首次接受血液透析的ESRD患者的血管通路应用情况

陈关芬　辛丽芹　杨丽华



·论著·

首次接受血液透析的ESRD患者的血管通路应用情况

陈关芬辛丽芹杨丽华

目的调查分析首次接受血液透析的终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)患者的血管通路应用情况，为患者有计划地选择合适的血管通路提供依据。方法调查2011年10月至2013年12月在云南省曲靖市第二人民医院肾内科登记进行血液透析的患者，统计其在首次进行血液透析时选择血管通路的类型，随访6个月，分析患者血管通路的转归和治疗方案的变更。结果调查365例首次进行血液透析的ESRD 患者， 其中男225例，女140例;平均年龄(51.65±18.45)岁。大多数患者的基础发病原因是原发性肾小球疾病，比例为71.23%， 其次为糖尿病肾病为10.96%。患者首次进行血液透析治疗时，大部分患者(84.93%)选择中心静脉导管(central venous catheter，CVC)，只有少数(15.07%)患者选择动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)作为透析血管。但是，在随访6个月时间内，接受随访的340例患者中，选择AVF的患者245例(72.06%)，接受肾移植21例(6.17%)，转为腹膜透析28例(8.24%)。男性、来自曲靖市以外地区的患者以及首次进行血液透析时患者肾小球滤过率(glomerular filtration rate， GFR) 小于 5 ml·min-1·(1.73 m2)-1，这3个因素为患者首次进行血液透析时，选择中心静脉导管的危险因素。结论ESRD患者在首次进行血液透析时，选择AVF的概率比较低，经过院方和患者及其家属的配合，大多数患者最后选择AVF作为透析通路，以保证血液透析的持续进行。

终末期肾病;血液透析;中心静脉导管;动静脉内瘘

血液透析是终末期肾脏病患者(end stage renal disease，ESRD)的主要治疗方式，进行维持性血液透析必须保持长期的血管通路[1]。由于患者发病原因、年龄、身体状况等原因，难以选择合适的血管通路，不能有计划的为血液透析提供保障。常见的血管通路有中心静脉导管(central venous catheter,CVC)和动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)[2,3]。但是，目前医院都是根据患者意愿选择血管通路，并不能全面考虑患者各个方面的情况进行有计划的选择血管通路。本文调查ESRD患者在首次进行血液透析时，对其进行随访，分析其血管通路的应用情况，为进一步有计划的选择血管通路提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料2011年10月至2013年12月在云南省曲靖市第二人民医院肾内科登记进行血液透析的患者。纳入标准：(1)患者肾小球滤过率(GFR)小于15 ml·min-1·(1.73 m2)-1；(2)首次在本院进行血液透析且需要维持性 HD 的 ESRD 患者。排除标准：(1)治疗后肾功能好转或恢复患者；(2)非长期进行血液透析的肾病患者；(3)在其他医院进行血液透析的患者。

1.2方法数据来自血液净化管理软件系统， 应用回顾性调查方法， 记录患者年龄、性别、病因、地域及血清学等一般资料，分析进行血液透析时使用的血管通路种类。随访6个月，患者在透析时各类血管通路的转归及替代治疗方案的转换，进一步分析患者选择CVC血管通路的影响因素及其危险因素。采用简化MDRD 公式估计肾小球滤过虑(estimated gomerular filtration rate，eGFR)。eGFR=186×Scr-1.154×年龄-0.203×0.742。

2　结果

2.1患者基本情况共365例患者列入本次研究，其中男225例，女140例;平均年龄(51.65±18.45)岁；其中，曲靖市及云南省内的患者占85%以上，只有少部分患者来自于其他省份。入选患者发病的主要原因为原发性肾小球肾炎(71.23%)，糖尿病肾病患者占10.96%。患者的平均年龄、性别比、透析时的 GFR指标，病因及地域分布等资料如下。见表1。

