急性主动脉综合征腔内修复术的临床与影像学评价研究

董继伟殷鹏宇黄小勇黄连军彭明亮郭 曦李 彭薛玉国刘光锐曾庆龙

急性主动脉综合征腔内修复术的临床与影像学评价研究

董继伟①*殷鹏宇①黄小勇②黄连军②彭明亮②郭 曦②李 彭②薛玉国②刘光锐②曾庆龙②

目的:分析胸主动脉腔内修复术治疗急性主动脉综合征的经验,探讨其安全性和有效性.方法:回顾性分析627例行胸主动脉腔内修复术的急性主动脉综合征患者,统计分析其临床资料、影像学测量、腔内修复术方法及随访治疗效果.全部病例随访采用CT血管成像,分别于术后1个月、6个月、12个月及以后每年一次随访.结果:①手术成功率为100%,手术时间平均为(90±18)min,平均出血量为(35±11)ml;②近段锚定区平均长度为(14±4)mm,近段支架扩大率为(12.2±5.6)%;③627例患者共植入683枚覆膜支架;④627例患者有6例死亡,总生存率为99%;⑤坚持随访的443例(占70.7%)患者支架段假腔血栓化率为86.0%,总并发症发生率为5%, 19例(占4.3%)患者进行了二次腔内修复术,2例(占0.5%)开放手术治疗.结论:胸主动脉腔内修复术是微创治疗急性主动脉综合征的一种有效治疗手段.亚急性期、无合并症简单型急性主动脉综合征及主动脉穿通性溃疡预后效果最好.规律的随访是必要的,当需要时可进行二次腔内修复治疗.

主动脉夹层;主动脉壁间血肿;主动脉穿通溃疡;胸主动脉腔内修复术;影像学评价

董继伟,男,(1975- ),本科学历,主管技师.首都医科大学附属北京安贞医院物资采购中心,从事医疗设备管理工作.

[First-author's address] Center for Material Purchasing, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Center for Material Purchasing, Beijing 100029, China.

急性主动脉综合征(acute aortic syndromes, AAS)累及主动脉且临床表现相似的一系列急性疾病,包括主动脉夹层(aortic dissection,AD)、主动脉穿通溃疡(penetrating atherosclerotic ulcer, PAU)和主动脉壁间血肿(intramural haematoma, IMH).对于累及胸主动脉的B型急性主动脉综合征(病变起始于左锁骨下动脉以远),早期传统治疗包括了内科保守治疗即控制血压,减轻患者胸痛症状和降低心率来预防主动脉破裂,以及外科手术治疗[1].胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)是通过植入覆膜支架覆盖主动脉病变来阻止病变继续扩大,最终防止主动脉破裂的一种微创治疗方法.最早于1999年由Scott Mitchell和Dake[2-4]首先报道,第一代覆膜支架应用于胸主动脉瘤的腔内治疗,随后逐渐应用于胸主动脉夹层的腔内治疗,近、中期疗效已得到了多项研究的肯定[5-6].本研究回顾性分析应用TEVAR对627例AAS的患者及坚持随访的443例患者进行治疗的临床资料,旨在分析胸主动脉腔内修复术治疗急性主动脉综合征的经验,探讨其安全性和有效性.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月至2012年12月首都医科大学附属北京安贞医院收治的627例胸主动脉AAS患者的临床资料,其中男性537例,女性90例;年龄19～87岁,平均年龄(55±11)岁.

627例患者中病因分析:①高血压病史505例(占80.5%),其中药物控制不良121例(占24.0%);②常年吸烟史341例(占54.4%);③合并肾功能不全184例(占29.3%);④Stanford B型主动脉夹层463例(占73.8%);⑤胸主动脉壁间血肿79例(占12.6%);⑥胸主动脉穿通溃疡85例(占13.6%).

急性期病例(病史<14 d)145例(占23.1%);亚急性期(病史14～90 d)392例(占62.5%);慢性期(病史> 90 d)90例(占14.4%).简单型(无脏器缺血、无高破裂风险及无合并其他系统严重疾患)479例(占76.4%);复杂型148例(占23.6%).所有患者均行TEVER治疗,并签署知情同意书.

