糖尿病性白内障患者超声乳化术后黄斑水肿的发病情况

陈丽娟　郝晨宇　徐晶晓　陈君宇.山东省青州市眼科医院，山东青州　6500；.潍坊医学院临床医学系，山东潍坊　604；.山东大学临床医学系，山东济南　5000

糖尿病性白内障患者超声乳化术后黄斑水肿的发病情况

陈丽娟1郝晨宇2徐晶晓2陈君宇3
1.山东省青州市眼科医院，山东青州262500；2.潍坊医学院临床医学系，山东潍坊261042；3.山东大学临床医学系，山东济南250100

目的 分析糖尿病性白内障患者超声乳化术后黄斑水肿的发病情况。方法 回顾性分析2013年1月～2015年1月山东省青州市眼科医院收治的白内障超声乳化及人工晶状体植入术患者113例（122眼）的临床资料，根据其有无糖尿病将其分为糖尿病组59例（64眼）、非糖尿病组54（58眼）。观察并比较治疗后两组患者黄斑水肿的发生情况、视力改善情况及黄斑中央凹区视网膜厚度。结果 术后3个月，糖尿病组22眼发生黄斑水肿，发生率为48.44%；非糖尿病组5眼发生黄斑水肿，发生率为8.62%，糖尿病组黄斑水肿发生率明显高于非糖尿病组，差异有统计学意义（P＜0.05），且眼底荧光血管造影检测显示，糖尿病组患者以局限性渗漏及弥漫性渗漏为主，非糖尿病组均为囊性水肿型渗漏，两组渗漏情况比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1个月，非糖尿病组患者最佳矫正视力明显优于糖尿病组，黄斑中央凹区视网膜厚度明显低于糖尿病组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术前两组患者视力比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组患者视力均较术前得到明显改善（P＜0.05），且术后1周、1个月、3个月糖尿病组视力均低于非糖尿病组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 糖尿病性白内障患者超声乳化术后黄斑水肿发生率明显高于非糖尿病性白内障患者，且术后视网膜厚度增加，明显影响视力的恢复。

糖尿病性白内障；超声乳化术；黄斑水肿

糖尿病常见的并发症是糖尿病性视网膜病变，是我国致盲最常见原因之一，糖尿病性白内障已成为糖尿病并发症中仅次于视网膜病变的第二大眼病。对于糖尿病性白内障患者，目前临床上多采用超声乳化及人工晶状体植入术，该术式可有效保留患者的视力，但术后患者易出现黄斑水肿（diabetic macular edema）等其他相关并发症［1］。糖尿病黄斑水肿是由糖尿病引起的黄斑中心凹区一个视盘直径范围内的细胞外液积聚所致的视网膜增厚或硬性渗出沉积，局部或弥漫性水肿，是糖尿病患者眼部的常见并发症。随着我国人民生活水平的不断提高，饮食结构和生活方式的改变及人口老龄化使糖尿病性视网膜病变的发病率逐年增高，糖尿病黄斑水肿也是并发症中主要的致盲性眼病［2-4］，因此有效预防糖尿病性白内障术后黄斑水肿的发生极为重要，本研究选取白内障超声乳化及人工晶状体植入术患者为研究对象，分析糖尿病性与非糖尿病白内障患者术后黄斑水肿的发病情况，现总结报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2013年1月～2015年1月山东省青州市眼科医院（以下简称“我院”）收治的白内障超声乳化及人工晶状体植入术患者113例（122眼）患者的临床资料，所有患者均符合眼底病变和白内障的诊断标准［5］，排除有老年性黄斑变性、玻璃体积血或继发于视网膜脉络膜病变的黄斑水肿、高度近视的患者；排除有黄斑水肿病史和内眼手术史的患者；排除有心肺疾病、肝肾疾病、精神系统疾病、免疫性疾病、肿瘤疾病等患者。其中男51例（54眼），女62例（68眼），年龄39～81岁，平均（69.61±9.47）岁。根据其有无糖尿病，将其分为糖尿病组59例（64眼），非糖尿病组54例（58眼）。糖尿病组男27例（28眼），女32例（36眼）；平均年龄（68.55±10.03）岁；1型糖尿病18例，2型糖尿病41例。非糖尿病组男24例（26眼），女30例（32眼）；平均年龄（69.92±13.27）岁。两组患者年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，且本研究经我院医学伦理委员会通过。