表1　患者基本资料

2.2血液透析时患者血管通路的应用情况进行血液透析时，大部分患者(84.93%)采用CVC作为血管通路，只有15.07%采用AVF作为血管通路。其中使用CVC作为血管通路的310例患者中，大部分患者(276例)使用无袖套导管(non cuffed catheter，NCC)，只有34例患者使用带袖套的导管(tunneled cuffed catheter，TCC)。见图1。

图1　开始透析时血管通路的应用情况

2.3不同血液透析通路的转归及治疗方式的变更首先，对使用NCC患者随访6个月(死亡或者失访患者除外)，血管通路转归，大部分为AVF(224例)，另外，TCC 15例、改腹膜透析11例、肾移植患者7例。其次，使用TCC的患者中，转为AVF 19例，进行肾移植9例，其他患者依旧坚持透析治疗方案。分析2次血管通路的情况，发现进行血液透析6个月中，340例随访患者中(失访及死亡的患者除外)，大部分患者仍旧坚持血液透析治疗，其中选择AVF作为血管通路265例，选择TCC作为血管通路25例。小部分患者改变了治疗方案，其中接受肾移植15例，改为腹膜透析18例。见图2、3。

图2　使用无袖套导管患者随访6个月血管通路的转归

图3　所有患者随访6个月血管通路的转归

2.4不同地域患者进行血液透析时选择AVF作为血管通路及转归情况自曲靖市，四川省(曲靖市除外)及省外的患者,首次进行血液透析时，选择AVF作为血管通路的比例分别为20.78%(32/154)、11.35%(21/185)、7.69%(2/26)，三者间差异有统计学意义(P<0.05)。首次进行血液透析治疗后的6个月中，选择AVF作为血管通路的患者比例分别是79.59%(117/147)、76.87%(133/173)及80.00%(16/20)，三者间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　不同区域患者首次及6个月时内瘘选择　例(%)

2.5首次进行血液透析治疗时选择CVC作为血管通路的影响因素因变量：是否在首次进行血液透析治疗时选择CVC作为血管通路，自变量：年龄、性别、糖尿病肾病、高血压肾病、区域分布、eGFR，对其进行Logistic逐步回归分析。以0.05作为变量的入选水准，以0.10作为变量的剔除水准。性别、区域分布和eGFR 3个变量进入方程，其他变量因素均未进入方程。男性患者、来自曲靖市的患者及进行血液透析时eGFR小于5 ml·min-1·(1.73 m2)-1均为首次进行血液透析时选择CVC作为血管通路的危险因素(OR值分别为1.803、 2.105及2.283)。见表3。

表3　首次透析时使用CVC的危险因素

3　讨论

终末期肾衰竭患者的最常用的治疗方案为维持性血液透析，维持性血液透析基本的前提是血管通路的建立，也是维持患者生命线的关键点。常见的血管通路有AVF和CVC,其中AVF的基本原理是将动脉和邻近的静脉缝合,使缝合后的静脉中流动着动脉血，通过内瘘口流向与其相同的浅表静脉，再流回心脏。 AVF的应用，可以保证血液透析的顺利进行，同时AVF的应用有助于患者身体的恢复，提高患者的生活质量并减少并发症的发生[4]。

文献报道，患者进行血液透析时，选择AVF作为血管通路的比例应至少达到85%[5]，目前，患者选择AVF作为血管通路的比例逐年增加，但是统计发现，患者在进行血液透析时，依旧选择CVC作为血管通路。Lenz等[6]统计发现，美国的患者在进行血液透析时，选择CVC作为血管通路的比例为92.3%，但我们研究发现，患者在首次进行血液透析时，选择血管通路比例，与报道不符。本研究发现，大多数患者在首次进行血液透析时，选择CVC作为血管通路，而不是报道的AVF。在本研究中，患者首次进行血液透析时，选择CVC作为血管通路的比例为84.93%，显著高于其他调查研究[7,8]。分析高比例选择CVC的原因，可能是由于其他研究排除了转为肾脏移植和腹膜透析的患者。

