儿童环脐单部位三通道腹腔镜与传统腹腔镜肾盂成形术的应用与对比分析

潮　敏，张　殷，范登信，龙腾云，蔡　盈，张潍平，梁朝朝

儿童环脐单部位三通道腹腔镜与传统腹腔镜肾盂成形术的应用与对比分析

潮敏1，2，张殷2，范登信2，龙腾云2，蔡盈2，张潍平3，梁朝朝1

目的 探讨安全有效、简便易行、易于推广的小儿腹腔镜肾盂成形术的手术方法和经验。方法 回顾性分析同一术者采用两种腹腔镜技术诊治的84例连续的肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）病例。按阶段先后采用传统腹腔镜肾盂成形术（CTL-P，n=36）、环脐单部位三通道腹腔镜肾盂成形术（LESS-P，n=48），统计患者的一般资料、手术时间、术中估计出血量、术中术后并发症、留置引流管时间、术后进食时间、住院时间、术后复查B超肾盂分离情况等方面的数据，进行统计学处理。结果 84例均完成手术，无中转开放手术或增加额外鞘管。在年龄、性别组成和患侧分布、手术途径、术中估计出血量、术后恢复饮食时间、术后住院时间、留置引流管时间以及并发症方面两组之间差异无统计学意义。手术时间LESS-P长于CTL-P，差异有统计学意义（P=0.01）。两组均无严重并发症发生。术后平均随访（15.65±6.03）个月，两组各有1例吻合口梗阻病例，差异无统计学意义，再次手术后治愈。两组术后B超肾盂分离均小于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。其余方面两组数据差异均无统计学意义。结论 LESS-P与CTL-P治疗小儿肾积水均安全可行。前者手术时间略长，但美容效果更佳，并且对器械要求低、易于复制及推广，是治疗儿童UPJO较理想的手术方式。

腹腔镜；肾盂输尿管成形术；肾盂输尿管连接部梗阻；单部位手术；儿童

网络出版时间：2016-5-9 15：43：11 网络出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160509.1543.044.html

2007年Desai et al［1］第一次报道了单部位腹腔镜肾盂成形术之后，有大量的单部位腹腔镜器械被创造，并有许多的单部位腹腔镜肾盂成形术被不断报道［2-4］。该研究收集84例肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）患儿资料，随机采用传统腹腔镜肾盂成形术（conventional laparoscopic pyeloplasty，CTL-P）、环脐单部位三通道腹腔镜肾盂成形术（transumbilical laparoendoscopic single-site three-port pyeloplasty，LESS-P）两种手术方法，统计手术相关资料进行比较。现报道如下。

1　材料与方法

1.1病例资料 收集2013年8月～2015年7月由同一术者完成的84例（男63例，女21例）UPJO病例。左侧61例，右侧18例，双侧5例。年龄0.6～14（4.55±3.68）岁，1岁以下12例（表1）。10例由患侧腰痛体检发现，其中4例尿常规检查提示伴有尿路感染。26例由产前超声检查发现，其余由体检超声检查发现。所有病例术前行超声检查，平均肾盂分离2.1～9.3（3.47±1.25）cm；静脉肾盂造影（intravenous urography，IVU）、泌尿系CT增强（spiral CT urography，CTU）检查提示中-重度积水，伴有患肾皮质变薄、显影延迟；12例静脉肾盂造影显影不良的病例提示肾功能受损严重，术前行放射性核素扫描（emission computed tomography，ECT）检查，提示为梗阻性曲线，分肾功能14%～36%；有8例双侧积水病例，其中5例行B超、IVU、CTU等检查提示双侧中-重度积水，同时行双侧手术，其余3例有一侧肾盂分离在1.8 cm以下，IVU、CTU提示肾盏杯口锐利，遂行单侧手术。

1.2手术方法 根据不同的阶段采用两种不同的腹腔镜手术方式。CTL-P组36例，LESS-P组48例。

术前常规准备，清洁灌肠。均采用气管插管全麻，麻醉后留置Folly气囊导尿管进入膀胱，暂时夹闭。预防性应用抗生素由术前半小时至术后第5日。所有患者采用患侧腰部垫高，倾斜45°体位。

CTL-P组：操作通道建立采用脐环健侧5 mm切口置入Trocar建立CO2气腹，分别取脐与肋下缘和脐与髂前上嵴两连线与腹直肌外缘上下两交点处，分别置入3 mm和（或）5 mm Trocar（图1），空间建立及手术操作类似文献［5］。