1.2方法

患者入院后均行白内障超声乳化及人工晶状体植入术，手术由同一个治疗组医生完成，手术顺利，术中均未出现后囊破裂及脉络膜上腔出血等并发症，术后均给予妥布霉素地塞米松眼水。

1.3观察指标及判定标准

1.3.1血糖检测使用三诺血糖仪检测患者空腹血糖和餐后2 h血糖，明确糖尿病诊断，诊断标准为：空腹血糖≥7.0mmol/L，和/或餐后2 h血糖≥11.1mmol/L。

1.3.2视力测定术前及术后1周、1个月、3个月，所有患者均行全面眼科检查，包括裸眼视力、最佳矫正视力 （BCVA），BCVA转换为最小分辨角度的对数视力（LogMAR）用于统计分析；采用国际标准Snellen E字母视力表检查裸眼视力，戴镜者检查戴镜时的视力。

1.3.3黄斑水肿发生率采用眼底荧光血管造影（FFA）和/或光学相干断层扫描（OCT）检测可明确黄斑水肿的诊断。在造影早期由于水肿区的液体遮挡脉络膜的背景荧光，导致水肿范围呈现出一片暗区。静脉期，因黄斑区的视网膜毛细血管扩张，可见部分毛细血管血管壁出现荧光素渗漏，从而使血管变得模糊，随着荧光素渗漏的逐渐增强，黄斑区出现强荧光。造影后期，可见黄斑区典型的囊样强荧光，形成花瓣状外观。若水肿不严重，仅可见到黄斑区视网膜出现较轻微的强荧光［6］。

1.3.4OCT检查采用Optvue Rtvue傅立叶阈光学相干断层成像系统进行OCT检查，术前患者充分散瞳，通过监视屏观察，保证OCT探测光源对准视网膜，检测患者黄斑区视网膜厚度，扫描参数如下：MM6模式，OCT影像26 000次A-scans/s，记录黄斑中央凹区（从内到外，直径为l、2 mm及3 mm的区域）视网膜厚度内视网膜的平均厚度。

1.3.5渗漏分类采用FFA检测，对患者的渗漏情况进行分类，分为以下3类：①囊性水肿型渗漏。患眼合并双板弥漫性水肿，眼底黄斑区有花瓣状或蜂房样荧光素漏出。②弥漫性渗漏。黄斑区有广泛的荧光素渗漏，甚至可能占据了整个黄斑区，渗漏来源主要来自视网膜或脉络膜的毛细血管。③局限性渗漏。荧光素渗漏只发生在黄斑区局部，主要来源于某个或成簇的微血管漏，或毛细血管。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组黄斑水肿发生率及渗漏情况比较

术后3个月，糖尿病组22眼发生黄斑水肿，发生率为32.35%；非糖尿病组5眼发生黄斑水肿，发生率为8.62%，糖尿病组黄斑水肿发生率明显高于非糖尿病组，差异有统计学意义（P＜0.05）。FFA检测显示，糖尿病组患者以局限性渗漏及弥漫性渗漏为主，非糖尿病组均为囊性水肿型渗漏，两组渗漏情况比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组渗漏情况比较（眼）

2.2两组术后1个月最佳矫正视力及黄斑中央凹区视网膜厚度比较

术后1个月，非糖尿病组患者最佳矫正视力明显优于糖尿病组，黄斑中央凹区视网膜厚度明显低于糖尿病组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组术后1个月最佳矫正视力及黄斑中央凹区视网膜厚度比较（±s）

表2　两组术后1个月最佳矫正视力及黄斑中央凹区视网膜厚度比较（±s）

注：与糖尿病组比较，*P＜0.05

组别　眼数　最佳矫正视力　黄斑中央凹区视网膜厚度（μm）非糖尿病组糖尿病组58 64 0.15±0.09*0.29±0.11 263.27±31.52*301.45±38.62

