医疗联合体配备使用基本药物的影响因素分析

刘肖楠　吴华章

卫生事业管理

医疗联合体配备使用基本药物的影响因素分析

刘肖楠吴华章

作者单位：110122 沈阳，中国医科大学人文社科学院

目的 分析医疗联合体内基本药物配备和使用的影响因素。方法 收集2011—2012年辽宁省医联体改革试点城市两所三级医院基本药物配备和使用的基础数据，对比医联体医院改革前后基本药物在品种、品规、平均价格、销售金额、生产和配送数量等方面的变化情况。结果 基本药物配备使用的品种数占医院药品总量的比例均有所提高，但与非基本药物依然存在巨大差距；品规数均有所上升；平均价格均远低于非基本药物；基本药物销售占比与国家要求仍存在较大差距；基本药物生产配送企业数量远低于非基本药物生产配送企业数量。结论 基本药物配备和使用率总体上呈递增趋势，具有显著的价格优势。基本药物目录、药品招标采购和生产企业市场集中度等成为影响医疗联合体配备使用基本药物的最主要影响因素。

医疗联合体；基本药物；配备使用；影响因素

新医改以来，我国国家基本药物制度已经基本建立，基本药物制度已经实现在基层的全面覆盖。目前，我国所有政府办基层医疗机构已经全部配备和使用基本药物，并已实行零差率销售。在基层医疗机构基本药物制度持续推进的同时，各地也开始了医疗联合体（以下简称“医联体”）建设的改革实践。在医联体内，如何推进并完善基本药物制度的有效实施，既要考虑包括目录遴选体系、药品招标采购机制、医疗机构补偿机制在内的各种影响因素，同时也要在各项改革配套政策上出台相应的创新性举措。

1　对象与方法

1.1对象 选取辽宁省医联体改革试点城市两所三级医院作为研究对象。通过对两家医院2011—2012年基础数据的深入调研，获取包括基本药物品种数、品规数、平均价格、销售情况、生产企业和配送企业等各项配备和使用信息，以及临床医生对基本药物目录评价，招标采购及后续配送、补偿机制设计等影响医联体基本药物配备使用的关键因素信息。

1.2研究方法 对比医联体医院改革前后基本药物在品种、品规、平均价格、销售金额、生产和配送数量等方面的变化情况，分析医疗联合体内基本药物配备和使用的影响因素。

2　结果

辽宁省医联体改革试点城市两所三级医院基本药物配备使用情况如下。

2.1品种数 2011年某市A医院、B医院基本药物配备的品种数分别为167种、158种，占各自药品总量的19.3%、22.6%。相比于2011年，2012年两家医院基本药物配备比例均有所提高，分别达到总量的20.9%、23.0%，但在配备的种类上与非基本药物依然存在巨大差距。见表1。

2.2品规数 对于同一品种的药物而言，由于临床需求的不同，会相应产生不同的剂型和规格。与品种数相比，2011年A医院、B医院基本药物品规数分别达到191个、181个，单品规格数则分别为1.14个、1.15个。2012年，A医院和B医院基本药物品规数均有所上升，在单品规格数上，两家医疗机构基本药物均未超过一品两规。见表2。

2.3平均价格 在调研的两家三级医院中，基本药物在配备和使用中呈现出显著的价格优势，两年间两家医院基本药物平均价格均远低于非基本药物。其中2011年，A医院、B医院基本药物和非基本药物均价差额的平均值为169.2元，这一差额至2012年略有降低，但仍达到157.5元。见表3。

2.4销售情况 药品收入是公立医院收入的主要来源之一。随着基本药物在基层医疗机构配备使用的全面展开和在二级以上医疗机构的逐步推广，2013年国家卫生和计划生育委员会要求，三级医院基本药物销售收入要占全部药品收入的25%～30%，二级医院基本药物销售收入要占全部药品收入的40%～50%［1］。与总体使用要求相比，医联体试点医院基本药物销售占比仍存在较大差距，其中作为三级医院的A医院和B医院，2011年和2012年两年间基本药物销售占比的平均值分别为10.5%和9.9%。见表4。

