LNR颈部淋巴结结核外科临床分期系统的构建与应用

王　直　李军孝　霍雪娥　许军利　赵　涛　崔渊博　姚林明　陈其亮陕西省结核病防治院外科，陕西西安　710100

LNR颈部淋巴结结核外科临床分期系统的构建与应用

王直李军孝霍雪娥许军利赵涛崔渊博姚林明陈其亮▲
陕西省结核病防治院外科，陕西西安710100

目的 构建一种新型颈部淋巴结结核外科临床分期系统并检验其对疗效和并发症的预测价值。方法 收集179例2013年1月～2015年7月在陕西省结核病防治院接受外科治疗的颈部淋巴结结核患者资料，包括年龄、体重指数、病灶大小、受累淋巴结区域、耐多药情况以及糖尿病情况，筛选出影响疗效和并发症的危险因素，根据这些危险因素进行外科临床分期。结果 病灶直径≥3 cm、淋巴结受累≥2组及耐多药（+）是影响外科治疗效果的危险因素，以病灶（Lesion，L）、淋巴结（Node，N）、耐多药（Resistence，R）这3种因素构建LNR外科临床分期系统，共分为3期，各分期之间并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 新型外科临床分期系统对颈部淋巴结结核疗效和并发症有较好的预测价值和指导意义。

颈部淋巴结结核；分期系统；并发症

颈部淋巴结结核（cervical tuberculous lymphadenitis，CTL）虽然是肺外结核病中对生命威胁较小的一类疾病，但其较高的手术并发症发生率及复发率一直困扰着外科医生［1-2］。近年来，随着耐多药（multidrugresistance，MDR）CTL发病率的增加，使其治疗效果更不理想。因此，CTL外科治疗过程中迫切需要一种分期系统，用来预测疗效和并发症的发生率，从而寻找更合适的手术时机和制订个体化的治疗方案。本研究根据影响疗效和并发症的危险因素，构建了一种新型外科临床分期系统，对CTL的外科治疗具有良好的临床指导意义。

1　对象与方法

1.1对象

收集2013年1月～2015年7月于陕西省结核病防治院（以下简称“我院”）外科行手术治疗的179例CTL患者资料，所有患者均经细菌学或病理学确诊，年龄14～76岁，平均（29.34±8.73）岁，其中，40岁以下127例，40岁及以上52例，男93例，女86例。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2方法

所有患者按照年龄分为青壮年组（14～＜40岁）和中老年组 （≥40岁）。体重指数 （body mass index，BMI）根据2013年《中华人民共和国卫生行业标准》分为＜24 kg/m2（正常和过低组）及≥24 kg/m2（超重和肥胖组）。MDR情况分为MDR（+）组和MDR（-）组。在CT下测量横截面最大直径分为＜3 cm组及≥3 cm组。受累淋巴结区域结合术前影像、超声及术中探查情况分为受累单个区域组及受累≥2个区域组。检出MDR的患者需行菌型鉴定并根据药敏试验结果调整抗结核药物。

CTL手术并发症主要包括早期并发症及远期复发。早期并发症定义为术中及术后30 d内发生的并发症，其中再细分为感染性并发症及损伤性并发症。感染性并发症即皮下脓肿形成，定义为切口持续有脓性渗出物，需要敞开引流或者渗出物细菌培养阳性，造成切口愈合延迟。损伤性并发症包括颈内静脉、颈动脉或锁骨下血管等重要血管的损伤，胸导管或右侧淋巴导管损伤造成的乳糜漏以及喉返神经、面神经或副神经的损伤导致的颈部功能障碍。本研究分析术前病例资料是否是并发症事件的危险因素，故不记录同一患者发生并发症的个数。

筛选出影响外科治疗效果和并发症的危险因素后，以这些因素为基础进行外科临床分期，并应用于本研究纳入的患者，检验临床其对疗效和并发症的指导意义。

由2名中级以上职称医务人员进行CT资料病灶盲法测量和计算，对有争议的结果与第3名副高级职称以上医务人员共同讨论决定。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；使用二元Logistic回归分析危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1危险因素筛选

