结直肠癌的诊治

刘严峰何蛟范中宝魏茂华于艺（.大连医科大学附属第一医院普外科，辽宁大连 60；.辽宁省人民医院普外科）

结直肠癌的诊治

刘严峰1何蛟1范中宝2魏茂华1于艺1
（1.大连医科大学附属第一医院普外科，辽宁大连 116011；2.辽宁省人民医院普外科）

文章介绍结直肠癌的诊治。

结直肠癌；病因；临床表现；诊断；治疗

1　概述

我国结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的发病率和病死率均保持上升趋势。2011年，结直肠癌的发病率和病死率分别为23.03/10万和11.11/10万。城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人发现时已属于中晚期。

2　诊断

2.1临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：①排便习惯改变；②大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；③腹痛或腹部不适；④腹部肿块；⑤肠梗阻相关症状；⑥贫血及全身症状，如消瘦、乏力、低热等。

2.2疾病史和家族史 ①结直肠癌发病可能与以下疾病相关，溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、克罗恩病、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。②遗传性结直肠癌发病率约占总结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问病人相关家族病史，如遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。

2.3体格检查 ①一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。②腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。③直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规行肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸应轻柔，切忌挤压，观察指套是否血染。

2.4实验室检查 ①血常规：了解有无贫血。②尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系统影像学检查，了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。③便常规：注意有无红细胞、脓细胞。④便隐血检查：对消化道少量出血的诊断有重要价值。⑤生化及肝功能。⑥结直肠癌病人在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测癌胚抗原（CEA）、CA19-9；有肝转移病人建议检测甲胎蛋白（AFP）；疑有卵巢转移病人建议检测CA125。

2.5内镜检查 直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌病人均推荐结肠镜检查，但以下情况除外：①病人一般状况不佳，难以耐受；②急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；③肛周或严重肠道感染；④妇女妊娠期和月经期。内镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因内镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合CT、磁共振或钡剂灌肠明确病灶部位。

2.6影像学检查

2.6.1结肠钡剂灌肠检查 特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段，但疑有肠梗阻的病人应谨慎选择。

2.6.2B超检查 腹部超声检查可了解病人有无复发转移，具有方便、快捷等优点。

2.6.3CT检查 CT检查可明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前，结直肠癌的CT检查推荐用于以下几个方面。①提供结直肠恶性肿瘤的分期；②发现复发肿瘤；③评价肿瘤对各种治疗的反应；④阐明钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在压迫性病变的内部结构，明确其性质；⑤对钡剂灌肠检查发现的腹内肿块作出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系，结直肠癌肝转移病灶的评价；⑥可判断肿瘤位置。

2.6.4磁共振检查 磁共振检查的适应证同CT。推荐磁共振作为直肠癌常规检查项目：直肠癌的术前分期、结直肠癌肝转移病灶的评价、怀疑腹膜及肝被膜下病灶。

2.6.5经直肠腔内超声检查 推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。

2.6.6PET-CT 不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的病人可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。

2.6.7排泄性尿路造影检查 不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及泌尿系统的病人。

2.7病理组织学检查 病理学活组织检查可明确占位性病变的性质，是结直肠癌治疗的依据。活组织检查诊断为浸润性癌的病例行规范化结直肠癌治疗。如因活组织检查取材的限制，病理学活组织检查不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床情况，如有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反应等，确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织Ras基因及其他相关基因状态，以指导进一步治疗。

2.8开腹或腹腔镜探查术 如下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术：①经各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤；②出现肠梗阻，保守治疗无效；③可疑出现肠穿孔；④保守治疗无效的下消化道大出血。

2.9结直肠癌的分期 推荐行cTNM分期。

2.10结直肠癌的鉴别诊断

2.10.1主要鉴别诊断疾病

2.10.1.1炎症性肠病 本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。

2.10.1.2阑尾炎 回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意鉴别。

2.10.1.3肠结核 在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现，部分病人可有低热、贫血、消瘦、乏力、腹部肿块，与结肠癌症状相似。但肠结核病人全身症状更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。

