超声软指标在早孕期胎儿心脏结构评估中的价值分析

黄 杨朱小虎周成香游岚岚周江英

超声软指标在早孕期胎儿心脏结构评估中的价值分析

黄 杨①朱小虎①周成香①游岚岚①周江英①

目的:探讨颈项透明层(NT)厚度、三尖瓣反流(TR)及静脉导管血流a波(ductus venosus,Dva)倒置等超声软指标在早孕期胎儿心脏结构评估中的价值分析.方法:选取183例高危孕妇,按照心脏畸形诊断结果将其分为两组.产前诊断为胎儿心脏畸形的26例孕妇纳入心脏畸形组;无胎儿心脏畸形的157例孕妇纳入正常组,比较两组胎儿头臂长、NT、TR及DVa波的差异,以及其诊断胎儿心脏畸形效能.结果:心脏畸形组的胎儿头臂长低于正常组,NT值高于正常组,两组相比差异具有统计学意义(t=3.173,t=7.161;P<0.05);心脏畸形组胎儿TR反流9例(占34.62%),高于正常组的15例(占9.55%),两组相比差异具有统计学意义(x2=12.295, P<0.05);心脏畸形组胎儿DVa波倒置16例(占61.54%),高于正常组的18例(占11.46%),两组相比差异具有统计学意义(x2=33.736,P<0.05).三指标联合(任意一项均判断为阳性)的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及准确率均高于单独检查,且差异具有统计学意义(x2=16.532,x2=11.463,x2=14.217,x2=10.801,x2=18.871;P<0.05).头臂长值与TN值呈正相关(r=0.271,P<0.001).结论:NT厚度、TR及DVa波倒置等超声软指标可作为孕早期胎儿心脏畸形的筛查,且三指标联合检查可提高筛查的效能.

颈项透明层厚度;三尖瓣反流;静脉导管血流a波倒置;孕早期

黄杨,男,(1981- ),硕士,主治医师.成都医学院第一附属医院超声科,研究方向:超声医学.

[First-author's address] Ultrasonic Department, The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu 610500, China

超声技术除评价胎儿生长发育和出生缺陷,还可观察轻微病变,其中介于病理和正常超声指标之间的部分被称作超声软指标,主要指颈项透明层(nuchal translucency,NT)厚度、静脉导管血流a波(ductus venosus,Dva)倒置及三尖瓣反流(tricuspid regurgitation,TR)等.上述超声软指标的应用可有效降低有创检查风险,其中NT增厚被认为同严重先天性心脏病关系最为密切[1-2].有研究显示,常规超声检查对严重先天性心脏病检出率低,对有严重先天性心脏病家族史、致畸物质接触史等高危产妇,常规超声检查检出率仅为10%[3].心脏畸形在先天缺陷中具有较高发生率,可导致约30%新生儿死亡,因此,检查严重先天性心脏病具有重要临床意义[4].本研究通过对183例行孕早期超声软指标检查的孕妇临床资料进行回顾性分析,讨论NT厚度、TR及DVa波倒置等超声软指标在早孕期胎儿心脏结构评估中的意义.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2015年10月在成都医学院第一附属医院进行孕早期超声软指标检查提示胎儿心脏畸形的183例高危孕妇,年龄26～41岁,平均年龄(30.17±5.69)岁;平均孕龄(11.25±1.34)周.按照胎儿心脏畸形诊断结果将其分为心脏畸形组(26例)和正常组(157例).胎儿心脏畸形组,其平均年龄(29.48±5.13)岁;平均孕龄(10.65±1.21)周;体质量指数(BMI)为(20.67±2.75)kg/m2;产前心脏畸形诊断为左心室发育不全11例,完全型心内膜垫缺损5例,单腔心4例,右心发育不良6例.正常组其平均年龄(29.64±5.24)岁;平均孕龄(11.07±1.30)周;BMI(21.15±1.58)kg/m2.比较两组胎儿头臂长、NT、TR及DVa波的差异,以及其诊断胎儿心脏畸形效能.两组孕妇在年龄、孕龄以及BMI等方面相比无差异,具有可比性.

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①有不良孕产史、先天性心脏病、高血压、糖尿病、重度贫血以及严重肝肾功能不全的孕妇;②无高危病史但NT异常、TR反流、DVa波倒置的孕妇;③均接受头臂长、NT值、TR及DVa波检查,并签订知情同意书.

(2)排除标准:①未进行中晚期孕检筛查或者中途失访的孕妇;②超声图像欠佳无法评估NT异常、TR反流及DVa波倒置等指标的孕妇.

1.3 仪器设备

应用美国通用公司LOGIQ E9超声诊断仪经腹部探查,胎儿位置欠佳可选择阴道超声探查.