LESS-P组：操作通道建立采用脐环健侧5 mm切口置入Trocar建立CO2气腹，置入传统5 mm 30°目镜，脐环上下两侧根据器械不同选择3 mm或5 mm切口及相应Trocar，置入传统直操作器械如图2，空间建立及手术操作类似文献［3］。术后切口外观见图3。

置入器械后两组手术均采取标准Anderson-Hynes肾盂输尿管离断式成形术。部分采用结肠旁途径：电钩或超声刀沿Todlt线剪开侧腹膜，将结肠向内侧游离。部分采用肠系膜途径：于肠系膜处选一无血管区，切开肠系膜，显露左侧肾盂下极及输尿管上段。79例连接部狭窄病例切除狭窄段输尿管；2例输尿管开口高位和1例异位血管压迫病例切断连接部输尿管，纵行剪开输尿管后外侧约1.5 cm。2例息肉病例切开扩张的肾盂及输尿管上段，向输尿管远端剪开输尿管直至正当部分，切除病变段。用5-0可吸收线将肾盂最低点与输尿管剪开处最低点缝合后，连续缝合吻合口前后壁，采用经腹壁穿刺气腹针方法置入合适长度F3.0-5.0双J管（图4）。直视下自脐下切口置引流管于陶氏腔，医用组织胶粘合各切口皮肤。盆腔引流量＜5 ml/24 h拔除引流管。出院当日拔除导尿管。所有病例1～2个月后拔除双J管。

1.3观察项目 记录患儿手术时间、术中估计出血量、术中术后并发症、留置引流管时间、术后进食时间、住院时间、术后复查B超肾盂分离情况等。

图1　传统腹腔镜CTL-P组Trocar位置

图2　经脐单部位腹腔镜LESS-P组Trocar位置

图3　LESS-P术后两周脐部外观

图4　经腹壁穿刺气腹针方法置入双J管

1.4手术效果评价 取出输尿管支架管后3个月复查泌尿系超声，查看肾盂、肾盏扩张（肾盂前后径）及肾实质恢复情况；于术后约6～12个月行静脉肾盂造影及CTU检查，部分重度积水患儿行核医学复查，了解患肾肾功能恢复情况。

1.5统计学处理 使用SPSS 17.0软件进行分析，数据以±s表达。计量资料的比较采用t检验，率的比较使用Χ2检验或Fisher精确检验。

2　结果

2.1一般资料比较 术中证实肾盂输尿管连接部狭窄79例、息肉2例，异位血管压迫1例，输尿管开口高位2例。CTL-P组、LESS-P组的基本特征和患者围手术期的数据见表1～3。两组在年龄、性别、患病部位和手术途径和术前B超肾盂分离方面差异无统计学意义。

2.2围手术期数据比较 两组无中转开放，未增加额外鞘管。术中均无严重并发症。两组在术中出血量、术中并发症、留置引流管时间、术后进食时间、住院时间等差异无统计学意义（表1）。LESS-P组平均手术时间明显长于CTL-P组，差异有统计学意义（P=0.01）。

2.3并发症的比较 术后吻合口漏尿CTL-P/LESS-P（4/6例），两组共有10例（11.9%）。延长拔管时间后自愈。最长拔管时间为术后19 d。有1例有尿囊形成，保守治疗后症状好转，手术2个月后拔除双J管前复查B超尿囊已经自行消失；反复尿路感染CTL-P/LESS-P（2/3例），两组共有5例（5.9%），抗感染治疗后治愈。

表1　84例行腹腔镜肾盂成形术病例围手术期及术后恢复情况数据统计学对比

表2　84例行腹腔镜肾盂成形术病例统计学对比

表3　术前、术后B超肾盂分离统计学对比（±s）

表3　术前、术后B超肾盂分离统计学对比（±s）

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2.4术后随访比较 术后平均随访2～23（15.65 ±6.03）个月。术后3～6个月复查B超以及IVU和CTU，除两组各2例吻合口梗阻再手术病例外，所有病例术后肾实质厚度不同程度增加，集合系统分离减少，部分患儿肾盂形态接近正常。两组手术后B超肾盂分离平均值均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。部分患儿行核素扫描后显示患肾肾功能明显增加，说明患肾肾功能不同程度恢复。CTL-P组、LESS-P组各有1例术后吻合口梗阻，经过再次开放手术治愈。CTL-P组有1例术前B超肾盂分离3.5 cm，术后2年仍有患侧间歇性腰部疼痛，复查B超肾盂分离改善不明显3.2 cm，行IVU、CTU检查提示患肾仍有中都积水，但患侧输尿管显影，继续观察中。手术成功率CTL-P/ LESS-P（97.2%/97.9%，总共97.6%），两组差异无统计学意义（P=0.676）。