2.10.1.4结肠息肉 主要症状可以是便血，有些病人还可有脓血样便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损，行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。

2.10.1.5血吸虫性肉芽肿 少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，便虫卵检查，以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别。

2.10.1.6阿米巴肉芽肿 可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病病人行便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。

2.10.1.7淋巴瘤 好发于回肠末端和盲肠及升结肠，也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现相似，但由于黏膜相对比较完整，出血较少见。鉴别诊断主要依靠结肠镜下的活组织检查。

2.10.2其他 ①痔：痔一般多为无痛性便血，血色鲜红，不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行直肠指检。②肛瘘：肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。病人有肛周脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别比较容易。③阿米巴肠炎：症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。④直肠息肉：主要症状是便血，结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。

3　病理学类型

3.1早期结直肠癌 癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，无论有无淋巴结转移，称为早期结直肠癌（pT1）。上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变，如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌。建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级，即SM1（黏膜下层浸润深度≤1 mm）和SM2（黏膜下层浸润深度＞1 mm）。

3.2进展期结直肠癌的大体类型 ①隆起型：凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。②溃疡型：肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。③浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。

3.3 组织学类型 腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、鳞癌、腺鳞癌、髓样癌、未分化癌、其他及不能确定类型癌。

3.4组织学分级 2010版世界卫生组织（WHO）制定的结直肠癌组织学分级标准。见表1。

3.5结直肠癌TNM分期 美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（2010年第7版）。见表2。

3.5.1原发肿瘤（T） Tx：原发肿瘤无法评价。T0：无原发肿瘤证据。Tis：原位癌（局限于上皮内或侵犯黏膜固有层）。T1：肿瘤侵犯黏膜下层。T2：肿瘤侵犯固有肌层。T3：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织。T4a：肿瘤穿透腹膜脏层。T4b：肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。

表1　结直肠癌组织学分级标准

表2　结直肠癌TNM分期

3.5.2区域淋巴结（N） Nx：区域淋巴结无法评价。N0：无区域淋巴结转移。N1：有1～3枚区域淋巴结转移。N1a：有1枚区域淋巴结转移。N1b：有2～3枚区域淋巴结转移。N1c：浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠或直肠周围组织内有肿瘤种植（tumor deposit，TD），无区域淋巴结转移。N2：有＞4枚区域淋巴结转移。N2a：4～6枚区域淋巴结转移。N2b：≥7枚区域淋巴结转移。

3.5.3远处转移（M） M0：无远处转移。M1：有远处转移。M1a：远处转移局限于单个器官或部位（如肝、肺、卵巢，非区域淋巴结）。M1b：远处转移分布于＞1个的器官或部位或腹膜转移。

4　外科治疗

4.1结肠癌的外科治疗

4.1.1结肠癌的手术治疗原则 ①全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，以及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤邻近脏器的情况。②建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。③推荐锐性分离技术。④推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。⑤推荐遵循“不接触”手术原则。⑥推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。⑦对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果病人无出血、梗阻、穿孔症状，则无首先姑息性切除原发灶必要。

4.1.2早期结肠癌的手术治疗 ①T1N0M0结肠癌：建议局部切除。术前内镜超声检查属T1或局部切除术后病理提示T1，如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润），则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织学特征，或非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。②直径＞2.5 cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。局部切除标本必须由手术医师展平、固定、标记方位后送病理学检查。

4.1.3T2～4，N0～2，M0结肠癌 ①首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查；如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移推荐完整切除，无法切除者视为姑息切除。②对具有遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorec-tal cancer，HNPCC）家族史，或有明显结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的病人建议行更广泛结肠切除术。③肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。④结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤，由于某些原因无法得到病理学诊断，如病人可耐受手术，建议行手术探查。⑤行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：由有腹腔镜经验的外科医师实施手术；无严重影响手术的腹腔粘连；无急性肠梗阻或穿孔表现。⑥对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合，或造口术后Ⅱ期切除，或支架植入术后Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或不能耐受手术者，建议给予姑息性治疗。

