国卫生部《GBZ70-2002尘肺病诊断标准》[2]、中华医学会2013年修订版《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[3]。

1.2标本选择

入选患者在入院前1周内均未予任何形式抗生素治疗，在应用抗菌药物前行痰培养，患者于入院后清水漱口、用力深咳，第一口痰废弃，把第二口痰装入无菌瓶中30 min内送检，首先在显微镜下进行初次筛选，以痰涂片光镜检查低倍视野鳞状上皮细胞小于10个，白细胞大于25个，或鳞状上皮细胞与白细胞之比小于1∶2.5者为合格标本，按常规分离培养，连续2次培养为同一细菌，即为可靠致病菌，所取标本需要在1 h内送实验室进行细菌培养和药敏试验。

1.3培养及鉴定方法

细菌培养用血平板+麦康凯培养基、沙保弱培养基，药敏试验根据美国临床和实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)推荐的纸片扩散法(K-B法)[4]进行(药敏折点采用2012年CLSI标准)，药敏纸片购自天坛生物制品有限公司；细菌种类鉴定参照《全国临床检验操作规程》(第3版)[5]，细菌鉴定卡购自美国BioMerieux公司，真菌药敏检测试剂采用酵母样真菌药敏试剂盒，购自法国Biomerieux公司。

2　结果

2.1细菌检出率

共有患者102例，共送痰标本275例，培养出病原菌株212例，结果G+菌属23株(10.85%)，G-菌属159株(75%)，真菌30株(14.15%)，痰标本培养出各菌属构成比(表1)。

2.2痰培养细菌耐药情况

肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌均未发现对亚胺培南耐药，详见表2。

表1　痰标本培养出各菌属数

2.3真菌耐药情况

两性霉素、益康唑、灰黄霉素药物敏感性好，详见表3。

2.4超广谱β-内酰胺酶菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的检出率

革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌耐药率最高，这两种细菌产超广谱β-内酰胺酶检出率为10.17%、26.19%；革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌检出率居首位，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌1例，检出率为9.09%。详见表4。

3　讨论

煤工尘肺早期多无症状，病程进展缓慢，发病多为老年人，合并慢性阻塞性肺疾病时病情更为严重。因肺功能进行性减退，对患者的劳动力和生活质量有严重影响，特别是慢性阻塞性肺病急性加重时病死率较高。煤工尘肺合并慢性阻塞性肺病患者常因病情反复发作而多次入院治疗，入院前多数有反复使用抗菌药物及规则或不规则使用糖皮质激素治疗的病史，因此病原学诊断在临床上就变得极为重要。目前自然咳痰培养仍为病原学检查的主要方法，但自然咳痰培养因取痰时受多种因素影响，特别易受口咽部上呼吸道细菌污染，应注意正确留痰方法、送检时间等因素，多次培养到同一致病菌具有较大的临床意义，痰培养结果才能为临床医生的抗菌药物选择提供准确的依据。

表2　痰标本培养细菌耐药率

表3　白色念珠菌耐药率分析

表4　产超广谱β-内酰胺酶菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的检出率

ESBLs:extended spectrum β-lactamases； MRSA:methicillin-resistant staphylococcus aureus.

近年来，由于广谱抗生素的普遍应用，特别是一些抗生素种类的滥用，造成呼吸道感染的主要病原菌在不断变化，其耐药性也不断变化。胡付品等[6]研究2014年中国细菌耐药监测网中国细菌耐药性监测显示临床分离菌株中革兰阴性菌占72.6%。党斌温等[7]研究显示院内下呼吸道感染患者临床分离菌株中革兰阴性菌占73%。刘永军等[8]研究显示煤工尘肺患者痰培养以革兰阴性菌为主，占79.6%。段萌[9]的研究显示煤工尘肺合并肺部感染患者呼吸道分泌物培养以革兰阴性菌为主，依次为不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌。本研究结果显示煤工尘肺合并慢性阻塞性肺病的主要致病菌仍为革兰阴性杆菌，达到了75%，依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，与段萌[9]的研究稍有不同。