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①累及胸主动脉的B型主动脉夹层(病变起始于左锁骨下动脉以远);②主动脉穿通溃疡和主动脉壁间血肿等急性主动脉综合征.

(2)排除标准:①累及升主动脉的A型主动脉夹层;②远端夹层合并主动脉破裂、心包填塞;③重要系统受累缺血以及夹层动脉迅速扩张等并发症的急性主动脉综合征.

1.3 随访

全部病例随访采用CT血管成像检查,分别于术后1个月、6个月、12个月及以后每年1次随访,随访包括血压控制、临床症状、支架形态、支架相关并发症及远端破口情况,计算真腔扩大率应用公式1:

Y真腔扩大率=(术后真腔直径-术前真腔直径)÷术前真腔直径X100% (1)

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0版软件对数据进行分析,连续变量以均数±标准差表示;生存函数应用Kalan-Meier计算;差异显著性应用配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 手术情况

627例患者中608例(占96.9%)患者采用局麻加强化方式;19例采用全麻,分别为外伤性主动脉夹层2例,复合手术结合主动脉腔内修复术17例.入路经外科切开暴露股动脉539例(占86%);预埋缝合器技术穿刺入股动脉88例(占14%).手术成功率为100%,原发破口封闭率为100%,手术时间平均为(90±18) min,手术平均出血量为(35±11)ml,平均住院时间为(6.9±2.6)d.

2.2 近段锚定区平均长度及近段支架扩大率

近段锚定区>15 mm占87.1%(546/627), <15 mm占12.9%(81/627),近段锚定区平均长度为(14±4)mm,近段锚定区平均直径(29±2)mm.支架近段平均直径(31.5±2.0)mm,平均支架长度(184±12)mm;近段支架扩大率为(12.2±5.6)%.

2.3 覆膜支架植入

627例患者共植入683枚覆膜支架,其中56例患者采用"两段式"覆膜支架植入技术;64例患者因近段锚定区不足采用"烟囱技术"释放左锁骨下动脉(left subclavian artery,LSA)裸支架(如图1所示).有17例采用了"hybrid"复合手术技术(如图2所示).

图1 烟囱技术手术前后主动脉造影对比图

图2 hybrid复合手术前后主动脉造影对比图

2.4 术后生存率

在627例患者中有6例死亡,其中1例为夹层逆撕至升主动脉,2例为围手术期假腔破裂死亡,3例术后3个月夹层动脉瘤破裂死亡,总生存率为99%.亚急性期进行腔内修复手术的患者总生存率明显高于慢性期和急性期;穿通性溃疡患者术后生存率高于主动脉夹层和壁间血肿患者;无合并肾功能不全患者(99.5%)高于有肾功能不全的(97.8%)患者;无合并症简单型(99.8%)高于复杂型有合并症(96.6%).

2.5 随访情况

坚持随访的443例(占70.7%)患者支架段假腔血栓化率86.0%(381/433),假腔完全血栓化率2.5%(11/443),支架段假腔部分血栓化率11.5%(41/433).以左膈水平主动脉真腔直径为测量点,应用公式(1)计算真腔扩大率.

真腔扩大率为(137±86)%.术前真腔直径与术后真腔直径比较差异显著有统计学意义(t=-11.458, P<0.001).总并发症发生率为5%(22/443),其中Ⅰ型内漏2例(占0.5%),Ⅱ型内漏来源于左锁骨下动脉(LSA)逆行灌注4例(占0.9%),支架远端新发破口15例(占3.4%),脊髓动脉缺血导致截瘫1例(占0.2%),经升压、脑积液引流以及大量激素治疗10 d后恢复到肌力4+;19例(占4.3%)进行了二次腔内修复术,2例(占0.5%)行开放手术治疗.

