慢性鼻-鼻窦炎主客观评价的相关性分析

吴丽萍　蒋学范　廖志苏.浙江省湖州市中心医院耳鼻咽喉头颈外科，浙江湖州　33000；.浙江省人民医院耳鼻咽喉头颈外科，浙江杭州30000；3.温州医学院附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科，浙江温州　35000

慢性鼻-鼻窦炎主客观评价的相关性分析

吴丽萍1蒋学范2廖志苏3▲
1.浙江省湖州市中心医院耳鼻咽喉头颈外科，浙江湖州313000；2.浙江省人民医院耳鼻咽喉头颈外科，浙江杭州310000；3.温州医学院附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科，浙江温州325000

目的探讨慢性鼻-鼻窦炎患者的主客观评分之间的相关性。 方法对126例慢性鼻-鼻窦炎的患者进行主观评分（视觉模拟评估量表VAS，鼻腔-鼻窦结果测试SNOT-20）及客观检查评分（Lund-Mackay鼻窦CT影像与Lund-Kennedy内镜评分），采用Origin 8.0统计学软件包进行Pearson相关分析。结果主观评价VAS总分与SNOT-20总分之间呈显著相关（R2=0.482，P＜0.01）。客观评价方式鼻内镜LK评分和Lund-Mackay CT评分之间呈高度相关（R2=0.59，P＜0.01）。主观评价VAS、SNOT-20与客观评价方式鼻内镜LK评分无显著相关（P＞0.05）；VAS、SNOT-20与Lund-Mackay CT评分也无显著相关（P＞0.05）。VAS评价中鼻塞、面部胀痛、嗅觉障碍、头痛单项症状评分与鼻内镜LK评分、Lund-Mackay CT评分间呈显著相关（P＜0.01）。结论 慢性鼻-鼻窦炎患者的主观评价与客观评价之间存在部分分离。故而，慢性鼻-鼻窦炎患者的评价需要结合主观症状和客观检查。

慢性鼻-鼻窦炎；视觉模拟评估量；鼻腔-鼻窦结果测试；Lund-Mackay鼻窦CT影像；Lund-Kennedy内镜评分

［Abstract］Objective To explore the correlation between subjective and objective scoring in chronic rhino sinusitis. M ethods Prospective data of 126 patients with CRSwere collected and analyzed retrospectively.Subjective rhino sinusitis examinations include visual analog scale and the Sino nasal Outcomes Test-20.Objective sinus examinations include Lund-Kennedy nasal endoscopy score and Lund-Mackay computed tomography（CT）score.Pearson correlation analysis was performed by Origin 8.0 statistical package.Results There was significant correlation between VAS score and SNOT-20 score（R2=0.482，P＜0.01）.There was significantly correlation between Lund-Kennedy nasal endoscopy score and Lund-Mackay CT score（R2=0.59，P＜0.01）.VAS score and SNOT-20 scores had no correlation with Lund-Kennedy nasal endoscopy score（P＞0.05）.VAS score and SNOT-20 scores had no correlation with Lund-Mackay CT score（P＞0.05）.There were significant correlation between Lund-Kennedy nasal endoscopy score and individual scores of VASnasal obstruction，facial pain，dysosmia dysfunction and headache（P＜0.01）.Conclusion The subjective and objective score of chronic rhino sinusitis are contradictive sometimes.Therefore，the evaluation of CRS requires a combination of subjective symptoms and objective examination.

［Key words］Chronic rhino sinusitis；Visual analog scale；The Sino nasal Outcomes Test-20；Lund-Mackay computed tomography；Lund-Kennedy nasal endoscopy score

慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhino sinusitis，CRS）是耳鼻咽喉科的常见病、多发病。由于CRS的患病率较高，且可严重影响患者的生存质量，故而CRS患者的心理健康及生活质量问题越来越受到研究者的关注。以往研究显示，心理疾病常共存于慢性疾病人群中，不仅会加重患者自觉症状，延长治疗时间，同时慢性疾病引起的躯体症状与心理疾病相互影响，可能导致疾病进一步恶化。本研究运用国外成熟的主观症状和客观检查的评价量表：主观症状评价包括视觉模拟评估量表（VAS）和鼻腔-鼻窦结果测试-20（SNOT-20），客观评价 （包括 Lund-Mackay鼻窦 CT影像和Lund-Kennedy内镜评分），将其评价量化后系统分析CRS患者主观症状与客观检查评价的相关性。

1　资料与方法

1.1一般资料

2013年10月～2015年10月在湖州市中心医院耳鼻咽喉科行鼻内镜术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）治疗的CRS患者126例，其中男78例，女48例；年龄18～68岁，平均48.4岁；病程6个月～22年，平均5.88年，所有患者术前均经规范的药物治疗3个月无效。诊断标准：依据EPOS 2012诊断标准：主要症状：鼻塞、黏浓性分泌物、黏膜充血、后鼻滴漏；次要症状：面部胀痛压迫感或头痛、嗅觉减退或消失；症状＞2项，时间＞12周即可诊断为慢性鼻-鼻窦炎［1］。

1.2方法

1.2.1VAS评估和计分方法 VAS［2］：视觉类比法（visual analog scale）。VAS包括鼻塞、流涕、面部胀痛、头痛、嗅觉障碍、口腔异味、咳嗽、耳闷、总体不适感。评分方法：用一条10 cm长度的直线，并标上刻度，从0～10分，0分表示无不适，10分表示有严重的不适感，患者根据自身症状的严重程度在直线上的相应位置进行标记，以判断其严重程度。将病情分为：0～3分为轻度，4～7分为中度，8～10分为重度。

1.2.2SNOT-20评估方法 SNOT-20［3］：鼻窦结局测试（The Sino nasal Outcomes Test-20）。SNOT-20包括10项鼻及鼻窦相关症状（咳嗽、擤鼻动作、鼻漏、喷嚏、鼻涕倒流、流粘涕、耳闷、耳痛、头晕、面部胀痛）和10项心理和行为（入睡困难、缺乏好的夜间睡眠质量、夜间醒来、醒来疲倦、疲劳、劳动生产力下降、注意力不集中、挫折感/焦躁不安的/易激惹、难过、尴尬），每项症状评分从0（没有）～5（严重）来评分。

1.2.3Lund-Mackay CT评估和计分方法 Lund-Mackay CT［4］评分系统将鼻窦分为上颌窦、前组筛窦、后组筛窦、蝶窦、额窦、窦口鼻道复合体，评分标准：①鼻窦：0分=无异常，1分=部分浑浊，2分=全部浑浊，②窦口鼻道复合体：0分=无阻塞，2分=阻塞，每侧0～12分，总分0～24分。

1.2.4鼻内镜评估方法鼻内镜评估采用 Lund-Kennedy内镜评分标准［5］。应用1%肾上腺素和4%的利多卡因局部浸润麻醉后，应用4mm的0°鼻内镜检查。双侧鼻腔分别评分：①息肉：0分=无息肉，1分=息肉仅在中鼻道，2分=息肉超出中鼻道；②水肿：0分=无，1分=轻度，2分=严重；③鼻漏：0分=无，1分=清亮、稀薄鼻漏，2分=黏稠、脓性鼻漏；④瘢痕：0分=无，

1分=轻度，2分=重度；⑤结痂：0分=无，1分=轻度，2分=重度；每侧0～10分，总分0～20分。

1.3观察指标

对慢性鼻-鼻窦炎的患者进行主观评分（视觉模拟评估量表VAS与鼻腔-鼻窦结果测试SNOT-20）及客观检查评分［Lund-Mackay鼻窦CT影像与Lund-Kennedy（LK）内镜评分］，并分析主观评分与客观评分之间的相关性。

1.4统计学分析

采用Origin 8.0统计学软件包进行统计分析，运用Pearson直线相关法分析两变量间的相关性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1描述性统计