1.4 检查方法

采用超声软指标评价胎儿生长发育和出生缺陷,依照FMF标准测定NF厚度、TR及DVa波倒置.头臂长测量方法:胎儿自然姿势,取标准正中矢状切面,测量胎儿颅顶部至臀底部最大距离,连续测量3次取平均值.观察心脏和内脏位置、四腔心结构、3大血管平面、左室流出道等.

1.5 观察指标

比较两组胎儿的头臂长、NT值、TR以及DVa波的差异;比较NT值、TR、DVa波以及3法联合(任意一项阳性均判断为阳性)诊断胎儿心脏畸形的灵敏度、假阴性率、特异度、假阳性率、阳性预测值、阴性预测值及准确率的差异,以及头臂长值和TN值的Pearson相关分析.

1.6 统计学方法

数据分析用SPSS16.0统计软件进行,正态指标用均数±标准差(x-±s)表示,用t检验进行两组间比较;计量资料用百分率(%)表示,用卡方检验进行两组间比较; 以P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 两组胎儿头臂长及NT值比较

心脏畸形组胎儿的头臂长(60.13±8.92)mm,正常组胎儿的头臂长(66.29±10.54)mm,心脏畸形组低于正常组,两组相比差异具有统计学意义(t=3.173,P<0.05),心脏畸形组胎儿的NT值为(6.43±2.95)mm,正常组胎儿为(1.89±3.25) mm,心脏畸形组高于正常组,两组相比差异具有统计学意义(t=7.161,P<0.05),见表1.

表1 两组胎儿头臂长及NT值比较(±s)

表1 两组胎儿头臂长及NT值比较(±s)

2.2 两组胎儿TR反流及DVa波倒置比较

心脏畸形组胎儿TR9例(占34.62%),正常组胎儿TR

15例(占9.55%),心脏畸形组高于正常组, 两组相比差异具有统计学意义(x2=12.295,P<0.05),;心脏畸形组胎儿DVa波倒置16例(占61.54%),正常组胎儿DVa波倒置18例(占11.46%),心脏畸形组高于正常组,两组相比差异具有统计学意义(x2=33.736,P<0.05),见表2.

表2 两组胎儿TR及DVa波倒置比较(例)

2.3 NT值、TR、DVa波倒置以及3法联合诊断胎儿心脏畸形的效能比较

在183例高危孕妇中:①NT值>95%19例, <95%7例,其灵敏度为73.08%、假阴性率为26.92%,特异度为83.44%、假阳性率为16.53%,阳性预测值为42.22%,阴性预测值为94.93%,准确率为81.97%;TR8例,TR正常17例,其灵敏度为34.62%;②假阴性率为65.38%,特异度为90.45%、假阳性率为9.55%,阳性预测值为37.50%,阴性预测值为89.31%,准确率为82.51%;③DVa波倒置16例,DVa正常10例,其灵敏度为61.54%、假阴性率为38.46%,特异度为88.54%、假阳性率为11.46%,阳性预测值为47.06%,阴性预测值为93.29%,准确率为84.70%;④3指标联合(任意一项阳性均判断为阳性)灵敏度为88.64%、假阴性率为11.54%,特异度为96.82%、假阳性率为3.18%,阳性预测值为82.14%,阴性预测值为98.06%,准确率为98.63%.各检查指标的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及准确率两两比较其差异均有统计学意义(x2=16.532,x2=11.463,x2=14.217, x2=10.801,x2=18.871;P<0.05),见表3.

2.4 头臂长值和TN值的相关分析

对头臂长值和TN值做Pearson相关分析结果显示:头臂长值与TN值呈正相关(r=0.271,P< 0.001).

3 讨论

常规心脏畸形筛查多在孕18～20周后进行,现国内部分医院已在孕11～14周筛查异常染色体,主要包括:NT厚度和染色体标志物检测,可在早孕时期发现染色体异常[5-7].在检查染色体合并心脏异常的同时,在整倍染色体胎儿,NT厚度增高同心脏结构异常具有密切关联.在染色体异常检查中TR和DVa波倒置同心脏畸形也具有一定关联.

TR同早孕期胎儿心脏异常相关性得到临床广泛关注,三尖瓣血流指标可判断胎儿心脏畸形,因三尖瓣血流测量需心尖四腔心切面进行观察,观察该平面联合彩色多普勒探头,倾斜至胎儿头部可观察大动脉较差和动脉导管前向血流,若出现异常可进一步进行超声心动图检查[8-12].

