经皮二尖瓣球囊成形术治疗风湿性二尖瓣狭窄疗效的初步探讨

赵明 刘志平 王坚

临床研究

经皮二尖瓣球囊成形术治疗风湿性二尖瓣狭窄疗效的初步探讨

赵明 刘志平 王坚

目的 探讨经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV)治疗风湿性二尖瓣狭窄的近期疗效。方法 将内蒙古医科大学附属医院2013年9月至2016年1月14例应用PBMV治疗的风湿性二尖瓣狭窄患者按照年龄分为A组（年龄＜60岁）和B组（年龄≥60岁）。两组分别用心导管测定患者PBMV前后的左心房压力、肺动脉压力，心脏超声评价PBMV前后二尖瓣口面积、二尖瓣口血流速度、二尖瓣返流面积及左房内径、左室舒张末径、右房内径、右室舒张末径、左室每搏输出量、左室射血分数等指标。将两组数据进行统计分析。结果 PBMV成功率100%，无围手术期并发症及死亡病例。术后即刻二尖瓣口面积A组为（2.22±0.39）cm2，B组为（1.74±0.44）cm2，P=0.059；术后二尖瓣口面积 A 组（1.93±0.39）cm2，B 组（1.71±0.48）cm2，P=0.463。术后即刻二尖瓣血流速 A 组（1.34±0.57）m/s，B 组（1.29±0.05）m/s，P=0.825；术后二尖瓣血流速 A 组（151.80±37.01）m/s，B组（171.43±40.78）m/s，P=0.414。术后肺动脉压 A 组（33.00±12.91）mm Hg，B 组（19.00±0.00）mm Hg，P=0.222。术后左心房压 A 组（14.17+8.26）mm Hg，B 组（15.71+9.32）mm Hg，P=0.759。A 组、B 组在 PBMV 前后所有参数比较均未见统计学差异（P>0.05）。结论 PBMV治疗风湿性二尖瓣狭窄有效，老年患者（≥60岁）亦可以从该术式获益。

风湿性二尖瓣狭窄； 经皮球囊二尖瓣成形术； 年龄

经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）是治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄的有效手段[1]。与传统开胸瓣膜置换手术相比，其具有创伤小、疗效确切、手术风险相对低、术后恢复快等优势，因此，可作为二尖瓣狭窄患者（尤其是开胸瓣膜置换耐受不良的老年人）姑息性治疗的首选方法[2]。目前对年龄因素是否影响PBMV对风湿性二尖瓣狭窄患者的临床疗效尚无共识。我们对内蒙古医科大学附属医院14例风湿性二尖瓣狭窄患者行PBMV，取得了满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取内蒙古医科大学附属医院2013年9月至2016年1月行PBMV治疗的风湿性二尖瓣狭窄患者14例，按照年龄分为A组（年龄＜60岁）和B组（年龄≥60岁）。A组：男性2例，女性 4例，年龄（42.25±9.11）岁；既往病史：高血压1例、心房颤动4例、二尖瓣返流4例。B组：男性3例，女性 5例，年龄（65.21±4.71）岁；既往病史：高血压7例、脑血管疾病2例、心房颤动6例、二尖瓣返流5例。两组病例的性别、既往疾病构成比比较未见统计学差异。患者临床上均有明显的胸闷、心悸、气短、双下肢水肿等心力衰竭症状，心功能Ⅱ～Ⅳ级。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者入院后应用强心、利尿药物改善其心力衰竭症状，合并心房颤动等非窦性心律者行超声心动图证实无左心房血栓形成。所有手术患者均严格参照PBMV的适应证选择，术前均签署知情同意书。

1.2.2 观察指标 术前、术后3～5 d及随访时分别测定二尖瓣口面积、二尖瓣口血流速度、二尖瓣返流面积、三尖瓣返流面积及左房内径、左室舒张末径、右房内径、右室舒张末径、每搏输出量及超声估测的肺动脉压等指标，评估二尖瓣活动度、增厚度、钙化度和瓣下结构增厚度。术中经导管测量二尖瓣扩张前后主动脉压、肺动脉压及左心房平均压力及舒张期跨瓣压差。术中床旁超声测量二尖瓣扩张后即刻的二尖瓣瓣膜面积。

1.2.3 手术操作方法

1.2.3.1 手术器材选择 14例患者均采用Inoue单气囊扩张导管（TORAY公司生产），附件包括美国USCI公司Brockenbrough房间隔穿刺针及Mullins套管。