表1　某市两所三级医院基本药物品种配备情况

2.5生产企业 由于基本药物品种数低于非基本药物品种数，因此，2011年和2012年两年间，A医院、B医院基本药物生产企业数量要远低于非基本药物生产企业数量。2011年和2012年，这一数量差额在两家医院的平均值分别为339家和337家。从基本药物生产企业数量看，两家医院均逐年增加，见表5。基本药物生产企业数量的增加，提高了药品的供应保障能力，但也在一定程度上降低了药品生产企业的市场集中度。

2.6配送企业 同基本药物生产面临的问题相似，基本药物配送企业的理想数量也存在着争议。2011年和2012年，A医院承担基本药物配送的企业数远低于承担非基本药物的配送企业数，这一数量差额分别为31个和29个。见表6。

3　讨论

3.1影响医联体基本药物配备使用的主要因素分析

3.1.1基本药物目录 目前，国家尚未出台针对公立医院的基本药物目录，现阶段正尝试运行基本药物制度的公立医院则需要使用基层版的基本药物目录。本研究调研的两家公立医院同基层医疗机构一样，配备使用的为2009版国家基本药物目录上的药品。由于307种药品很难满足省内患者就医用药的多样性和实际需求，因此，辽宁省在国家307种基本药物目录的基础上，制定《辽宁省纳入国家基本药物管理的补充药品目录》，共增补药品210种［2］，新增药品品种数占全部基本药物品种数的40.6%。出现在基层的药品地方适用性问题同样也出现在公立医院，影响着公立医院对于基本药物的配备和使用。

此外，由于公立医院尤其是三级医院与基层医疗机构存在着功能定位上的显著区别，因此，即使新增的210种药品也很难适应公立医院全部诊疗的需求，公立医院能够选择的药品有限，基本药物配备率较低。调研的A医院、B医院，两年间配备使用的基本药物平均配备率仅分别为33.8%、31.5%（以国家基本药物目录和省增补目录品种总数作为参照）。对调研医院54名医生的调查显示，仅有16.7%的医生表示现有基本药物种类能够满足病人诊疗的需求，42.6%的医生表示基本能够满足，40.7%的医生表示不能满足。而在被问及如果基本药物品种数能够完全满足临床用药的需求，是否会优先使用基本药物时，54名调研医院医生有44人给出了肯定答案，另外10人不会优先使用基本药物的主要原因包括专科用药品种单一、病人对三甲医院要求高，需要尊重病人意见和要求等。

3.1.2药品招标采购 以省为统一招标采购平台，实行招采合一、量价挂钩是国家对各省份开展基本药物制度的重要要求。在广大病人能够享受到低价基本药物的同时，中标生产企业则以价换量，赢得的是政府对于其某一品种药品区域内单一货源的承诺。然而在实际运行过程中，医疗机构对于药品的使用量往往难以确定，量价难挂钩的结果是招标采购难以实现真正的统一，这造成了基本药物制度难以稳定运行，也会影响到公立医院对基本药物的配备和使用。

3.1.3生产企业市场集中度 对于生产企业而言，由于非基本药物价格相对较高，在医院中占据较少的市场份额便会产生可观的利润。然而，相对于非基本药物，基本药物在无法取得价格优势，同时公立医院用量又较小的情况下，生产企业只有尽可能获得多家医院，多个品种尽可能多用量的生产和供应排他资格，即生产集中度，才有可能得到相应的利润，维持正常的运营。相应的公立医院亦能得到稳定的基本药物供应，保证正常诊疗的开展。

具体而言，2011—2012年，A医院基本药物生产主要来源于青岛华仁药业股份有限公司和石家庄四药有限公司，两家企业两年中分别占A医院23.0%和33.7%的市场份额。

2011—2012年，青岛华仁药业股份有限公司同样是B医院基本药物主要来源企业，两年间，华仁药业基本药物所占销量比例分别达到21.9%和24.3%。

3.1.4企业配送能力 配送企业是否能够按照公立医院基本药物的需求足量及时的配送，也是影响公立医院配备使用基本药物的重要因素之一。2011年，A医院和B医院两家调研机构基本药物的平均配送率为84.1%，至2012年，两家医院基本药物平均配送率则提高至86.0%。