性别、年龄、BMI、病灶大小，淋巴结受累区域及范围、是否并发糖尿病以及是否存在MDR均给予回顾（表1）；早期并发症及复发情况同样给予详细记录（表2）。二元Logistic回归显示，性别、年龄、BMI及糖尿病不是CTL患者并发症的危险因素（P＞0.05），病灶≥3 cm、淋巴结受累区域≥2组及MDR（+）是CTL患者术后并发症发生的危险因素（P＜0.05），OR值显示发生率分别为相对应组的 2.590、2.880、7.443倍（表3）。

2.2临床分期

根据危险因素的筛选结果，将病灶大小（L）、淋巴结受累区域（N）及耐多药情况（R）作为构建外科临床分期的要素，即LNR外科临床分期系统。

分期标准：L分期分为L1：病变大小＜3 cm，L2：≥3 cm；N分期为N1：淋巴结受累1组，N2：淋巴结受累达到2组及以上；R分期分为R0：未检出耐多药，R1：检出耐多药。

外科临床分期：Ⅰ期：L1N1R0，L1N2R0；Ⅱ期：L2N1R0，L2N2R0，L1N1R1，L1N2R1；Ⅲ期：L2N1R1，L2N2R1（表4）。所有患者根据的不同分期情况给予归类。经χ2检验分析，各分期之间患者并发症发生率差异有统计学意义（P=0.008）（表5）。

表1　179例CTL患者基本资料

表2　CTL患者术后并发症的发生情况

表3　一般病例资料与术后并发症情况的二元Logistic回归分析

表4　颈部淋巴结结核LNR外科临床分期系统

表5　不同分期患者并发症情况（例）

3　讨论

对CTL的分型和分期讨论已持续多年。早期的病理分期将CTL分为结节型、浸润型、溃疡型和脓肿型［3］。超声下又有学者将CTL分为急性炎症型、干酪坏死型、寒性脓肿型、愈合钙化型［4］。临床分型方面，有研究报道将其分为颈部原发型、肺结核淋巴扩散型、血行播散型和残留病灶型［5］。分期方面，有学者根据淋巴结结核的病程将其分为前期、早期、中期、晚期和恢复期［6］。王国云等［7］结合对患者的动态诊断和组织病理学资料，将淋巴结结核分为组织细胞期、增殖期、移行期、干酪期和恢复期。

尽管这些研究对CTL的诊断和治疗具有一定的临床价值，然而，受到研究方向、试验条件和患者数量等限制，这些研究都在不同层面和程度存在一些缺陷。首先，这些研究基本上都是以形态学依据为主，各个分型之间的界定较模糊；其次，分型和分期的标准没有量化，造成不同医生对某一阶段的分型和分期可能有不同的判定；再次，病例资料数较少，且很多都没有使用统计学方法，造成研究结果的循证医学证据等级较低；最后，纳入分型和分期标准的因素与临床资料和疗效的联系较差，对治疗的指导意义和效果的预测价值非常有限。

国内已有外科医生为寻找准确的手术时机，使用病变的局限性、术前治疗的时间、身心状况及耐多药情况等对治疗方案影响较大的因素对耐多药肺结核进行术前分期［8-10］。因此，本系统中纳入的也是对治疗影响较大的因素。

虽然有一些研究认为性别和年龄可能是疾病的危险因素［11-13］，但本研究结果未能显示此两项因素与治疗效果的相关性。这可能是因为CTL手术对心肺等器官的负担相对较轻，性别和年龄造成的器官代偿能力的差异并不足以造成并发症发生率的差异。虽然BMI被许多研究认为对术后并发症发生率有影响［14］，本研究未能发现显著性结果，原因可能是颈部脂肪层相对较薄，对手术操作和切口恢复的影响较小。此外，糖尿病虽已被证实与结核病相关［15-16］，本研究同样未能发现显著性结果，原因可能是淋巴结结核主要发病人群为青壮年患者，在这一人群中糖尿病发病率相对较低。

