肿瘤患者留置PICC导管的并发症原因分析及护理措施

张玉杰，冯惠霞，申利敏，邓　颖

(1.河南省肿瘤医院, 郑州 450008; 2.鹤壁京立医院， 河南 鹤壁 458030)



肿瘤患者留置PICC导管的并发症原因分析及护理措施

张玉杰1，冯惠霞1，申利敏2，邓颖2

(1.河南省肿瘤医院, 郑州 450008; 2.鹤壁京立医院， 河南 鹤壁 458030)

目的分析肿瘤患者PICC置管后常见并发症的原因，并及时制订实施相应的护理干预措施。方法本组59例留置PICC导管的肿瘤患者,进行综合分析，针对引起不同并发症的原因，为患者制订个体化的护理干预措施。结果59例留置PICC肿瘤患者，出现并发症16例，其中穿刺部位渗血6例，静脉炎4例，导管堵塞3例，导管脱出1例，穿刺部位感染2例，护理干预措施及时到位，并发症均得到控制，无一例非计划拔管，确保化疗药物的顺利输入。结论及时有效预防和处置PICC导管并发症，可减轻患者痛苦，降低患者医疗费用，保证治疗方案的顺利实施，提高肿瘤患者的生活质量。

PICC导管；并发症；原因分析；护理措施

PICC是指经外周静脉穿刺并置入的中心静脉导管，导管的末端位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处[1]。因以其操作简便，留置时间长等优点在临床上广泛应用，尤其在肿瘤患者、长期禁食需要静脉营养支持治疗患者及危重患者的抢救中具有重要价值，虽然PICC置管在近年得到普及，但同样存在着并发症[2]。为减少和避免并发症的发生，笔者对58例PICC置管的肿瘤患者，通过护理观察，针对出现的并发症采取相应的护理干预措施，现报告如下。

1　资料和方法

1.1临床资料选取2014年1月—2015年10月笔者操作置入PICC导管患者50例，外院带入PICC导管7例，请医院静脉治疗小组成员置入2例。本组59例患者中，男12例，女47例，年龄38～67岁。其中乳腺癌23例，胃癌18例，肝癌12例，食管癌6例，本组病例均经病理学检查证实为恶性肿瘤患者。

1.2材料采用美国巴德公司生产的一次性PICC导管穿刺包，导管长度60 cm，型号4 Fr、5 Fr两种。固定穿刺点的敷料是山东海纯生物科技有限公司生产的透明胶贴，规格是10 cm×12 cm。可来福无针正压输液接头或肝素帽。

1.3方法穿刺部位选择：根据患者病情、局部血管情况及治疗的需要选择合适的静脉，本组选择贵要静脉24例，肘正中静脉18例，头静脉17例。

穿刺方法 选择(乳腺癌患者选健侧)肘部贵要静脉、肘正中静脉或头静脉后，用卷尺测量定位，先测量肘正中以上10 cm的臂围，从穿刺部位(点)至同侧胸锁关节再测量至第二肋间隙，即为预置入导管的长度，记录在护理记录单上，打开穿刺包，操作者戴无菌手套，第一遍用75%的酒精顺时针消毒穿刺部位皮肤，第二遍用吉尔碘皮肤消毒剂逆时针消毒，第三遍再用75%的酒精顺时针消毒穿刺部位皮肤，包括上臂背部一周，面积大于20 cm×20 cm，更换无菌手套，用生理盐水冲净手套上的滑石粉，分别在患者手臂下铺垫巾、洞巾及患者身躯铺中单，助手在穿刺点上方扎止血带，操作者进行穿刺，见回血后前进少许，助手松开止血带，送入导入鞘，退出针芯，置入导管，置管时动作应轻柔、缓慢，遇到阻力应放慢送管的速度，当导管送至预定长度后，回抽见有血液后缓慢注入每毫升50单位的肝素钠生理盐水10 mL，将洞巾和无菌巾折叠成15 cm宽后缠绕手臂包裹导管，用手按压穿刺部位，到放射科行X线透视拍片，确定导管前端的位置，回病房后调整导管的长度，退出导丝，修剪导管，连接导管连接器和正压可来福接头或肝素帽封口，连接输液装置即可输液，记录留置导管时间，输液前后用50 U/mL肝素钠生理盐水10～15 mL进行脉冲式冲管，以确保维持导管通畅。

2　结果

2.1置管总体情况本组PICC置管59例，成功59例(成功率100%)，置管时间最短15 d，最长188 d，平均110 d，全部输液通畅，16例发生并发症，并发症发生时间及原因见表1。

表1　肿瘤患者PICC并发症情况[n(%)]

2.2并发症原因及处置

2.2.1穿刺部位渗血本组6例穿刺部位出血的患者，均为女性，患者均为单侧乳腺癌根治术后，由于年龄均大于65岁，皮下脂肪层较厚，血管可见度小，弹性较差，脆性大，加之文化层次低，置管后局部加压依从性差，对局部加压的重视程度不够，没有严格按照护理人员要求的时间进行加压，结果导致穿刺部位渗血。