2.3两组手术前后视力情况比较

术前两组患者视力比较差异无统计学意义 （P＞0.05），术后两组患者视力均较术前得到明显改善（P＜0.05），且术后1周、术后1个月、术后3个月糖尿病组视力均低于非糖尿病组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者手术前后视力情况比较［n（%）］

3　讨论

小血管或微血管病变是糖尿病患者常见的并发症，糖尿病眼底病是一种常见的微血管病变并发症，患者常表现为白内障、青光眼或及眼球运动障碍等症状。由该类并发症所致盲糖尿病患者失明率是非糖尿病患者的10～25倍，且糖尿病发病时间越长，致盲率越高［7-12］。目前手术是糖尿病白内障患者常用的治疗方式，如白内障囊外摘除术+人工晶体植入、白内障超声乳化及人工晶状体植入术等，均可明显改善白内障患者症状，提高其视力，临床上已得到广泛的认可。然而，术后一系列并发症，如黄斑水肿发生却严重影响了患者的预后［13-14］。

本研究回顾性分析我院收治的113例白内障超声乳化及人工晶状体植入术患者的临床资料，其中糖尿病患者59例64眼，术后3个月，22眼发生了黄斑水肿，黄斑水肿发生率明显高于非糖尿病患者 （P＜0.05），提示糖尿病白内障患者手术是黄斑水肿发病的危险因素之一。有研究显示，白内障术后黄斑水肿与糖尿病视网膜病变的严重程度密切相关［15-16］。糖尿病视网膜病变的严重程度是糖尿病患者白内障术后黄斑水肿的危险因素。究其发病机制，目前考虑以下几个方面：①手术损伤。白内障手术操作过程中，超声乳化操作及囊膜撕裂等均可能直接牵拉黄斑中心凹，同时还可影响到周边，从而导致黄斑区增厚［17］。②紫外线损伤。患者原有的混沌状态晶状体可有效阻断紫外线直射视网膜，手术摘除晶状体后，大量紫外线可能直射患眼视网膜，诱使大量自由基的生产，产生大量的严重介质及前列腺素，最终促使黄斑区病变［18］。③炎性损伤。术后炎性反应是血-视网膜屏障损伤的主要诱因，人眼球虹膜代谢非常活跃，手术损伤虹膜后，大量炎症介质被释放，局部微血管通透性大幅增高，最终导致黄斑区水肿、增厚［19］。本研究中FFA结果显示，糖尿病组患者黄斑水肿以局限性渗漏及弥漫性渗漏为主，非糖尿病组均为囊性水肿型渗漏。考虑为早期的局部视网膜毛细血管扩张和渗漏可形成局限型黄斑水肿，随着血-视网膜屏障破坏的加剧及各种炎症因子的释放，大量水分和蛋白从血管内渗漏，从而进入视网膜层间，视网膜细胞外间隙明显扩张，导致黄斑区水肿由局限性水肿发展为弥漫性水肿和囊样水肿［20］。因此对于糖尿病白内障患者，避免黄斑区水肿由局限型向弥漫性水肿和囊样水肿发展的有效方法是避免糖尿病的视网膜病变，即有效控制血糖，尤其是高龄患者，更应早期积极治疗，防止黄斑水肿的进一步发展。

此外，本研究结果显示，术后1个月，非糖尿病组患者最佳矫正视力明显优于糖尿病组，术后1周、术后1个月、术后3个月糖尿病组视力均低于非糖尿病组（P＜0.05）。OCT检测结果显示，黄斑中央凹区视网膜厚度明显低于糖尿病组，术后两组患者视力均较术前得到明显改善（P＜0.05），提示糖尿病患者术后视力的恢复情况较非糖尿病患者差，考虑可能与糖尿病患者术后黄斑水肿的发生有关，与既往的研究结果一致［21-26］。此外，有研究显示，LogMAR值大、黄斑中心凹视网膜厚度厚是影响视网膜敏感度的独立危险因素［27-28］。本研究未对患者视网膜敏感度进行统计分析，也未对LogMAR值、黄斑中心凹视网膜厚度厚与黄斑水肿的相关性进行分析，期待在以后更大样本量的前瞻性研究中进行完善。