4.1.4肺转移外科治疗原则 ①原发灶必须能根治性切除（R0）。②有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。③完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能维持足够功能。④某些病人可考虑分次切除。⑤无论肺转移瘤能否切除，均应当考虑化疗［术前化疗和（或）术后辅助化疗］。⑥不可手术切除的病灶，可以消融处理（如能完全消融病灶）。⑦必要时，手术联合消融处理。⑧肺外可切除转移病灶，可同期或分期处理。⑨肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。⑩推荐多学科讨论后的综合治疗。

4.2直肠癌的外科治疗 直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。

4.2.1直肠癌局部切除（T1N0M0） 早期直肠癌（T1N0M0）的治疗处理原则同早期结肠癌。早期直肠癌（T1N0M0）如经肛门切除必须满足如下要求：①肿瘤直径＜3 cm；②切缘距离肿瘤＞3 mm；③活动，不固定；④距肛缘＜8 cm；⑤仅适用于T1肿瘤；⑥内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学检查结果不确定；⑦无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润（PNI）；⑧高-中分化；⑨治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。局部切除标本必须由手术医师展平、固定、标记方位后送病理学检查。

4.2.2直肠癌（T2～4，N0～2，M0） 必须行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除原则，尽可能锐性游离直肠系膜，连同肿瘤远侧系膜整块切除，尽量保证环周切缘阴性，对可疑环周切缘阳性者，应加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤≥2 cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5 cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能，治疗原则如下。①切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2 cm。下段直肠癌（距离肛门＜5 cm）远切缘距肿瘤1～2 cm者，建议术中冰冻切片病理学检查证实切缘阴性。②切除引流区域淋巴脂肪组织。③尽可能保留盆腔自主神经。④辅助（术前）放化疗后推荐间隔6～12周进行手术。⑤肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。⑥合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理学诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的病人，建议剖腹探查。⑦对于已经引起肠梗阻者可切除直肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手术，或造口术后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高，建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。⑧如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、支架植入来处理肠梗阻及支持治疗。⑨术中如有明确肿瘤残留，建议放置银夹作为后续放疗的标记。

4.2.3直肠癌的肺转移 治疗原则同结肠癌。

5　内科治疗

内科药物治疗的总原则：必须明确治疗目的，新辅助治疗/辅助治疗或姑息治疗；必须及时评价疗效和不良反应，并根据具体情况进行药物及剂量调整。重视改善病人生活质量及合并症处理，包括疼痛、营养和精神心理等。

5.1结直肠癌的新辅助治疗 新辅助治疗目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长病人无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门＜12 cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌病人术前行新辅助治疗。

5.1.1直肠癌的新辅助放化疗 ①直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。②T1～2N0M0或有放化疗禁忌证的病人推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。③T3和（或）淋巴结转移阳性的可切除直肠癌病人，推荐术前新辅助放化疗。④T4或局部晚期不可切除的直肠癌病人，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术治疗。

新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或5-FU+亚叶酸钙（LV），或卡培他滨单药。建议化疗时限2～3个月。

5.1.2结直肠癌肝和（或）肺转移新辅助化疗 结直肠癌病人合并肝转移和（或）肺转移，可切除或潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于Ras基因状态野生型病人），或联合贝伐珠单抗。

化疗方案推荐FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或CapeOx（卡培他滨＋奥沙利铂），或FOLFOXIRI（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+伊立替康）。建议治疗时限2～3个月。

治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。

5.2结直肠癌辅助治疗 辅助治疗应根据病人原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后8周内开始，化疗时限≤6个月。