3 讨论

传统的AAS治疗一直以来认为是内科保守治疗和开放手术,内科保守治疗以控制疼痛、降低收缩压及减慢心率为目的;手术治疗适用于累及升主动脉的Stanford A型夹层,远端夹层合并主动脉破裂、心包填塞、重要系统受累缺血以及夹层动脉迅速扩张等并发症,应用人工血管部分或完全置换被切除主动脉,阻断真假腔之间的血流交通.文献报道,近10年开放手术技术不断改进,但其院内病死率仍然在25%～50%,脊髓缺血、中风、肠系膜动脉缺血和急性肾功能不全等并发症始终伴随着开放手术治疗[7-8].与欧美国家不同,我国AAS的发病率偏高而发病年龄普遍偏低,对AAS的干预治疗相对更积极.本研究2009年至2012年经TEVAR治疗的627例AAS患者的平均年龄仅55岁,远远低于国外平均年龄63岁的报道[9-10].

有报道,应用于主动脉夹层的微创治疗,其目的是封闭原发内膜撕裂口,阻断真假之间血流的交通,从而使假腔血栓化,压缩假腔,扩张真腔[2-4].适应症包括Stanford B型主动脉夹层破口位于LSA开口以远,直径>20 mm,深度>10 mm的胸主动脉穿通溃疡及伴有胸背痛症状,血肿宽度>10 mm内科保守治疗仍增大或出现复发性疼痛,合并胸主动脉穿通溃疡的壁间血肿[11-12].Nienaber等[11]报道,对于Stanford B型主动脉夹层2年随访结果表明,TEVAR治疗有效,主动脉重塑在91.3%的TEVAR患者与患者未接受治疗的19.4%比较,P<0.001;尽管与药物治疗比较没有更好的生存率表现,但后续的5年随访TEVAR术后主动脉相关病死率明显低于药物治疗,且病变进展药物治疗明显高于TEVAR[13].Fattori等[14]IRAD注册研究也获得了相似的结果.本研究显示,627例经TEVAR治疗的AAS患者,4年总生存率达到99%,患者支架段假腔血栓化率为86.0%,真腔扩大率也达到了137%,效果略高于Nienaber和Fattori的研究,可能与其IRAD注册研究包括了复杂型胸主动脉夹层占67.1%,而本研究复杂型病变仅占23.6%有关.

本研究显示,TEVAR是一种安全有效的微创治疗AAS的方法,在适应症范围内手术成功率可以达到100%,原发破口封闭率100%;患者手术时间平均为90 min,平均出血量<50 ml,平均住院时间5 d,明显短于外科手术[15].统计分析显示,亚急性期进行腔内修复手术的患者总生存率明显高于慢性期和急性期;无合并症简单型高于复杂型有合并症;穿通性溃疡患者术后生存率高于主动脉夹层和壁间血肿患者;无合并肾功能不全患者高于有肾功能不全者.随访结果显示,患者支架段假腔血栓化率为86.0%,略高于国外报道,而总并发症发生率为5%[16-17].

近端锚定区不足[18]定义为胸主动脉病变距LSA开口<15 mm,目前较流行的是"烟囱"技术和"Hybrid复合手术"技术,通过支架或人工血管转流技术为覆膜支架获得更多的近端锚定区,避免Ⅰ型内漏并发症发生的同时重建LSA血流[19-20].本研究共64例患者因近端锚定区不足采用"烟囱技术"释放LSA裸支架.有17例采用了腋-腋动脉或腋-腋-颈动脉人工血管转流的"hybrid"复合手术技术.随访最长24个月,未出现神经系统并发症主诉.