有文献报道2型糖尿病患者常伴随有外周血管病变，进而容易引发动静脉血管内置的失败，此外，患者在进行血液透析时为应用AVF的预测因素[8]，基于以上原因，原发病为2型糖尿病的终末期肾衰竭患者在首次进行血液透析时选择AVF的比例比较低。但是，我们发现，首次进行血液透析时，选择AVF和CVC作为血管通路的2型糖尿病患者比例相似，差异无统计学意义[t(χ2)=0.000，P=0.989]。这可能是由于本调查研究的终末期肾病患者主要的发病原因是慢性肾小球肾炎。

在男女性别方面，与男性患者相比，由于女性患者的血管直径较小，容易引起动静脉内瘘的失败，所以女性患者在首次进行血液透析时，选择CVC作为血管通路的比例可能大于男性患者[9]。与报道不同的是，在本调查研究中，患者在首次进行血液透析时，男性患者更多的应用CVC作为血管通路进行透析，差异有统计学意义[t(χ2)=6.475，P=0.011]。 我们进一步进行回归分析发现，男性患者选择CVC作为血管通路的风险大于女性，是女性患者的1.803倍，这一点与文献[10]报道不一致，可能是因为男性患者对医嘱的依从性，对饮食生活的调控性不如女性患者好。

年龄方面，与年轻人相比，老年患者外周血管的条件及身体素质均比较差，可能这是患者选择CVC作为血管通路的比例比较大的一方面原因。我们研究发现：在首次进行血液透析时，患者选择CVC或AVF的患者，在年龄这一因素方面，差异无统计学意义(P>0.05)。这一发现与文献[11]报道一致，提示年龄可能与患者进行血液透析时血管通路的选择无相关性。

研究表明，患者出现心脑血管疾病的概率与GFR的大小呈反比，即GRF越小，患者患心脑血管疾病的概率越大，患者在进行血液透析时，选择CVC作为血管通路的比例越大。在本调查研究中，我们发现患者首次进行血液透析时选择CVC和AVF作为血管通路，选择CVC组患者GFR大于选择AVF组患者,差异有统计学意义(t=3.706，P=0.000)。此外，我们进行了回归分析，GFR低于5 ml·min-1·(1.73 m2)-1患者首次进行血液透析时，选择CVC的风险增加2.283 倍。有文献报道，患者首次进行血液透析时，选择CVC作为透析通路者，病死率显著高于选择AVF作为血管通路的患者[12,13]。

在临床实践中，由于患者体质不同,急诊透析，GFR的急剧下降等不可控因素的影响，导致我们难以准确预估选择AVF的时机，由于这些不可控因素的存在，同时增加了选择CVC作为血管通路的概率[14,15]。在我们的调查研究中，大约有1.9%的患者首先建立了AVF血管通路，但是在进行血液透析时，选择CVC作为血管通路。此外，我们发现来自不同区域的患者AVF的使用率不同，曲靖市患者的使用率大于来自于云南省(曲靖市除外)的患者，来自于云南省(曲靖市除外)的患者选择AVF的比例大于外省患者，且差异有统计学意义(P<0.05)。但是，意外的是，随访6个月后，发现不同区域的患者选择AVF作为血管通路的使用率相似，差异无统计学意义(P>0.05)。

ESRD患者在首次进行血液透析时，选择AVF作为血管通路的概率比较低，说明调查研究中，大部分患者都是非计划性的进行血液透析的。但大部分患者最后选择AVF作为血管通路，以进行维持性血液透析，或改为腹膜透析或改为肾移植。说明曲靖市第二人民医院本着为患者服务的理念，为患者选择理想的治疗方案及血管通路，但调查发现患者使用带袖套导管的比例较高。所以，我们需要进行有效的肾科随访，为患者手术前进行充分的血管检查,保障患者手术的顺利进行。提高有计划性选择血管通路的比例增加及首次进行血液透析时选择AVF的比例依旧是我们目前需要努力的目标。

1刘国茹.血液透析患者血管通路选择和使用情况调查.临床和实验医学杂志,2013:964-965，967.