5.2.1Ⅰ期（T1～2N0M0）或有放化疗禁忌证者 不推荐辅助治疗。

5.2.2Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗 Ⅱ期结直肠癌病人，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻或肠穿孔、标本检出淋巴结不足（＜12枚）。①Ⅱ期结直肠癌无高危因素者，建议随访观察，或单药氟尿嘧啶类药物化疗。②Ⅱ期结直肠癌有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。③建议有条件者检测组织标本MMR或MSI（微卫星不稳定性），如为dMMR（错配修复缺陷）或MSI-H（微卫星不稳定性），不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。

5.2.3Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗 Ⅲ期结直肠癌病人推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/ CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或CapeOx方案。

5.2.4伊立替康及靶向药物 目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或靶向药物。

5.2.5直肠癌辅助放化疗 T3～4或N1～2距肛缘＜12 cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，可考虑辅助放化疗，其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。放疗方案请参见放射治疗原则。

5.3复发或转移性结直肠癌化疗 目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物：5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物，包括西妥昔单克隆抗体（推荐用于Ras基因野生型病人）和贝伐珠单克隆抗体。①在治疗前推荐检测肿瘤Ras基因状态，上皮生长因子受体（EGFR）不推荐作为常规检查项目。②联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌病人的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单克隆抗体（推荐用于Ras基因野生型病人），FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单克隆抗体。③三线以上化疗的病人推荐试用靶向药物或参加开展的临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的病人也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。④不能耐受联合化疗的病人，推荐方案5-FU/LV±靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。不适合5-FU/LV的晚期结直肠癌病人可考虑雷替曲塞单药治疗。⑤晚期病人若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗，不建议化疗。⑥如果转移局限于肝和（或）肺，参考肝转移治疗部分。⑦结直肠癌局部复发者，推荐进行学科评估，判定能否有机会再次切除或放疗。如仅适用于化疗，则采用上述晚期病人药物治疗原则。

5.4其他治疗 ①目前不常规推荐应用术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗。②在上述常规治疗不适用的前提下，晚期病人可以选择局部治疗，如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或中医中药治疗。

5.5最佳支持治疗 最佳支持治疗应该贯穿于病人的治疗全过程，建议多学科综合治疗，最佳支持治疗推荐涵盖下列方面。①疼痛管理：准确完善疼痛评估，综合合理治疗疼痛，推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行，积极预防处理止痛药物不良反应；同时关注病因治疗；重视病人及家属疼痛教育和社会精神心理支持；加强沟通随访。②营养支持：建议常规评估营养状态，给予适当的营养支持，倡导肠内营养支持。③精神心理干预：建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。

5.6临床试验 临床试验有可能在现有标准治疗基础上给病人带来更多获益。鉴于目前药物治疗的疗效仍存在较多局限，建议鼓励病人在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验。

6　直肠癌放射治疗

6.1放射治疗适应证 直肠癌放疗或放化疗的主要目的是辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌；姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和（或）远处转移。对于某些不能耐受手术或有强烈保肛意愿的病人，可以试行根治性放疗或放化疗。

6.1.1Ⅰ期直肠癌不推荐放疗 局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术，如拒绝或无法手术者，建议术后放疗：①术后病理分期为T2；②肿瘤最大径＞4 cm；③肿瘤占肠周＞1/3者；④低分化腺癌；⑤神经侵犯或脉管瘤栓；⑥切缘阳性或肿瘤距切缘＜3 mm。

6.1.2临床诊断为Ⅱ或Ⅲ期直肠癌 推荐行术前放疗或术前同步放化疗。

6.1.3根治术后病理学诊断为Ⅱ或Ⅲ期直肠癌 如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。

6.1.4局部晚期 不可手术切除的直肠癌（T4），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取行根治性手术。

6.1.5Ⅳ期直肠癌 对于可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。

6.1.6局部区域复发直肠癌 可切除的局部复发病人，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除的局部复发病人，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。

6.2放射治疗

6.2.1靶区定义 必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。①原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。②区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。③有肿瘤和（或）残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射。④盆腔复发病灶的放疗：既往无放疗病史，建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗，可考虑肿瘤局部加量放疗；既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。