并发症的处理可以通过二次腔内修复术进行修复,本研究中2例Ⅰ型内漏患者二次腔内修复植入近端CUFF封闭漏口,4例Ⅱ型内漏通过栓塞LSA近段封闭内漏,11例远端新发破口经股动脉植入远段覆膜支架封闭,随访结果满意.另外2例TEVAR术后随访夹层逆撕至升主动脉形成Stanford A型夹层,行开放手术治疗.急性脊髓缺血综合症(acute spinal cord ischemia syndrome,ASCIS)是胸主动脉腔内修复术后神经系统的严重并发症,文献报道发生率为0%～15%,其中截瘫的发病率为0.8%～3.6%,其与支架长度密切相关[21-24].本研究中1例患者为主动脉壁间血肿(IMH)合并主动脉穿通溃疡(PAU),分析原因考虑为TEVAR中覆膜支架长度>215 mm,近端大部遮盖LSA而未重建.本研究认为,TEVAR治疗AAS当考虑应用过长覆膜支架(>200 mm),且近端锚定区不足需封闭LSA时,必须进行LSA血流重建,同时维持术中和围手术期的体动脉血压≥130/80 mm Hg,还需注意尽量避免胸、腹主动脉同期腔内修复术.当预测病例存在ASCIS高风险可开放脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)引流,监测CSF压力(正常为70～200 mmH2O),术后出现进行性截瘫,产生感觉缺失平面及膀胱括约肌障碍等临床表现时,可通过释放CSF减压(≤180 mmH2O),并应用大剂量糖皮质激素治疗,同时保持高于正常水平的动脉压保证脊髓灌注[25].

综上所述,TEVAR是微创治疗急性主动脉综合征的一种有效治疗手段,亚急性期、无合并症简单型急性主动脉综合症及主动脉穿通性溃疡预后效果最好.同时,规律的随访非常必要,当需要时可进行二次腔内修复治疗.

[1]Mancia G,Fagard R,Narkiewicz K,et al.2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension:the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension(ESH)and of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J,2013,34(28):2159-2219.

[2]Dake MD,Kato N,Mitchell RS,et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection[J].N Engl J Med,1999,340(20):1546-1552.

[3]Nienaber CA,Fattori R,Lund G,et al.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement[J].N Engl J Med,1999,340(20):1539-1545.

[4]Kato N,Shimono T,Hirano T,et al.Midterm results of stent-graft repair of acute and chronic aortic dissection with descending tear:the complication-specific approach[J].J Thorac Cardiovascular Surg,2002,124(2):306-312.

[5]Thrumurthy SG,Karthikesalingam A,Patterson BO,et al.A Systematic Review of Midterm Outcomes of Thoracic Endovascular Repair(TEVAR)of Chronic Type B Aortic Dissection[J].Euro J Vas Endovasc Surg,2011,42(5),632-647.

[6]Eggebrecht H,Nienaber CA,Neuhäuser M,et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection:a meta-analysis[J].Eur Heart J,2006,27(4):489-498.

[7]Lansman SL,Hagl C,Fink D,et al.Acute type B aortic dissection: surgical therapy[J].Ann Thorac Surg,2002,74(5):S1833-S1835.

[8]Fattori R,Tsai TT,Myrmel T,et al.Complicated acute type B dissection:is surgery still the best option?:a report from the International Registry of Acute Aortic Dissection[J].JACC Cardiovasc Interv,2008,1(4):395-402.

[9]Sampson UK,Norman PE,Fowkes GR,et al. Global and regional burden of aortic dissection and aneurysms:mortality trends in 21 world regions,1990 to 2010[J].Global Heart,2014,9(1):171-180.

[10]Sampson UK,Norman PE,Fowkes GR,et al. Estimation of global and regional incidence and prevalence of abdominal aortic aneurysms 1990 to 2010[J].Global Heart,2014,9(1):159-170.

[11]Nienaber CA,Kische S,Rousseau H,et al. Endovascular repair of type B aortic dissection:long-term results of the randomized investigation of stent grafts in aortic dissection trial[J].Circ Cardiovasc Interv,2013,6(4):407-416.

[12]Grabenwoger M,Alfonso F,Bachet J,et al. Thoracic Endovascular Aortic Repair(TEVAR) for the treatment of aortic diseases:a position statement from the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS)and the European Society of Cardiology(ESC),in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)[J].Eur Heart J,2012,33(13):1558-1563.

[13]Nienaber CA,Rousseau H,Eggebrecht H,et al. Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection: the investigation of stent Grafts in Aortic Dissection(INSTEAD)trial[J].Cir culation,2009,120(50):2519-2528.