综上所述，本研究发现糖尿病性白内障患者超声乳化术后黄斑水肿发生率明显高于非糖尿病性白内障患者，且术后视网膜厚度增加，明显影响视力的恢复，因此临床上应加大糖尿病患者眼底病变的筛查力度，及早发现并评估黄斑水肿的病变程度，以便更好地评估患者的视力恢复情况。

［1］黄锦海，杨欣，王勤美，等.新型光学低相干反射仪Lenstar 与IOLMaster测量人工晶状体度数的比较研究［J］.中华眼科杂志，2012，48（11）：1005-1010.

［2］秦燕，徐明，陶建军，等.球后注射曲安奈德联合激光光凝治疗白内障术后慢性黄斑囊样水肿［J］.国际眼科杂志，2010，25（12）：756-757.

［3］曹贤芬，侯光辉，祈冰，等.玻璃体内注射曲安奈德联合激光光凝治疗糖尿病黄斑水肿的疗效和安全性的Meta分析［J/CD］.中华临床医师杂志：电子版，2014，8（17）：3170-3174.

［4］蒋玲月，陈朝阳.合并糖尿病眼底病变患者白内障术后的黄斑水肿和视力观察［J］.国际眼科杂志，2012，12（1）：109-111.

［5］葛坚.眼科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：304-305.

［6］Wilkinson CP，Ferris FL，Klein RE，et al.Proposed internationalclinical diabetic retiopathy and diabetic macular edema diseaseseverity scales［J］.Ophthalmology，2003，110 （9）：1677-1682.

［7］李岩，齐朋承，刘佳，等.中老年糖尿病眼底病变患者白内障术后的黄斑水肿和视力［J］.中国老年学杂志，2014，34（1）：1-3.

［8］崔丽，赵艳辉，刘宗明，等.糖尿病患者白内障超声乳化手术后黄斑改变的临床观察［J］.中国当代医药，2015，22 （8）：94-96.

［9］张超，王陆飞，董宇晨，等.糖尿病性白内障发病机制、流行病学与治疗的新进展［J］.中国老年学杂志，2012，32（5）：1082-1085.

［10］黄慧慧，朱弼珺.糖尿病性黄斑水肿患者视网膜黄斑区形态与视觉功能的相关性［J］.中国现代医生，2015，53 （4）：1-4.

［11］王少程，林思勇，郑曰忠，等.2型糖尿病患者脉络膜厚度与视网膜病变严重程度的关系［J］.中华医学杂志，2015，95（32）：2584-2588.

［12］杨晓璐，邹海东，许迅，等.糖尿病黄斑水肿患病率调查及相关因素分析［J］.上海交通大学学报：医学版，2012，32（2）：160-167.

［13］郭媛，张杰，张春刚，等.2型糖尿病患者行白内障手术后黄斑水肿状况研究［J］.中华临床医师杂志：电子版，2015，9（14）：2662-2664.

［14］Cunliffe IA，Flanagan DW，George NDL，et al.Extracapsular cataract surgery with lens implanation in diabetics with and without proliferative retinopathy［J］.Br J Ophthalmol，1991，75（1）：9-12.

［15］李弘.超声乳化白内障手术对糖尿病性视网膜病变的影响［J］.中国实用眼科杂志，2012，30（8）：892-895.

［16］杨钧，张福燕，李建阳，等.糖尿病性黄斑水肿及其检查［J］.中华临床医师杂志：电子版，2015，9（5）：821-824.

［17］鲁丹，王康，李娜，等.后Tenon囊下注射曲安奈德对激光光凝后糖尿病大鼠视网膜炎症相关细胞因子表达的影响［J］.中华眼底病杂志，2014，30（2）：171-174.

［18］Beltran WA，Cideciyan AV，Guziewicz KE，et al.Canine retina has aprimate fovea-like bouquet of cone photoreceptors which is affected byinherited macular degenerations［J］.PLoS One，2014，9（3）：e90390.

［19］陈忠平，唐仕波，王启常，等.普罗布考辅助治疗高血脂糖尿病黄斑水肿的临床观察［J］.中华眼底病杂志，2013，29（5）：490-494.