126例CRS患者均完成了量表的调查、CT检查及内镜检查，且在24 h内完成上述检查，符合疾病发生发展的自然过程。

2.2主观评价VAS与SNOT-20总分间的相关性

图1示主观评价VAS总分与SNOT-20总分之间呈显著相关（R2=0.482，P＜0.01）。具体分析VAS内各单项指标之间的相关性以及单项评分与VAS总分、SNOT-20总分的相关性分析显示，鼻塞、流涕与全身不适症状两两之间呈显著相关；头痛、咳嗽、面部胀痛、耳鸣与全身不适症状两两之间呈显著相关；口腔异味、鼻塞、嗅觉障碍和耳鸣症状两两之间呈显著相关；此外，头痛与流涕、耳鸣症状呈显著相关，咳嗽症状与口腔异味、耳鸣呈显著相关。VAS各单项症状评价指标与VAS总分、SNOT-20总分均呈显著相关（P＜0.01）。

图1　126例慢性鼻-鼻窦炎的患者主观评价VAS总分与SNOT-20总分相关性

2.3客观评价方式鼻内镜LK评分和Lund-M ackay CT评分的相关性

由图2可见客观评价方式鼻内镜LK评分和Lund-Mackay CT评分之间呈高度相关（R2=0.59，P＜0.01）。

图2　126例慢性鼻-鼻窦炎的患者客观评价方式鼻内镜LK评分和Lund-Mackay CT评分相关性

2.4主观评价VAS、SNOT-20与客观评价鼻内镜LK评分、Lund-Mackay CT评分的相关性评价

表1　示主观评价VAS、SNOT-20与客观评价方式鼻内镜LK评分无显著相关（P＞0.05）；VAS、SNOT-20与Lund-Mackay CT评分也无显著相关（P＞0.05）。

2.5VAS评分单项症状与鼻内镜LK评分、Lund-M ackay CT评分的相关性分析

表2示VAS评价中鼻塞、面部胀痛、嗅觉障碍、头痛单项症状评分与鼻内镜LK评分、Lund-Mackay CT评分间呈显著相关（P＜0.01）。

表2　VAS评价中各单项评分与鼻内镜LK评分、Lund-Mackay CT评分的相关性分析

3　讨论

慢性鼻-鼻窦炎患者，鼻炎与鼻窦炎通常共存，往往严重影响患者的身心健康及生存质量。良好的鼻窦功能必须具备两个条件：正常的黏液纤毛输送功能和鼻窦口的正常开放，这两种保护机制的任何受损或丧失作用的因素都可能会导致CRS的产生。

据2012年欧洲关于鼻窦炎与鼻息肉的临床指南（EP3OS）报道欧洲与美国分别约有5%与15%的人群受到鼻窦炎和鼻息肉的影响［1］。CRS的主观评估主要是根据患者自觉症状，包括鼻塞、鼻腔分泌物，嗅觉下降或消失、面部疼痛或肿胀感、头疼、咽喉痛、声嘶、咳嗽、嗜睡、疲倦和发热等症状。但不同CRS个体的症状差异较大［5-7］。CRS症状的主观评估主要考虑其严重程度和持续时间。近年来，越来越多的学者意识到除了关注疾病本身，也需要关注CRS对患者生活质量（QOL）的影响［8，9］。CRS不仅影响患者的躯体健康，还会导致心理、社会方面更广泛的影响［10-15］，因此，CRS患者的生活质量评估越来越受到学者的重视。目前CRS的主观评估主要通过调查问卷，常用的方式包括视觉类比法（VAS）和鼻窦结局测试（SNOT-20）等。

本研究通过VAS和SNOT-20对CRS患者的主观评价提示，主观评价VAS总分与SNOT-20总分之间呈显著相关，与郑永波［16］、陈禹谭等［17］的研究观点一致。目前，VAS量表是“慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012）”［18］推荐评价CRS患者生活质量的主观病情评估量表，因此，与其有高相关度的SNOT-20也可以用来评估CRS的主观生活质量。