[14]Fattori R,Montgomery D,Lovato L,et al. Survival after endovascular therapy in patients with type B aortic dissection:a report from the International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD)[J].JACC Cardiovasc Interv,2013,6(8):876-882.

[15]孙立忠,赵海鹏,朱俊明,等.Stanford B型主动脉夹层的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2012,28 (6):321-323.

[16]Sayer D,Bratby M,Brooks M,et al.Aortic Morphology Following Endovascular Repair of Acute and Chronic Type B Aortic Dissection: Implications for Management[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2008,36(5):522-529.

[17]Yang CP,Hsu CP,Chen WY,et al.Aortic remodeling after endovascular repair with stainless steel-based stent graft in acute and chronic type B aortic dissection[J].J Vasc Surg,2012,55(6):1600-1610.

[18]孙立忠,刘宁宁,常谦,等.主动脉夹层的细化分型及其应用[J].中华外科杂志,2005,43(18):1171-1176.

[19]程光存,朱正艳,严中亚.外科杂交技术在主动脉弓疾病中的应用进展[J].中华心胸血管外科杂志,2011,27(10):625-626.

[20]魏以桢,常谦,于存涛,等.一期杂交手术治疗累及主动脉弓远端的降主动脉病变[J].中国胸心血管外科临床杂志,2011,l8(2):99-102.

[21]Szeto WY,McGarvey M,Pochettino A,et al. Results of a new surgical paradigm:endova scular repair for acute complicated type B aortic dissection[J].Ann Thorac Surg,2008,86 (1):87-93.

[22]Swee W,Dake MD.Endovascular management of thoracic dissections[J].Circulati on,2008,117(11):1460-1473.

[23]Feezor RJ,Martin TD,Hess PJ Jr,et al.Extent of aortic coverage and incidence of spinal cord ischemia after thoracic endovascular aneurysm repair[J].Ann Thorac Surg J,2008,86(6):1809-1814.

[24]Savader SJ,Williams GM,Trerotola SO,et al. Preoperative spinal artery localization and its relationship to postoperative neurologic complications[J].Radiology,1993,189(1):165 -171.

[25]McGarvey ML,Mullen MT,Woo EY,et al.The treatment of spinal cord ischemia following thoracic endovascular aortic repair[J].Neurocrit Care J,2007,6(1):35-39.

Thoracic endovascular aortic repair of 627 cases with acute aortic syndrome: A single center report of short- and mid-term results evaluation research

DONG Ji-wei, YIN Peng-yu, HUANG Xiao-yong, et al

Objective: To evaluate the safety and efficacy of thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) in acute aortic syndrome treatment. Methods: 627 patients who underwent TEVAR with acute aortic syndrome (AAS) were analyzed retrospectively and the clinical information, imaging measurement, TEVAR method and follow-up treatment effect were analyzed statistically. All cases were followed up using CT angiography respectively in postoperative 1 month, 6 months, 12 months and per year later. Results: 1.The technical success rate was 100%. The patients had the mean procedure time of 90±18min, mean blood loss of 35±11 ml. 2.The mean length of proximal landing zone was 14±4mm and mean diameter was 29±2mm. The mean proximal oversize rate was 12.2±5.6%. 3. 683 stent grafts were used in 627 patients. 4.Among all the patients, 6 cases were died, and the total survival rate was 99%. 5. 443 cases (70.7%)received regular follow-up, the complete false lumen thrombosis rate was86.0%. The total complication rate was 5% (22/443). 19 cases were operated by the second TEVAR (19/443) and 2 cases were open surgery (2/443). Conclusion: TEVAR is a feasible and minimally invasive treatment for AAS. Subphase, uncomplicated and PAU case can obtain optimal clinical efficacy. However, patients should receive close regular follow-up, and re-intervention was indicated if necessary.

Aortic dissection; Aortic intramural hematoma; Penetrating aortic ulcer; Thoracic endovascular aortic repair; Image evaluation

1672-8270(2016)07-0043-05 [中图分类号] R654.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.07.014

①首都医科大学附属北京安贞医院物资采购中心 北京 100029

②首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科 北京 100029

13801232530@163.com

2016-02-26