临床药师参与纠正不合理用药效果分析

许利敏河南省濮阳市油田总医院药剂科，河南濮阳　457001

临床药师参与纠正不合理用药效果分析

许利敏
河南省濮阳市油田总医院药剂科，河南濮阳457001

目的分析ICU常见不合理用药，为规范用药提供依据。 方法汇总2015年4～10月我院ICU专职临床药师参与治疗过程中纠正的诸多不合理用药情况，统计不合理用药类别并分析原因。 结果2015年4～10月我院ICU专职临床药师累计共审核不合理用药医嘱310例次，主要表现为抗菌药物选用不当（占39.0%）、注射剂用法不合理（占27.4%）、口服药物用法不合理（占22.3%）、超剂量用药（占6.5%）、重复用药（占2.9%）等。结论临床药师参与临床治疗，纠正不合理用药效果显著，有助于提高用药合理性。

临床药师；重症医学；不合理用药；用药效果

［Abstract］Objective To analyze the common unreasonable prescription in ICU and to provided basis for standard prescription.M ethods The corrections of unreasonable prescription by clinical pharmacists in our hospital from April to October 2015 were summarized and the categories and reasons of unreasonable prescription were analyzed.Results 310 cases of unreasonable prescription were reviewed by the ICU full-time clinical pharmacists from April to October 2015，mainly including improper choosing of antibacterial agents（39.0%），unreasonable usage of injection（27.4%），unreasonable usage of oral drugs（22.3%），overdose（6.5%），and repeated medication（2.9%）.Conclusion Clinical pharmacists participating in repetition and correcting unreasonable prescription has significant effects and can help to improve the rationality ofmedication.

［Key words］Clinical pharmacist；Critical caremedicine；Unreasonable prescription；Medication effect

临床药师是医院药学发展、药学服务模式转型过程中的必然产物［1］。而重症监护室（intensive care unit，ICU）的各种危、急、重症较多，患者病情复杂，合并用药品种类繁多，临床不合理应用情况也较常见［2］。对此，我院ICU专职临床药师以规范用药为切入点开展药学服务，纠正不合理用药，效果显著，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

汇总2015年4～10月我院ICU专职临床药师参与治疗过程中发现并及时纠正的不合理用药医嘱。

1.2方法

统计所有不合理医嘱，以药品说明书、相关指南或用药原则等标准为依据，对其进行分类和分析，有目的进行干预。

2　结果

共纠正不合理医嘱310例，具体分类见表1。 2015年4～10月我院ICU专职临床药师累计共审核不合理用药医嘱310例次，主要表现为抗菌药物选用不当（占39.0%）、注射剂用法不合理（占27.4%）、口服药物用法不合理（占22.3%）、超剂量用药（占6.5%）、重复用药（占2.9%）等。

表1　临床不合理用药情况

3　讨论

3.1临床药师纠正不合理用药效果分析

从表1可以看出，经过干预，共计310例不合理医嘱得到及时纠正，临床药师纠正不合理用药效果显著。通过对不合理用药进行归类分析，发现主要表现在抗菌药物选用不当、注射剂用法不合理、口服药物用法不合理、超剂量用药、重复用药等方面。

3.1.1抗菌药物选用不当 占不合理用药的39.0%，如（1）预防用抗菌药物级别过高 某十二指肠穿孔术后患者，医嘱亚胺培南西司他丁预防感染。十二指肠手术为Ⅱ类手术［3］（清洁-污染手术），使用第一、二代头孢菌素或头霉素类预防感染即可，如若对β-内酰胺类过敏，则可选用克林霉素联合氨基糖苷类或氨基糖苷类联合甲硝唑，选用碳青霉烯类级别过高。（2）不能根据药物性质用药 某患者因长期卧床继发尿路真菌感染，中段尿培养3次显示光滑念珠菌，医嘱根据药敏结果选用伏立康唑抗真菌治疗。伏立康唑经肝脏转化为无活性的代谢产物后由肾脏排出［4］，尽管药敏结果显示敏感，仍要结合药物在目标治疗部位的浓度。三唑类药物中，氟康唑的尿路浓度高，而伊曲康唑及伏立康唑不宜用于泌尿系统真菌感染的治疗［5］。

3.1.2注射剂用法不合理 粒径超过15μm的注射液禁止用于静脉注射，而可目测的浑浊粒径可达50μm，一旦沉淀物、结晶体进入微血管，将会引起栓塞，可能造成严重后果［6］。如（1）医嘱地西泮注射液30 mg用50mL 0.9%氯化钠注射液稀释后微量泵入，溶液为肉眼可视浑浊。地西泮为脂溶性药物，其注射液的辅料为丙二醇和乙醇，由于助溶剂存在，地西泮处于完全溶解状态，而当稀释到其他溶剂中时，溶解平衡被打破，从而使得地西泮溶解度降低而析出，产生混浊［7］。因此，地西泮注射液应使用原药液静注、肌注或泵入，不宜稀释。（2）医嘱亚胺培南西司他丁注射剂1 g溶于100 mL 0.9%氯化钠注射液中静脉泵入。对于严重感染延长亚胺培南滴注时间有利于提高抗菌效果［8］，但是仍要考虑其溶解性能。亚胺培南西司他丁的滴注浓度最多为5mg/mL，以防出现浑浊。（3）医嘱依达拉奉注射液30 mg稀释于100 mL 5%葡萄糖注射液中静脉滴注。依达拉奉注射液只能使用生理盐水稀释，如使用葡萄糖注射液稀释，则会导致依达拉奉有效浓度降低。因此，对于高钠的患者，如考虑到限钠摄入，则应避免使用依达拉奉注射液。诸如此类需要注意溶媒用法的还有泮托拉唑注射剂、厄他培南注射剂等。