考察两家调研医院基本药物未配送原因。一是受到配送企业市场集中度的显著影响。A医院、B医院平均每年配备使用的基本药物品种数分别为175种、163种，同期平均每年参与配送的企业分别达22家、25家，因此，每家配送企业配送的品种数仅分别为8.1种、6.5种，远低于某市已实现集中配送的基层医疗机构。二是受到价格因素的制约，两年间两家调研医院完成配送的基本药物价格均值为40.7元，未配送的基本药物价格均值为37.8元。三是医院单次采购金额对配送企业配送意愿也会产生一定程度的影响。对于2011年和2012年两家医院的基本药物配送而言，完成配送的基本药物单次采购金额总体上要高于未配送的基本药物。

3.1.5补偿机制 近年来，某市对公立医院的改革正在进行着持续的探索。该市曾在2010年4月开始要求所有市直公立医院对全部药品实行零差率销售，但很多家医院在执行后资金链很快便面临断裂的风险，而政府的补偿却很难落实到位。目前，各家公立医院已恢复了药品加成政策。对于基本药物而言，现阶段在两家调研医院基本药物品种数仅占全部药物品种数的20%左右，销售金额仅占全部销量的10%左右的情况下，若取消加成收入，仅基本药物加成补偿这一项，政府2011年和2012年就需要对两家调研医院投入总计达488.4万元和550.7万元的补偿额度，政府财政无疑将面临着巨大的压力。

3.1.6药物管理政策 随着新医改的持续深入，药品领域已经开始的深度改革也必将对公立医院基本药物的配备使用产生新的影响，如果取消药品最高限价政策，更强的医保参考定价体系的逐步引入，将对基本药物价格控制优势产生冲击。事实上，尽管2012年新版基本药物目录已经由307种增加至520种，在政策方面国家卫计委却已经开始允许基层医疗机构配备使用一定比例的非基本药物［4］。政策的积极调整——基本药物和非基本药物逐渐的模糊化，也正在影响着公立医院配备使用基本药物的决策。

3.2进一步完善医联体基本药物配备使用的改革对策

3.2.1进一步完善医联体基本药物目录 为了降低医联体建设的改革成本，发挥医联体内资源共享优势，推进基本药物制度在医联体内的配备使用，应进一步完善适用于公立医院诊治需求的基本药物目录，同时，完成基本药物目录与医保目录和农合目录的有机整合。

3.2.2优化招标采购市场环境 在药品招标采购方面，积极发挥集中招标优化资源配置的作用，进一步促进基本药物生产企业的市场整合，但也要极力避免部分大型药品生产企业市场垄断地位的形成，同时遏制一些为了生存的中小企业在竞标中恶意压低价格，中标后在价格低于生产成本时简化生产工艺的行为［3］。

3.2.3提高配送企业成本收益率 在配送方面，一方面，应适度提高配送企业的市场集中度，增加配送企业利润；另一方面，应通过创新配送模式，进一步降低配送企业包括运输成本在内的各项成本压力。

3.2.4建立科学合理的基本药物补偿机制 对于取消药品加成的补偿，公立医院可通过三个途径来解决：一是借助财政补助，这部分将补偿公立医院药品加成取消收入损失的10%左右；二是提升医疗卫生服务价格补偿，医疗服务价格的改革将解决药品加成取消收入损失的80%左右；三是公立医院可通过从粗方式管理到精细化管理的转变消化剩余的10%［5］。

［1］ 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.数说卫生：2012年进展与下一步目标［EB/OL］.（2013-01-07）［2016-04-14］.http：//www.moh.gov.cn/mohbgt/ s3582/201301/e259a9035a7e43fbaf786da2edc12c66. shtml.

［2］ 杨成军.辽宁基本药物全面覆盖政府办基层医疗机构［EB/OL］.（2011-05-24）［2016-04-16］.http：//news. xinhuanet.com/politics/2011-05/24/c_13890930.htm.

［3］ 谢敬敏，张方，仲昭乾.基本药物招标采购存在的主要问题分析与建议［J］.中国药业，2012，21（6）：1-2.

［4］ 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见［EB/OL］.（2014-09-05）［2016-04-16］.http：//www. nhfpc.gov.cn/yaozs/s3585/201409/0806fb2f25654abc976 670d795e792da.shtml.

［5］ 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.［面对面］梁万年：医改攻坚［EB/OL］.（2016-03-07）［2016-04-18］.http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/ spzq/201603/b4b9e3f8b3e64dc6982168f35c27d9ab. shtml.

吴华章，Email： wuhuazhang1962@126.com

R19

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1672-7185（2016）08-0045-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.08.016

2016-07-08）