革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌耐药率最高的为氨苄西林，头孢类抗生素的敏感性较低，氨基糖甙类耐药率低，这两种细菌产超广谱β-内酰胺酶检出率为10.17%、26.19%，均低于2014年国内平均水平(分别为29.9%和55.8%)[6]，并均未对亚胺培南耐药，这与段萌[9]的研究结果相同。超广谱β-内酰胺酶是一种由质粒介导的能水解氧亚氨基-内酰胺的一类β-内酰胺酶，本研究遵照2012年CLSI标准[4]，即对产超广谱β-内酰胺酶菌株判定为对所有头孢菌素类、青霉素类、单环菌素类耐药[10]。张建等[11]研究显示铜绿假单胞菌对头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟耐药率低于30%，对亚胺培南的耐药率为28.6%,较为敏感的药物为哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星。杨启文等[12]研究显示铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率达20.6%。胡付品等[6]研究显示铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率为26.6%。本研究显示铜绿假单胞菌耐药率最高为头孢呋辛(86.66%)，对哌拉西林舒巴坦、头孢他啶、喹诺酮类药物敏感性均较好。研究还显示2014年中国细菌耐药监测网细菌耐药性监测显示鲍曼不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、米诺环素的耐药率分别为62.4%、37.7%、47.4%、49.7%。这与本研究结果不一致，本研究结果显示鲍曼不动杆菌对头孢他啶、哌拉西林舒巴坦最敏感(均无耐药)。本研究显示肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌均未发现对亚胺培南耐药，这可能与临床医生的抗生素使用习惯及亚胺培南使用率低有关，应引起临床医生的重视。

革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌检出率居首位，与闵小春等[13]的报道一致。本研究发现，金黄色葡萄球菌对克林霉素耐药率最高，青霉素耐药率较高，对头孢类抗生素耐药率低，对万古霉素无耐药发生，与黄旭东等[14]研究结果相似。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)1例，检出率为9.09%，低于国内2014年44.6%的平均水平[6]，考虑与本院相关病例数较少有关。MRSA的特点是多重耐药，对常用抗菌药物的耐药性均较高，考虑可能与以下因素相关：①机体抵抗力和免疫力下降；②长期口服和/或静点抗菌药物；③应用糖皮质激素[15]。

煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者，因反复肺部感染而长期口服和/或静点抗生素，使真菌感染亦明显增加，感染以白色假丝酵母菌为主，与王苒等[16]、何集茂等[17]报道相似。Slavin等[18]、尚元元等[19]研究显示真菌感染对氟康唑的耐药逐年增多。本研究显示氟康唑、伊曲康唑耐药率达到了50%、45.83%，较尚元元等[19]报道的氟康唑、伊曲康唑耐药率18.58%、27.20%有较大增长。两性霉素、益康唑、灰黄霉素药物敏感性好。在不同的报道中，排位靠前的真菌感染的病原菌及耐药率有较大差异，显示真菌感染的病原菌在不同地区、医院间的分布和变迁存在着差异。

细菌耐药最主要的原因为抗生素广泛且不规范使用。因此，合理性选用抗菌药物是防止细菌耐药的关键。

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编辑孙超渊

Analysis on bacterial drug-resistance in the sputum culture of patients with coal worker’s pneumoconiosis associated with chronic obstructive pulmonary disease

Yang Pinna1, Liu Gang2, Tian Jinghua1*

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,BeijingTraditionalChineseMedicineHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100010，China; 2.DepartmentofDigestiveInternalMedicine,BeijingMentougouHospital,Beijing102300，China)

ObjectiveTo understand the distribution and drug resistance status of the pathogenic bacteria in patients with coal worker’s pneumoconiosis (CWP) associated with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). MethodsRetrospective analysis was performed on the sputum culture and drug susceptibility test results from 102 patients with CWP associated with COPD who were admitted to Beijing Mentougou Hospital. ResultsA total of 275 sputum specimens were collected from the enrolled patients, from which 212 pathogenic strains were isolated, including 23 Gram-positive bacterial strains (10.85%),159 Gram-negative bacterial strains (75%), and 30 fungal strains (14.15%). The pathogenic bacteria were primarily Gram-negative bacilli, withKlebsiellapneumoniae,Escherichiacoli,PseudomonasaeruginosaandBaumaniibeing the most common; resistance to imipenem was not detected with Gram-negative bacteria, which were susceptible to piperacillin/sulbactam and aminoglycosides; Staphylococcus aureus had the highest detection rate among the Gram-positive bacteria, which were detected with no resistance to vancomycin and low resistance rates to piperacillin/sulbactam and cephalosporins; the fungal infection was primarily caused by Monilia albicans, which had the lowest resistance rate to amphotericin. ConclusionThe pathogenic bacteria for CWP associated with COPD are mostly Gram-negative bacilli. There is significant bacterial resistance to the commonly used antibiotics. It is essential to prevent bacterial resistance to antibiotics to promote rational use of antibiotics.

pneumoconiosis；chronic obstructive pulmonary disease；antimicrobials；bacterial antibiotic resistance

国家科技部重大项目(Z013ZX09102026)。This study was supported by National Science and Technology Major Project(Z013ZX09102026).

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.014]

R 446

2016-04-30)

*Corresponding author， E-mail：jinghua1022@sina.com

网络出版时间：2016-07-2021∶16网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2116.036.html