DV可反映血流动力学变化,同胎儿心脏缺陷相关,DVa波倒置同染色体异常有关,增加胎儿患严重先天性心脏病风险.同时评价DVa波倒置可直接诊断静脉导管缺如,其中镜面导管缺如同心脏功能缺陷和心脏结构缺陷相关联.文献报道[13-15]早孕期NT厚度,TR、DVa波倒置同严重先天性心脏病密切相关,若1项指标异常则可判断为严重先天性心脏病高危指标,经细致心脏扫查,密切随访可疑孕妇.有研究指出[16]在孕周11～14周可判断严重先天性心脏病高危胎儿,低危人群经验丰富的超声医师也可发现大部分严重先天性心脏病.

表3 NT值、TR、DVa波以及三指标联合诊断胎儿心脏畸形的效能比较(%)

上述3个高危因素中,NT厚度高于99%,具有最高的敏感度、特异度,早孕期未观察心脏异常,应在孕16周进行超声检查,其中部分孕妇在孕中早期可发现CHD[17].NT厚度高于95%,检查出TR、DVa波倒置也应于孕15～16周给予超声检查.单独软指标检查异常,应在孕20周进行检查,若在早孕期检查TR应注意在中孕期观察房室瓣变化情况.若无上述因素,可疑心脏结构异常胎儿应进行早孕期超声心动图检查,并进行随访,早诊断.

心脏结构异常诊断在应用超声仪诊断的同时,也有赖于超声医师技术.超声可提高对胎儿心脏结构的分析,对上述高危因素的可疑病例开展动态扫描和经阴道超声检查.孕11～14周开展严重先天性心脏病诊断存在一定漏诊率,尤其是微小心脏缺陷,例如四强心正常的心脏缺陷,部分心脏缺陷于孕周期检查过程中也易出现漏诊[18-19].瓣膜、血管狭窄等严重心脏缺陷应随孕周增加而逐渐开展.

本研究显示,心脏畸形组的头臂长同正常组比较明显下降,心脏畸形组的NT值、TR及DVa波倒置显著高于正常组.3指标联合其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及准确率均高于单独检查.头臂长值与TN值呈正相关.早孕期超声软指标NT厚度、TR及DVa波倒置对胎儿心脏结构具有重要临床评估价值,在孕11～14周超声心动图检查可见四腔心结构复杂的严重先天性心脏病.

综上所述,国内目前缺乏心脏专家对超声进行会诊,早孕期诊断严重心脏缺陷增加难度,但该阶段诊断严重心脏缺陷对改善预后具有重要意义,可及时终止妊娠,降低孕妇身心的伤害,针对可疑严重心脏缺陷孕妇进行随访,可有效降低新生儿缺陷,改善出生状况.NT厚度、TR及DVa波倒置等超声软指标在早孕期胎儿心脏结构评估中发挥重要意义,值得推广应用.

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Value of the ultrasonic soft indexes of NT thickness, TR and DVa wave inversion in the evaluation of fetal heart structure in early pregnancy

HUANG Yang, ZHU Xiao-hu, ZHOU Cheng-xiang, et al

Objective: To explore the value of the ultrasonic soft indexes of NT thickness, TR and DVa wave inversion in the evaluation of fetal heart structure in early pregnancy. Methods: We selected 183 cases of high risk pregnant women with prenatal diagnosis for heart malformation (26 cases) and non cardiac malformations (157 cases) in our hospital and compared the difference of CRL, NT, TR, DVa wave between the two groups and its diagnosis of fetal cardiac malformations efficacy. Results: The CRL in the cardiac malformation group was lower than that of the normal group and the NT in cardiac malformation group was higher than that in the normal group. The difference was statistically significant (t=3.173, t=7.161; P<0.05). 9 cases (34.62%) with TR reverse flow of cardiac malformation group was higher than the 15 cases (9.55%) in normal group, and the difference was statistically significant (x2=12.295, P<0.05). 16 cases (61.54%) with DVa wave inversion of cardiac malformation group was higher than the 18 cases (11.46%) in the normal group, and the difference was statistically significant (x2=33.736, P<0.05). The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of the three indexes combined (any positive are judged to be positive) were higher than those of the individual tests, and the differences were statistically significant (x2=16.532, x2=11.463, x2=14.217, x2=10.801, x2=18.871; P<0.05). CRL and NT were positively correlated (r=0.271, P<0.001). Conclusion: NT thickness, TR and DVa wave inversion can be used as screening for fetal heart malformation in early pregnancy, and the combination of the three indexes can improve the effectiveness of screening. [Key words] Nuchal translucency; Tricuspid regurgitation; DVa wave inversion; Early pregnancy;

1672-8270(2016)07-0057-04 [中图分类号] R445.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.07.018

①成都医学院第一附属医院超声科 四川 成都 610500

2016-03-04