通过具体分析VAS量表各单项指标之间的相关性显示，鼻塞、流涕与全身不适症状两两之间呈显著相关；头痛、咳嗽、面部胀痛、耳鸣与全身不适症状两两之间呈显著相关；说明CRS患者鼻塞、流涕或头痛、咳嗽、面部胀痛、耳鸣等症状均会引起患者的整体不适感，影响患者的生活质量。此外，口腔异味与嗅觉障碍两两之间呈显著相关，但其与整体不适感无明显的相关性，故而提示口腔异味及嗅觉障碍对CRS患者的生活质量影响相对较小。主观量表能良好地反映出CRS患者的真实感受，或许更适合用来评估临床症状的严重性，患者的心理预期和治疗后的病情改善程度。

鼻窦病变的客观评价方法很多，包括影像学检查、鼻内镜检查、纤毛功能、组织细胞学、呼吸功能、嗅觉功能等。其中，影像学检查CT在评估CRS患者鼻窦鼻腔的病变范围及程度上有着良好的可靠性和准确性。鼻内镜检查可直观的评估CRS患者的黏膜水肿、分泌物、瘢痕和鼻息肉等固有体征。故而，基于CT检查的Lund-Mackay鼻窦CT评分及Lund-Kennedy鼻内镜评分是我国 “慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012）”［18］推荐用来评估CRS患者鼻腔鼻窦病情的客观手段。

本研究显示，客观评价方式鼻内镜LK评分和Lund-Mackay CT评分之间呈高度相关，与陈禹潭等［17］的观点一致，提示我们的临床诊疗工作中客观而充分的评估鼻窦鼻腔病变的严重程度，应同时结合鼻窦CT及鼻内镜检查，从而制定更为合理的治疗方案。

随着医疗检查技术的不断进步，在临床工作中，医务人员往往倾向于运用客观检查手段，包括影像学检查CT、鼻内镜、纤毛功能等来评估CRS患者的病情严重程度，作为是否手术的重要指标及评估术后效果的重要手段。然而，患者的主观感受却并非和客观检查评估非常一致。此外，慢性CRS患者中有相当一部分患者术前处于严重的焦虑或抑郁情绪状态［19-21］，单纯的客观检查手段作为手术前评估容易引起不必要的治疗困境及医疗纠纷。故而，研究主客观评估方式之间的相关性就显得尤为重要。本研究结果显示，主观评价VAS、SNOT-20与客观评价方式鼻内镜LK评分无显著相关 （P＞0.05）；VAS、SNOT-20与Lund-Mackay CT评分也无显著相关（P＞0.05）。但进一步对VAS单项症状评分进行分析显示，鼻塞、面部胀痛、嗅觉障碍、头痛单项症状评分与鼻内镜LK评分、Lund-Mackay CT评分间呈显著相关。CRS患者的主观评价与客观评价之间的部分分离，这是需要我们在临床工作中重视问题。对于手术指征的把握及手术治疗效果的评价，不能单纯以客观检查为标准，对于术后主观感受明显好转的患者，也仍需要密切随访观察客观形态学上的变化。分析主客观评分存在不一致性的原因可能是主观感受的评价影响因素较多，包括教育背景、心理因素、经济因素等，这仍需要我们进一步深入研究。而CRS患者的鼻塞、面部胀痛、嗅觉障碍、头痛与客观检查的一致性对我们的临床工作也有一定的指导作用。

因此，慢性鼻-鼻窦炎患者的主观评价与客观评价之间存在部分分离。全面的评估CRS患者的病情需要结合主观和客观评价。动态的主客观检查评估CRS患者，可较好地反映患者疾病情况，有助于手术时机的选择及术后病情转归的评价，将为我们制定合理的诊疗方案提供重要的依据。

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Correlation between subjective and objective scoring in chronic rhino sinusitis

WU Liping1JIANG Xuefan2LIAO Zhisu3
1.Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province，Huzhou 313000，China；2.Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou310000，China；3.Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou325000，China

R765.4

B

1673-9701（2016）20-0054-04

浙江省医药卫生科技计划（2016KYB024）▲

2016-04-18）