6.2.2照射技术 根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。①推荐CT模拟定位，如无CT模拟定位，必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位，充盈膀胱。②必须三野及以上的多野照射。③如果调强放疗，必须进行计划验证。④局部加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术。⑤不推荐常规应用放射性粒子植入治疗。

6.2.3照射剂量 无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术，都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点剂量定义模式。①原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT 45.0～50.4 Gy，1.8～2.0 Gy/次，共25～28次。局部晚期不可手术直肠癌推荐常规分割照射。术前放疗如采用25 Gy/5次/1周或其他剂量分割方式，有效生物剂量必须≥30 Gy。②有肿瘤和（或）残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射DT 10～20 Gy。

6.3同步放化疗的化疗方案和顺序 ①同步化放疗的化疗方案：推荐5-FU或卡培他滨为基础方案。②术后放化疗和辅助化疗的顺序：Ⅱ～Ⅲ期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1～2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。

7　结直肠癌肝转移治疗

7.1结直肠癌肝转移的定义 国际通用分类：①同时性肝转移，结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移；②异时性肝转移，结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异。

7.2结直肠癌肝转移的诊断

7.2.1结直肠癌确诊时肝转移的诊断 ①对已确诊结直肠癌的病人，应当进行肝脏超声和（或）增强CT检查，对于怀疑肝转移的病人加行血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏磁共振（MRI）检查。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用。②肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。③结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。

7.2.2结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断 结直肠癌根治术后的病人，应当定期随访肝脏超声或（和）增强CT扫描，怀疑肝转移的病人应当加行肝脏磁共振（MRI）检查，PET-CT扫描不作常规推荐。

7.3结直肠癌肝转移的治疗 推荐所有肝转移病人接受多学科协作治疗。手术完全切除肝转移灶仍是目前可能治愈结直肠癌肝转移的唯一方法，推荐符合下述手术适应证的病人在适当的时机接受手术治疗。初始肝转移灶不可切除的病人推荐经多学科讨论后行新辅助化疗，以期转化为可切除肝转移并择期接受手术。

7.3.1肝转移灶手术的适应证和禁忌证 适应证：①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；②根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积≥50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或≥30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）；③病人全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。禁忌证：①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；②出现不能切除的肝外转移；③预计术后残余肝脏容积不够；④病人全身状况不能耐受手术。

7.3.2可切除的结直肠癌肝转移的治疗

7.3.2.1手术治疗 ①结直肠癌确诊时合并肝转移。下列情况，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除：肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量＜50%，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时考虑应用。下列情况，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除：先手术切除结直肠癌原发病灶，分阶段切除肝转移灶，时机选择在结直肠癌根治术后4～6周；若在肝转移灶手术前进行治疗，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行；急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除；可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶。②结直肠癌根治术后发生肝转移：既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量＜70%（无肝硬化者），应当予以手术切除肝转移灶。③肝转移灶切除术后复发：在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后复发病灶，可进行2次、3次甚至多次的肝转移灶切除。④肝转移灶手术方式的选择：肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积≥50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或≥30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。转移灶的手术切缘一般应当有1 cm正常肝组织，若转移灶位置特殊（如紧邻大血管）时则不必苛求，但仍应当符合R0原则。如为局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除。建议肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。

7.3.2.2新辅助化疗 ①结直肠癌确诊时合并肝转移：在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗，方案可选FOLFOX/CapeOX、FOLFIRI或FOLFOXIRI，可联合分子靶向药物治疗，一般建议2～3个月内完成；西妥昔单克隆抗体推荐用于K-Ras基因野生型病人；使用贝伐珠单克隆抗体时，建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单克隆抗体6周以后；不建议多种靶向药物联合应用。②结直肠癌根治术后发生的肝转移：原发灶切除术后未接受过化疗的病人，或发现肝转移12个月前已完成化疗的病人，可采用术前治疗（方案同上）；肝转移发现前12个月内接受过化疗的病人，也可直接切除肝转移灶。