2.2.2评估选择合适的血管置管前认真评估患者身体及穿刺部位血管情况，检查血常规，确保凝血机制和D-二聚体在正常范围内，测定并记录穿刺侧手臂的臂围，嘱咐患者不穿套头的衣衫，尽量穿前开襟棉质服。① 局部加压：置管过程中要密切观察患者对PICC的适应性和反应，与患者交谈分散其注意力，消除紧张恐惧情绪。置管成功后按要求牢固固定导管，并用市售的食盐一袋持续行局部加压，24 h后如针眼处无渗血可解除加压，如穿刺侧上肢有肿胀可于置管24 h后采用湿热敷。置管后6 h内尽量不要活动穿刺侧手臂，适当限制肘关节的抬举和屈伸幅度。② 保持局部清洁：护士应密切观察穿刺部位情况，如针眼处渗血或渗液较多应及时更换敷贴，更换敷贴后局部给予适当加压。置管24 h后常规更换一次敷贴，以后每周更换两次或视针眼处渗出情况而定。

2.2.3静脉炎静脉炎发生早期主要与选择的导管型号和血管的内经大小不适宜、导管材料过硬、穿刺侧肢体活动过度、穿刺过程中送导管速度较快损伤血管内膜有关，另外患者的自身因素如性别、年龄、心理状况及体质等也与并发静脉炎有关[3]。而置管后期发生的血栓性静脉炎与化学刺激和患者的特殊体质有关。① 选择合适的导管：首先应根据患者的血管情况选择适宜的导管，尽量选择深静脉，由于将导管送达深静脉，其血管内经和血流量大，减少了化疗药物的药理因素及渗漏性因素对血管的刺激，从而减少静脉炎的发生。② 预处理导管：置管前用肝素钠生理盐水预处理导管。冲洗管腔后将导管浸没在肝素钠生理盐水中，陈桂英等[4]研究表明用地塞米松用于预防成人PICC置管术后静脉炎的发生具有良好效果。③ 匀速推送导管：在置管过程中注意动作轻柔，匀速缓慢推送导管，避免送管过快对静脉管壁造成损伤。④ 局部热敷：置管后48 h内若无出血征象，嘱咐患者在穿刺点上方沿血管走向行间断热敷。责任护士严密观察穿刺部位及情况，询问有无肢体胀痛、酸困等其他不适，同时观察体温及血管走向部位是否有红肿、条索状硬结，每天定时测量置管侧上臂的臂围与置管前进行比较并记录。⑤ 静脉炎处理：一旦发现置管侧的上臂在穿刺点上方出现局部红肿、疼痛，应行血管超声检查。确诊静脉炎后，立即用活血化瘀的疮疡灵软膏局部涂抹，并严密观察患者病情和局部皮肤情况，症状不缓解或加重时用如意金黄散涂抹肿胀部位。本组4例置管后第5天在穿刺部位上方沿血管走向出现条索状皮肤红肿、硬结，触及时疼痛，液体滴入顺利，均行上述护理措施处理两周左右症状消失，行彩超血管检查确诊置管静脉无异常。

2.2.4导管堵塞因PICC导管管腔狭窄，直径仅0.3～0.6 cm，如护士冲管、封管方法不正确，或未定期冲管，易导致纤维蛋白在导管内沉积，血小板及纤维蛋白粘堵针头等。① 正确封管：预防PICC导管堵塞的关键是正压封管、定时冲管(2 d或3 d一次)，并及时更换肝素帽或正压接头(7～15 d一次)。在留置PICC导管期间应在每日输液前后用20 mL浓度为50 U/mL肝素钠生理盐水冲管，将残余药液全部推入血管内。其方法采用脉冲式冲管，使冲洗液在管腔内形成涡流，能清洁和漂净管壁。化疗间歇暂时不输液的患者，应每周用肝素钠盐水冲管1～2次，每两周更换一次正压接头，更换无菌透明敷料。② 导管堵塞的处理方法：当出现输液不畅时，首先排除导管是否打折以及体位压迫等原因，再以10 mL以上注射器回抽或稍加压推注，使微小堵塞物脱离堵塞为止。如回抽不成功，再立即注入5～10 mL(125 U/mL)肝素钠生理盐水稀释，夹管20 min进行溶栓，也可用尿激酶溶栓，每8小时一次，直至通畅为止。如仍不能解除血栓堵塞，则需拔管。③ 合理安排输液顺序：对浓度高、毒性大的化疗药物应安排在中间输入，注意每种化疗药物中间用足够量的生理盐水冲管；在输注高营养及化疗药物后应用生理盐水10 mL冲洗管腔后方可再输其他液体；对血液黏稠度高、肺部感染导管管腔较细输注不畅的患者，最好用输液泵输液，保证药物的最佳有效血药浓度，减轻副作用；一般情况下不宜从PICC导管抽取血标本。