［20］苏盈盈，钱芳，陈晓勇，等.糖尿病与非糖尿病患者白内障术后黄斑水肿分析［J］.中国实用眼科杂志，2014，32 （11）：1281-1284.

［21］宋利宝，李剑波.玻璃体内注射曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿的效果分析［J］.中国医药导报，2014，11（3）：73-75.

［22］朱茂丽，黄亮，江志坚，等.白内障合并糖尿病患者超声乳化术后角膜观察［J］.中国医药导报，2015，12（12）：117-120.

［23］叶勇，张淑华，陈红茹，等.白内障扶贫复明手术中后囊膜破裂一期植入人工晶体疗观察［J］.现代医院，2014，14（4）：44-45，48.

［24］劳雁，劳龙燕，李冬梅，等.治疗性沟通对白内障患者术前疾病不确定感的影响［J］.现代医院，2014，14（12）：100-102.

［25］罗萍，贺军.预见性护理在高龄糖尿病性白内障患者围手术期护理中的应用［J］.成都医学院学报，2015，10（3）：390-392.

［26］兰海鹰，王素兰.超声乳化术治疗合并有糖尿病的高龄白内障患者疗效分析［J］.中国医学创新，2014，11（32）：125-127.

［27］王佳，张晓峰.糖尿病视网膜病变与糖尿病性黄斑水肿相关性病例分析［J］.临床眼科杂志，2013，21（3）：225-228.

［28］杨晓璐，邹海东，许迅，等.不同类型糖尿病黄斑水肿患者视网膜敏感度和视力与黄斑厚度相关性分析［J］.中华眼科杂志，2013，49（12）：1081-1088.

Morbidity situation of macular edema in patients with diabetic cataract after phacoemulsification

CHEN Lijuan1HAO Chenyu2XU Jingxiao2CHEN Junyu3
1.Shandong Qingzhou Ophthalmic Hospital，Shandong Province，Qingzhou262500，China；2.Department of Clinical Medicine，Weifang Medical University，Shandong Province，Weifang261042，China；3.Department of Clinical Medicine，Shandong University，Shandong Province，Ji'nan250100，China

Objective To analyze the morbidity situation of macular edema in patients with diabetic cataract after phacoemulsification.Methods The clinical data of 113 cases（122 eyes）of patients treated with cataract ultrasonic emulsification and intraocular lens implantation in Shandong Qingzhou Ophthalmic Hospital from January 2013 to January 2015 was analyzed retrospectively，the patients were divided into diabetic group（59 cases，64 eyes）and non-diabetic group（54 cases，58 eyes）according to the presence of diabetes.Occurrence of macular edema，vision improved conditions，and macular retinal thickness of central sunken area of the two groups before and after treatment were observed and compared.Results Three months after surgery，there were 22 eyes of macular edema in the diabetic group，the incidence was 48.44%；there were 5 eyes of macular edema in the non-diabetic group，the incidence was 8.62%，the incidence of macular edema in the diabetes group was obviously higher than that of non-diabetic group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Fluorescence fundus angiography examination showed that，diabetes patients showed mainly with leakage type of localized and diffuse leakage，the non-diabetic group was given priority to cystic oedema leakage，the leakage type between the two groups was statistically significant（P＜0.05）.One month after surgery，the best corrected visual acuity of non-diabetic group was obviously better than that of diabetes group，and macular retinal thickness of central sunken area was lower than that of diabetes group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Preoperative vision of the two groups had no statistically significant difference，postoperative visual acuity of two groups was improved significantly（P＜0.05），and 1 week，1 month，and 3months after surgery，vision of patients in diabetes group was all lower than those of non-diabetic group，the differences were statistically sig-nificant（P＜0.05）.Conclusion The incidence of diabetic cataract patients with macular edema after phacoemulsification is significantly higher than that of non-diabetic cataract patients，and postoperative retinal thickness is increased，which significantly affects the recovery of vision.

Diabetic cataract；Phacoemulsification；Macular edema

R776.1

A

1673-7210（2016）01（c）-0122-04

2015-10-12本文编辑：张瑜杰）