3.1.3口服药物用法不合理 鼻饲给药为ICU常见的给药方式之一，而目前尚缺乏鼻饲的专用剂型。口服药物用于鼻饲时需要考虑剂型、给药时机、鼻饲管的出口位置等因素。如（1）某留置鼻胃管的脑梗死患者，医嘱用阿司匹林肠溶片100 mg，鼻饲，每日一次。阿司匹林为肠溶剂型，只在肠道内溶出，从而减轻对胃黏膜的损伤。碾碎药片将破坏肠溶结构，且经鼻胃管给药容易引起胃黏膜糜烂、溃疡或返流性食管下段黏膜损伤，更易引起危重患者应激性溃疡发生［9］。（2）医嘱硝苯地平控释片（拜新同）30mg，鼻饲。硝苯地平控释片是采用“推-拉”渗透泵工艺制成的新型降压药，可使高血压在24 h内得到控制。当药片碾碎后，破坏了药片的控释结构和特性，其药物主要成分在短时间内迅速释放、吸收，可暂时明显降压，但不能全天稳定降压，甚至会引起血压反跳。此外，硝苯地平控释片硬度较大难于研碎。建议医生可改为普通硝苯地平片，根据血压波动峰值，可行单剂量多次服用。

3.1.4超剂量用药（1）ICU患者合并肝肾功能异常者常见，用药时需要考虑患者的肝肾功能。如某患者，女，70岁，体重70 kg，肌酐140μmol/L，根据药敏结果选用亚胺培南西司他丁注射剂抗感染治疗，医嘱1 g，q12h。临床药师计算得该患者肌酐清除率约为42 mL/min，建议医师减少单次给药剂量。医师采纳建议，依据药品说明书，调整给药剂量为0.5 g，q8h。（2）医嘱头孢哌酮舒巴坦（1颐1）注射剂2 g（以头孢哌酮计），q8h。头孢哌酮舒巴坦有两种规格，即1颐1和2颐1，医师使用时容易混淆。使用时最大剂量应以舒巴坦为限，肾功能正常的患者舒巴坦每日剂量不超过4 g，对于不动杆菌的严重感染，可单独增加舒巴坦的用量。因此，头孢哌酮舒巴坦（1颐1）每日的最大剂量为4 g。超剂量用药会增加肾脏负担，增加不良反应发生率。

3.1.5重复用药 氨溴索与溴己新同时使用属于重复用药。溴己新在肝脏代谢成为氨溴索起作用［10］，尤其对于肝功能受损的患者，应直接使用氨溴索，以免增加肝脏负担；单硝酸异山梨酯注射液与单硝酸异山梨酯片同时使用亦属于重复用药，二者生物利用度为100%。且目前的研究显示，单硝酸异山梨酯静脉制剂起效慢，药物作用滞后，不利于剂量的调节。连续静脉给药需接近24 h才能达到稳态浓度，且随着血药浓度不断升高，有药物蓄积和产生低血压的危险。加之半衰期长，一旦产生副作用，很难通过调整剂量来改善。因此，从药代动力学及用药经济学角度均缺乏单硝酸异山梨酯静脉剂型的合理性，应予以摒弃。

3.1.6其他 进行药物治疗时，医生往往首先考虑的是疗效，而对药物相互作用的关注相对较少。如某AMI患者，医嘱阿司匹林和氯吡格雷联合抗凝，同时静脉滴注奥美拉唑。氯吡格雷是一种前体药物［11］，须经肝脏CYP2C19酶转化为活性药物起作用，而奥美拉唑则与其竞争酶的结合位点［12］，二者合用时导致氯吡格雷的抗血小板作用降低，应改用对CYP2C19抑制作用小的泮托拉唑［13-15］。

3.2临床药师干预对策

3.2.1参与每日查房袁关注患者用药 查房是临床药师参与临床治疗的必要工作，通过查房熟悉患者病情变化，了解各项检验指标及检查结果，及时纠正药物使用的不合理情况。

3.2.2关注患者肝肾功能变化袁及时调整药物剂量 肝脏和肾脏是药物代谢及排泄的重要器官，对于伴有肝肾功能不全的患者，及时提醒或协助医师调整药物或药物剂量。

3.2.3参加疑难危重、死亡病例的讨论 积极参与疑难危重及死亡病例的讨论，及时总结病例药物治疗情况，查阅文献提高自身技术水平。在讨论过程中将实际治疗用药的不合理之处潜移默化，加深医师对不合理用药的印象。

3.2.4有针对性地进行讲座 针对查房过程中及参与治疗过程中发现的不合理用药有针对性地进行讲座，积极与医师之间共同交流，如PK/PD理论指导临床合理用药、围术期抗菌药物的合理使用、ICU药物相互作用及分类介绍药物的特点等。通过讲座，使临床医师对于不合理用药做到“知其然，知其所以然”，避免类似的错误重现。

总之，医疗离不开药物治疗，药物治疗不但要“选对药”，“用对药”同样不容忽视。临床医师对于药物的体内过程及药物间的相互作用方面的关注尚且不足，而临床药师参与临床治疗恰恰可以弥补这些方面的欠缺。临床药师对于合理选择使用药物、有效地发挥治疗作用、降低药物不当使用产生的风险具有重要的作用。

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Effect analysis on correction of unreasonable prescription by clinical pharmacists

XU Limin
Department of Pharmacy，Puyang Oil Field General Hospital，Puyang457001，China

R95

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1673-9701（2016）20-0089-03

2016-04-27）