通常认为，CTL病灶越大，范围越大，手术难度越大。本研究结果发现，病灶CT下最大直径≥3 cm患者手术并发症发生率是＜3 cm患者的2.590倍，受累2个区域及以上的患者手术并发症发生率是受累1个区域患者的2.880倍。因此，病灶直径≥3 cm及颈部淋巴结受累区域≥2组是CTL术后并发症的危险因素。MDR的存在会显著增加结核病治疗的失败率和复发率［17-20］。本研究也有类似发现，MDR（+）显著增加术后并发症发生率，达到7.443倍。因此，MDR（+）是影响CTL外科治疗效果的最强危险因素。最终，病灶直径、受累淋巴结区域、MDR 3个危险因素被筛选出来进行临床分期系统的构建，即LNR分期系统，L代表病灶（lesion），N代表淋巴结（node），R代表耐多药（resistance）。LNRⅠ期患者包括病灶＜3 cm、未检出耐多药的患者，这一期患者术后并发症发生率最低，仅有11.5%。LNRⅡ期患者包括病灶≥3 cm、未检出耐多药的患者及病灶＜3 cm同时检出耐多药的患者，并发症发生率接近Ⅰ期的2倍，达到22.4%。Ⅲ期患者包括病灶≥3 cm同时检出耐多药的患者，这一期疗效最差，并发症发生率最高，达到50.0%，其中2例复发都在这一期。这说明Ⅲ期CTL患者可能需要结合内外科的综合治疗以提高疗效。通过回顾临床资料统计分析证实，LNR不同分期之间的确存在并发症发生率的显著差异。

LNR系统具备一些区别与以往分期和分型的优点。首先，测量仪器和方法直观、简便，分期有明确的量化标准；其次，病例资料充足，统计学分析结果显著，循证医学证据等级较高；再次，分期系统使用的指标是对外科治疗效果影响最大的3种因素，临床联系紧密。作为一种新型外科临床分期系统，其临床价值还要在广泛的临床实践中继续检验，其依据和标准也需要继续与广大学者进行讨论并改良细化。对这一领域的探索，仍有许多工作要做。

综上所述，LNR外科分期系统依据病灶直径、受累淋巴结区域及MDR 3种影响CTL外科治疗效果的危险因素为基础构建，具有良好的临床应用价值。

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Building and application of LNR surgical staging system in cervical tuberculous lymphadenitis

WANG Zhi LIJunxiaoHUO Xue'eXU Junli ZHAO TaoCUI YuanboYAO LinmingCHEN Qiliang▲
Department of Surgery，Tuberculosis Hospital of Shaanxi Province，Shaanxi Province，Xi'an710100，China

Objective To build a new type of surgical staging system and verify the predictive value and curative effect inpatients withcervical tuberculosis lymphadenitis.Methods Medical records of 179cervical tuberculosis lymphadenitis patients who underwent surgical treatment from January 2013 to July 2015 in Tuberculosis Hospital of Shaanxi Province were reviewed.The data of age，body mass index，lesion size，nodal involvement area，whether complicated with diabetes as well as the existence of multidrug-resistant were analyzed to screen the risk factors which affected curative effect and complications.According to these risk factors，the surgical staging system was built. Results The lesion diameter≥3 cm，lymph node involvement≥2 areas and multidrug-resistant positive were risk factors which significantly increased the occurrence of postoperative complications.The LNR surgical staging system based on lesion（L），node（N）and resistence（R）was divided into three stages.The incidences of complication had statistically significant differences among each stage（P＜0.05）.Conclusion The new surgical clinical staging system for cervical tuberculous lymphadenitis has good predictive value for complications and guiding significance for curative effect.

Cervical tuberculous lymphadenitis；Staging system；Complications

R522

A

1673-7210（2016）01（c）-0031-04

2015-10-17本文编辑：程铭）

陕西省科学技术研究发展计划项目（2012K16-12-05）。