1.2.3.2 气囊直径选择 预期最大直径参考公式：身高（cm）/10+10。由小至大，逐次递增，直至扩张效果满意为止。

1.2.3.3 手术方法 患者仰卧位手术台，右侧腹股沟区消毒、铺单，右侧腹股沟区麻醉满意后，股动脉、股静脉置入鞘管，根据体重肝素化。经股动脉途径送入猪尾导管至主动脉根部标记，经股静脉途径送入右心导管测肺动脉压、右房压；经股静脉送房间隔穿刺针，穿刺房间隔，穿刺成功后，测左房压，扩张房间隔穿刺部位，经股静脉途径降2圈半导丝送至左心房，沿导丝将球囊送至左心房，在导丝引导下球囊通过二尖瓣瓣口送至左心室，手推球囊加压器逐步增加球囊直径多次扩张。术中超声监测扩张效果，扩张满意，患者无明显不适，撤出导管，加压包扎，返室。

1.2.3.4 PBMV扩张终点 达到以下一点即为扩张终点：①心尖部舒张期隆隆样杂音消失或基本消失；②左房平均压（LAP）明显下降至正常或下降达50%；③前囊充盈最大后回拉导管球囊可从左室脱入左房；④床边心脏超声示二尖瓣口面积增大25%[3]。

1.2.4 随访 14例患者随访12例，随访率为86%，随访（24.2±5.2）个月，超声心动图测量二尖瓣口面积、二尖瓣口血流速度、二尖瓣返流面积、三尖瓣返流面积及左房内径、左室舒张末径、右房内径、右室舒张末径、每搏输出量及超声估测的肺动脉压等指标。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 20.0统计软件包进行处理。计量资料测量值用±s表示，组间比较采用配对t检验，分类资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组间手术时间，术后住院天数，扩张次数，术前、术后即刻、术后二尖瓣口面积，二尖瓣血流速，术前、术后肺动脉压、左心房压、左房内径、左室内径、右房内径、右室内径、左室射血分数、每搏输出量比较未见统计学差异。随访各项结果比较，均未见统计学差异。见表1。

表1 两组各项指标比较（±s）

表1 两组各项指标比较（±s）

注：A组：年龄＜60岁；B组:年龄≥60岁。1 mm Hg=0.133 kPa

二尖瓣口面积（cm2）术前 术后即刻 术后A 组 6 46.00±9.27 93.60±29.54 5.00±2.45 2.67±1.03 1.02±0.33 2.22±0.39 1.93±0.39 B 组 8 66.00±4.99 105.50±26.22 9.50±6.72 3.50±1.41 1.11±0.29 1.74±0.44 1.71±0.49 t值 -5.220 11.000 -1.552 -1.216 -0.550 2.091 0.766 P值 0.000 0.463 0.147 0.247 0.593 0.059 0.463组别 二尖瓣血流速度（m/s） 肺动脉压（mm Hg） 左心房压（mm Hg） 左房内径（mm）术前 术后即刻 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后A 组 211.33±41.09 1.34±0.57 151.80±37.01 38.00±14.83 33.00±12.91 20.83±9.50 14.17±8.26 49.83±6.52 47.00±3.92 B 组 200.57±40.83 1.29±0.05 171.43±40.78 29.38±12.71 19.00±0.00 22.71±10.44 15.71±9.32 51.71±6.60 49.14±5.79 t值 0.472 0.230 -0.853 1.119 1.446 -0.337 -0.314 -0.515 -0.653 P值 0.646 0.825 0.414 0.287 0.222 0.742 0.759 0.617 0.530组别 左室内径（mm） 右房内径（mm） 右室内径（mm） 左室射血分数（%） 每搏输出量（ml）术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后A 组 46.67±8.71 48.50±8.70 37.83±6.15 34.25±1.89 32.75±5.38 32.75±5.38 56.67±12.93 60.75±4.79 61.33±24.47 70.75±27.83 B 组 43.86±5.37 45.14±2.67 34.71±7.02 37.43±7.85 31.14±4.91 32.00±3.51 65.28±7.99 64.71±8.62 61.86±16.59 66.29±14.65 t值 0.713 0.978 0.845 -0.780 0.402 0.283 -1.472 -0.837 -0.046 0.356 P值 0.491 0.354 0.416 0.455 0.696 0.783 0.169 0.424 0.964 0.730组别 例数 年龄（岁）手术时间（min）术后住院天数（d）扩张次数（次）