2.2.5导管脱出主要由于导管固定不妥、肢体活动幅度过大或外力的牵拉所致。本组1例导管脱出为左侧乳腺癌切除术后行化疗的患者，在右上臂留置PICC导管，午饭时，因床头柜在左侧，患者用力向左侧翻身坐起，忘记右臂在输注，因用力过猛造成导管脱出约6 cm,考虑患者还有一个疗程的药物需继续输注，后经X线摄片证实导管还在上臂头静脉内，故未将脱出的导管送入也及拔出，继续使用到化疗结束，密切观察患者无任何不适后拔管。①妥善固定导管：留在体外的导管应呈“S”形或“T”形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的缓冲余地；置管时要做好详细的记录，每日检查导管固定是否妥当、牢固。② 更换敷贴：每次更换敷贴时，用一手指按压导管穿刺点，沿敷贴周边轻轻撕揭敷贴，再用无菌棉签按压导管与皮肤连接处，把全部敷贴揭掉丢弃；操作过程不可用力过猛，以防误将导管拔出，切忌将脱出部分的导管再送入血管内。③对患者做好宣教：指导患者置管肢体勿负重或过度活动，抬举或伸屈时不可用力过猛。对神志不清、躁动不安的患者嘱其家属加强保护，必要时对置管的肢体给予约束，以免导管拔出。

2.2.6穿刺部位感染有文献报道[5]2010年国际医院感染控制协会报告显示，不发达国家导管相关血流感染发病率为0.68%。有学者[6]指出静脉导管留置时间的长短与导管相关性血流感染密切相关。PICC置管为侵入性操作，加之肿瘤患者长期应用化疗药物等抑制自身免疫的药物，导致自身免疫力严重下降，极易造成感染，操作人员无菌技术观念的淡薄也与感染的发生密切相关。本组2例出现穿刺点红肿、有少量脓液，患者有不适感，体温正常。原因是夏季患者带导管出院，出汗较多，在家洗澡时水浸湿敷贴而没及时到医院更换，粗心大意，发现穿刺点有脓液时才到医院更换敷贴。① 预防穿刺部位感染：除加强穿刺过程的无菌操作外，置管后注意观察患者体温情况，更换敷贴时使用新开启的消毒剂和消毒棉签，操作者戴无菌手套或严格手消毒，局部皮肤严密消毒，消毒面积大于8 cm×10 cm。本组出现的2例穿刺部位感染的患者，经上述处理处理后，一周后针眼处皮肤干燥。② 保持病室清洁：病室物体表面每天进行清洁擦拭消毒，必要时每天用等离子空气消毒机进行消毒。③ 对患者进行健康教育：对带管出院的患者，嘱其若因汗液过多敷贴边缘卷曲或因洗澡不慎浸湿敷贴，不可自行处理，应立即到医院或附近具有处理能力的诊所更换敷贴。

3　讨论

PICC置管具有穿刺时损伤较小、置管成功后能保留较长时间、导管维护操作方便、护士能完全独立完成操作、患者的自由活动不受太多的限制等优越性，尤其能较长时间使用的特点更适合肿瘤患者多次治疗的需要。既能减少护士反复穿刺的劳动强度，还可减少肿瘤患者穿刺时的疼痛，因此，目前肿瘤患者化疗时输液通道普遍选用PICC导管。本文通过对本组PICC置管后并发症的原因进行分析体会到，为了延长PICC导管使用时间，减少置管后并发症的发生，关键是采取积极预防和护理干预措施，护士在置管前的评估及置管过程和置管后的护理上都应考虑到肿瘤患者的特殊性，即肿瘤患者血液黏稠度较高、血流速度缓慢、使用免疫抑制药物后免疫力低下等，要密切观察患者对PICC的适应性，选择较深的分支少的静脉进行穿刺。操作技术应熟练；认真做好患者健康教育解除患者的紧张心理，取得患者的配合；适当延长穿刺部位的加压时间以防穿刺点渗血；妥善固定导管；严格无菌操作；置管后使用可来福正压接头脉冲式封管以保持导管通畅；根据患者的具体情况制定相应的护理措施，及时观察准确记录并加强导管的日常维护，以保证PICC导管的留置效果，充分发挥PICC导管的有效作用。

[1]乔爱珍，苏迅.外周中心静脉导管技术与管理[M].北京：人民军医出版社，2010：1.

[2]田晓玲，王玉果，宋立霞，等.PICC致静脉炎的防治研究进展[J].中国临床护理，2015，7(5)：452-455.

[3]刘玉爽.PICC置管所致静脉炎的发生原因和预防性护理[J].中国医药指南，2015，13(22):227-228.

[4]陈桂英，王惠琴，林丹妮.地塞米松预处理导管对PICC所致静脉炎的预防作用[J].中华护理杂志，2012， 47(1)：6-9.

[5]林梅，田瑞瑞，魏力.追踪管理法降低PICC导管相关血流感染的研究[J].中华护理在杂志，2015，21(24)：2932-2935.

[6]孙红,王蕾，关欣，等.全国部分三级甲等医院静脉治疗护理现状分析[J].中华护理杂志，2014，49(10)： 1236-1237.

[责任编校：李振江]

2015-11-23

张玉杰(1963-)，女，河南省南阳市人，本科，副主任护师，从事临床护理工作。

R 473.73

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1008-9276(2016)05-0421-03