2崔立文,俞啟遥,白亚玲,等.彩色多普勒超声检查结合内瘘血管造影在评估动静脉内瘘中的应用.中华超声影像学杂志,2013,22:729-730.

3陈亚萍,周萍萍,王聪.血液透析患者中心静脉导管相关性感染的危险因素分析.中华医院感染学杂志,2014,24:1432-1434.

4祝亮.长期动静脉内瘘对非糖尿病肾病血液透析患者血液动力学和心脏结构和功能的影响. 临床和实验医学杂志,2015，14:773-775.

5Fluck R,Kumwenda M.Renal Association Clinical Practice Guideline on vascular access for Haemodialysis. Nephron Clinical Practice,2011,118: c225-c240.

6Lenz O,Sadhu S,Fornoni A,et al.Overutilization of central venous catheters in incident hemodialysis patients: reasons and potential resolution strategies.Seminars in dialysis,2006,19:543-550.

7盛晓华, 汪年松.关注终末期糖尿病肾病患者血液净化治疗中的几个问题.中华临床医师杂志(电子版),2015:3161-3164.

8Lorenzo V,Martn M,Rufino M,et al.Predialysis nephrologic care and a functioning arteriovenous fistula at entry are associated with better survival in incident hemodialysis patients:an observational cohort study. American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation,2004,43:999-1007.

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13Ethier J,Mendelssohn DC,Elder SJ,et al.Vascular access use and outcomes: an international perspective from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study.Nephrology Dialysis Transplantation,2008,23:3219-3226.

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15Saggi SJ,Allon M,Bernardini J,et al.Considerations in the optimal preparation of patients for dialysis.Nature Reviews Nephrology,2012,8:381-389.

The application status of vascular access in patients with end stage renal disease in first time hemodialysis

CHENGuanfen*,XINLiqin*,YANGLihua*.

DepartmentofNephrology,TheSecondPeople’sHospitalofQujingCity,Yunnan,Qujing655000,China

ObjectiveTo investigate the application status of vascular access in patients with end stage renal disease (ESRD) in first time hemodialysis (HD) in order to provide scientific basis for selecting suitable vascular access in HD.MethodsThe clinical data, selected vascular access types during first time HD in patients with ESRD in Qujing Second People’s Hospital of Qujing City of Yunnan Province from October 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed,with follow-up for 6 months to analyze the outcome of vascular access and the changes of therapeutic schedule.ResultsA total of 365 patients were enrolled in the study,in whom 225 cases were males and 140 cases were females,with average age being 51.65±18.45 years. The main pathological causes were primary glomerulopathy (71.23%), next,diabetic nephropathy (10.96%).In first time HD most patients (84.93%) selected central venous catheter (CVC),only a few patients (15.07%) selected arteriovenous fistula (AVF) as hemodialysis blood vessel.However after 6-month follow-up, among 340 patients, 245 patients (72.06%) selected AVF as permanent vascular access, 21 patients (6.17%) received renal transplant and the other 28 patients (8.24%) received peritoneal dialysis. The Logistic regression analysis showed that males,the patients coming from the other region instead of Qujing and the patients whose glomerular filtration rate (GFR) was lower than 5 ml·min-1·(1.73 m2)-1were the risk factors of selecting central venous catheters in first time HD.ConclusionOnly a minority of patients select AVF in first time HD, through the cooperation of hospital aspect and patients with their families, majority of patients select finally AVF as HD access to ensure continuing performance of HD.

end stage renal disease; hemodialysis; central venous catheter; arteriovenous fistula

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.005

655000云南省曲靖市第二人民医院肾病医学科(陈关芬、辛丽芹)；昆明医科大学第二附属医院(杨丽华)

R 459.5

A

1002-7386(2016)17-2579-04

2016-02-27)

项目来源：云南省科技计划项目(编号：2012FB162)