3 讨论

PBMV治疗风湿性二尖瓣狭窄有效，老年患者（≥60岁）不是该术式的禁忌人群，同样可以从中获益。

日本学者Inoue在1984年发明二尖瓣球囊导管，并开创了PBMV[1]。1986年PBMV技术传入我国并被迅速推广。众多的随机试验和临床试验证实PBMV治疗二尖瓣狭窄近期和远期疗效佳，严重的并发症发生率低[4-6]。PBMV具有创伤小、疗效确切、手术风险相对低、术后恢复快等优势，因此可作为二尖瓣狭窄患者（尤其是开胸瓣膜置换耐受不良的老年人）姑息性治疗的首选方法[2]。众多临床研究证实，PBMV应用于老年人安全有效[3,7,8]。

早期有报道年龄是影响PBMV疗效的因素之一[9]。年龄因素对PBMV的影响主要表现在：老年二尖瓣狭窄患者是否采用PBMV的指征更需严格把握[10]。老年二尖瓣狭窄病变有其特殊性，老年患者心功能相对较差；同时老年患者常伴有其他系统疾病，也增加了手术风险及难度。老年患者二尖瓣瓣口不规则，瓣膜质量差，手术时压力控制不当，易造成二尖瓣环及二尖瓣撕裂，引起严重二尖瓣返流，并发难以纠正的左心功能不全[8]。但是随着PMMV技术的发展与完善，年龄不再是PBMV的禁忌。本研究比较了年龄＜60岁和年龄≥60岁的二尖瓣狭窄患者行PBMV的疗效，结果均未见统计学差异，说明PBMV治疗风湿性二尖瓣狭窄有效，老年患者（≥60岁）不是该术式的禁忌人群，同样可以从中获益。出现这样结果的原因我们认为有以下几方面：①PMMV技术的发展与完善、导管扩张器的工艺改进、医护人员技术提高等，扩大了PBMV的适应证。②本研究严格遵守PBMV的手术适应证，扩张时采用逐步增加球囊直径多次扩张的方式。术中彩超检测扩张效果，控制扩张终点事件。

本研究为单中心临床研究，入选的病例数量较少，结果容易出现偏差，结论有待多中心大样本试验证实。

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Study on the effect of percutaneous balloon mitral valve in the treatment of rheumatic mitral stenosis

ZHAO Ming＊，LIU Zhi-ping，WANG Jian.＊Department of Medicine，Graduate School of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010110，China

Objective To investigate the short-term efficacy of percutaneous balloon mitral valve（PBMV）in the treatment of rheumatic mitral stenosis.Methods In our hospital from September 2013 to January 2016，14 patients of rheumatic mitral stenosis

percutaneous balloon mitral valvuloplasty（PBMV），and according to age were divided into group A（age＜60 years）and group B（aged≥60 years）.The variables in two groups were measured respectively before and after PBMV.These variables included left atrial pressure and pulmonary artery pressure by heart catheter test，mitral valve orifice area，mitral valve orifice flow velocity，mitral valve reverse flow area and left atrial diameter，left ventricular end diastolic diameter，right atrial and right ventricular end diastolic diameter，left ventricular stroke volume index of output，left ventricular ejection fraction by ultrasound cardiogram evaluation.All data were analyzed by statistics.Results The success rate of PBMV was 100%with no perioperative complications and death.The mitral orifice area immediately after PBMV in group A was（2.22±0.39）cm2，and the one in group B was（1.74±0.44）cm2，P=0.059.The mitral orifice area after PBMV in group A was（1.93±0.39）cm2，and the one in group B was（1.71±0.48）cm2，P=0.463.The mitral valve blood flow velocity immediately after PBMV in group A was（1.34±0.57）m/s，and the one in group B was（1.29±0.05）m/s，P=0.825.The mitral valve blood flow velocity after PBMV in group A was（151.80±37.01）m/s，and the one in group B was（171.43±40.78）m/s，P=0.414.The pulmonary artery pressure after PBMV in group A was（33.00±12.91）mm Hg，and the one in group B was（19.00±0.00）mm Hg，P=0.222.The left atrial pressure after PBMV in group A was（14.17+8.26）mm Hg,and the one in group B was（15.71+9.32）mm Hg，P=0.759.All variables showed no statistically significant difference（P＞0.05）between group A and group B before and after PBMV.Conclusion PBMV is effective for the treatment of rheumatic mitral stenosis.Elderly patients（aged≥60 years）can also benefit from the procedure.

Rheumatic mitral stenosis； Percutaneous balloon mitral valvuloplasty； Age

WANG Jian，E-mail：15396607@qq.com

010110 内蒙古自治区呼和浩特市，内蒙古医科大学研究生院（赵明）；

内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科（刘志平、王坚）

王坚，E-mail：15396607@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．10．016

R654.2

B

1672-5301（2016）10-0926-04

2016-04-22）