3　讨论

UPJO是儿童最常见的输尿管先天畸形之一，而Anderson-Hynes离断式肾盂输尿管成形术已是标准的手术方式［6］。腹腔镜肾盂输尿管成形术由Schuessler et al［7］率先报道后，其作为一种能媲美开放手术的术式选择而在世界范围内广泛开展［8］。成功率可达到93%～100%［9］。较传统开放手术而言，腹腔镜手术有着术后疼痛轻、美容效果好以及住院时间短等优势［10］。本组由于采用环脐弧形切口，避免切开脐环，术毕脐部切口对合好，仅需皮下缝合1针，所以脐部外形美观，没有1例切口感染、线结反应、脐疝等情况出现。

目前对于经脐单部位腹腔镜技术在儿童患者中的应用文献报道较少，其原因可能由于：①单部位腹腔镜重建手术操作难度大，学习曲线长；②没有专门为儿童设计的单部位腹腔镜器械；③对是否需要单部位手术仍存在争议，目前国内外研究多是回顾性分析，尚没有大样本的前瞻性随机对照研究证实单部位腹腔镜手术在疗效、安全性上能够超越传统腹腔镜手术；④国内外不少有条件的医疗机构已经开展机器人腹腔镜技术，但在儿童由于操作空间小，进行单部位手术时会出现机械臂碰撞情况而难以开展。

然而，随着腹腔镜手术的日益开展以及操作器械的改进，在保证安全和疗效的前提下，腹腔镜手术越来越追求手术切口的减少。近年来经脐切口的单部位腹腔镜手术在泌尿外科手术中的大幅度增长，其有着更佳的美容效果，且与传统腹腔镜手术的手术疗效相当［11］。Tugcu et al［12］采用LESS-P治疗11例UPJO患儿，其报道的平均手术时间为182.5 min，平均估计出血量（含尿液）约97.3 ml，平均住院时间为2 d，所有患儿达到满意疗效；周辉霞等［13］报道了24例经单通道腹腔镜肾盂成形术治疗小儿UPJO，其报道的平均手术时间为145 min，出血量平均10 ml，术后盆腔引流管留置2～9 d，平均住院时间7 d，手术疗效及切口美观均达预期。笔者采用的环脐三通道方法不同点在于采用脐环三个切口置入Trocar，切口直径之和仅有1.5 cm，伤口更小、更隐蔽，术毕无需缝合，仅需切口胶黏和即可。

本研究通过对比显示，儿童采用LESS-P治疗UPJO较其他单切口的单部位腹腔镜技术具有明显的优势：①对手术器械的要求不高，在熟练掌握缝合、打结等腹腔镜基本功后即可开展。而单孔手术由于器械的拥堵，最好选用头部可弯曲的目镜及造作器械；②切口外观相对单孔手术更佳，由于不破坏脐环结构，术后脐疝、脐部切口感染发生率低；③减轻了由于单孔操作通道的限制而造成的操作器械拥堵，同时3个Trocar可以位于不同平面，符合腹腔镜三角操作原则，更易于操作；④在做双侧肾积水手术时，无需重新置入Trocar，既可以达到单通道手术简便的效果，又避免了传统腹腔镜手术的尴尬；⑤在准备阶段可以逐渐将两个Trocar之间的距离拉近，循序渐进，逐步提高腹腔镜操作技术。

本研究84例UPJO患儿，无论是在平均手术时间、术中估计出血量、术后住院时间、术后并发症发生率均与文献［13-15］报道数据相当，总的手术成功率为97.6%。通过对使用两种不同方法手术的应用及数据统计分析得出结论，除了采用LESS-P所需时间长于CTL-P，其他手术疗效两者相仿。笔者总结手术经验认为：①在单部位手术时，操作通道的建立尤为重要。穿入两个操作通道Trocar时可向两侧斜行穿入，以增加两个操作通道的实际距离，便于三角关系的建立，减少交叉运动。同时要选择头部较小、长短不一的Trocar，减少头部的碰撞；②剪裁输尿管时，剪断输尿管后裁剪容易。剪开的距离为1.5～2.0 cm左右为宜；③裁剪肾盂时，肾下极处肾盂距离肾实质1.5～2.0 cm为宜，使容易观察到下肾盏的位置，确定肾盂最低点。过长的肾盂瓣可以导致吻合口对位不良、扭曲、活瓣等造成吻合口梗阻；④右侧手术时，采用结肠外侧途径暴露肾盂，合理的悬吊牵引可以帮助顺利完成手术，实际操作难度是低于左侧的；⑤采用腹壁气腹针穿刺方法置入双J管，可以明显降低置入难度，减少置管时间；⑥对双J管置入困难病例可以行膀胱镜逆行置管，如果逆行插管仍然困难应果断采取经腹壁穿刺支架管外置，避免损伤远端输尿管。

通过观察术后并发症的情况显示，术后吻合口尿漏和尿路感染是较常见问题，吻合口尿漏可以引起肠梗阻症状。笔者认为采用4号以上的双J管可以改善引流，同时关闭侧腹膜或肠系膜可能尿外渗的几率；采用合适的双J管，可以减少术后尿路感染、尿路刺激、血尿等症状。

综上所述，随着设备改进、技术水平提高，腹腔镜的应用会越来越广泛，但其手术适应证还要经过长期的应用、探讨才能定型［16］。微创的定义也不仅仅是皮肤伤口小、美观，更重要是内面损伤小、出血少、效果好。LESS-P简便易行，效果满意，手术切口美观，能达到传统腹腔镜手术相同的疗效，是一种小儿UPJO较理想的手术方式。同时该术式还具备对操作器械要求低、易于复制及推广的优点。但本组病例由于条件限制，在随访过程中主要以B超、IVU、CTU为主，肾功能恢复情况还有待放射性核素扫描检查证实。另外还需要积累更多病例和更长期的随访。

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Application and comparative analysis of the transumbilical laparoendoscopic single-site three-port pyeloplasty and conventional transperitoneal laparoendoscopic pyeloplasty in children

Chao Min1，2，Zhang Yin2，Fan Dengxin2，et al
（1Dept of Urology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022；2Dept of Urology，Anhui Provincial Children's Hospital，Hefei 230051）

Objective To investigate a safe，effective and feasible surgical method of laparoendoscopic pyeloplasty in children.Methods 84 cases with continuous ureteropelvic junction obstruction（UPJO）were collected and retrospectively analyzed.The total of 84 cases were divided into two groups for laparoendoscopic pyeloplasty by a single urologist at department of Urology.Among them，36 cases received conventional laparoscopic pyeloplasty（CTLP）while 48 cases were given transumbilical laparoendoscopic single-site three-port pyeloplasty（LESS-P）.Subsequently，we collected medical records of 84 cases including the operation time，intraoperative blood loss，complications，drainage tube duration，food-taking time，hospital stay，the length of pyelic separation and so on.Results All the patients completely underwent laparoendoscopic pyeloplasty without changing to open surgery.No additional port or incision besides the umbilicus was needed.Eventually，we found that there were no statistical differences in age，gender composition，affected side，operative route，estimated intraoperative blood loss，time of resumption to a regular diet，postoperative hospital stay，time of indwelling drainage tube and complications.However，the mean operation time of LESS-P was longer than CTL-P and the differences were statistically significant（P＜0.05）.No severe complications were detected under intraoperation or postoperation.The mean time of follow-up after surgery was（15.65±6.03）months.There was one anastomotic obstruction case in each group，and no statistically significant differences were found.The two anastomotic obstruction cases received operations again and were eventually cured.Additionally，there were statistically significant differences in pyelic separation under B-ultrasound detection（P＜0.05）.No statistical differences were found in other clinical characteristics.Conclusion The LESS-P and CTL-P are both safe and effective methods in treating UPJO.Although the time of LESS-P was longer than CTL-P，it had a better cosmetic result，low demand for equipment，and it was also easy to replicate and popularize.As a result，it is a relatively ideal surgical procedure for UPJO in children.

laparoscope；pyeloureteroplasty；ureteropelvic junction obstruction；single-site surgery；children

R 382.33

A

1000-1492（2016）06-0860-05

2016-03-23接收

儿科重大疾病研究教育部重点实验室（编号：PXM2015-014226-000005）；2012年国家临床重点专科（泌尿外科）建设项目资金资助（编号：2012-1785）

1安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，合肥 2300222安徽省儿童医院泌尿外科，合肥 2300513北京儿童医院泌尿外科，北京 100045

潮 敏，女，硕士研究生；梁朝朝，男，教授，博士生导师，责任作者，E-mail：liangchaozhao@163.com