7.3.2.3切除术后的辅助化疗 肝转移灶完全切除的病人推荐接受术后辅助化疗，建议手术前后化疗时间共为6个月。术后化疗方案建议可选5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。术前治疗有效的病人建议沿用术前方案，术前方案如包含贝伐珠单抗，建议术后第5周之后再沿用。

7.3.3不可切除的结直肠癌肝转移治疗 ①除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外，不可切除的结直肠癌肝转移，推荐多学科讨论后进行新辅助化疗。化疗过程中每6～8周评估疗效，一旦达到可手术切除条件，建议尽早手术。转化后可切除的结直肠癌肝转移等同适用上述可切除的肝转移相关治疗原则。经多学科讨论确定肝转移不可能转化为可切除和（或）合并不可切除的肝外转移，参见“复发或转移性结直肠癌化疗”。②射频消融：一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移病人推荐使用射频消融，射频消融的肝转移灶最大直径＜3 cm，且一次消融最多3枚。预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径＜3 cm的转移病灶进行射频消融。③放射治疗：无法手术切除的肝转移灶，若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，建议放射治疗。④肝动脉灌注化疗：对无法手术切除的转移灶局限于肝脏病人，可考虑肝动脉灌注化疗。

8　局部复发直肠癌的治疗

8.1分型 目前，局部复发的分型建议使用以下分类方法：根据盆腔受累的解剖部位分为中心型（包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、侧方型（侵犯盆壁软组织或骨性骨盆）。

8.2治疗原则 根据病人和病变的具体情况评估，可切除或潜在可切除病人争取手术治疗，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用；不可切除的病人建议放、化疗结合的综合治疗。

8.3手术治疗

8.3.1可切除性的评估 必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性，必要时可行术中冰冻病理学检查。不可切除的局部复发病灶包括：①广泛的盆腔侧壁侵犯；②髂外血管受累；③肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经；④侵犯第2骶骨水平及以上。

8.3.2手术原则 ①推荐由结直肠外科专科医师根据病人和病变的具体情况选择适当的手术方案，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用；②推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案；③手术探查必须由远及近，注意排除远处转移；④必须遵循整块切除原则，尽可能达到R0切除；⑤术中注意保护输尿管（酌情术前放置输尿管支架）及尿道。

8.3.3可切除的病灶手术方式 手术方式包括低位前切除术（LAR）、腹会阴联合切除术（APR）、Hartmann术及盆腔清扫术等。①中心型：建议行APR以保证达到R0切除；既往行保肛手术在病变较为局限的情况下可考虑LAR；APR术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。②前向型：病人身体情况可以耐受手术，可考虑切除受侵犯器官，行后半盆腔清扫或全盆腔清扫术。③侧向型：切除受累及的输尿管、髂内血管及梨状肌。④后向型：腹骶联合切除受侵骶骨；会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合；必要时使用肌皮瓣或生物材料补片。

8.4放射治疗原则 可切除的局部复发病人，推荐先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗；也可根据既往放化疗方案考虑是否先行放化疗，然后再行手术。不可切除局部复发病人，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。

8.5化疗原则 可切除的复发转移病人，不常规推荐术前化疗，术后考虑行辅助化疗。

9　肠造口康复治疗

9.1人员、任务、架构 有条件的医院推荐配备造口治疗师（专科护士）。造口治疗师的职责包括所有造口（肠造口、胃造口、尿路造口、气管造口等）术前术后的护理、复杂伤口的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络病人及其他专业人员和造口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。

9.2术前心理治疗 推荐向病人充分解释有关的诊断、手术和护理知识，让病人接受患病的事实，并对即将发生的事情有全面的了解。

9.3 术前造口定位 推荐术前由医师、造口治疗师、家属及病人共同选择造口部位。要求：病人自己能看到，方便护理；有足够的粘贴面积；造口器材贴于造口皮肤时无不适感觉。常见肠造口位置如图1。

9.4肠造口术后护理 ①术后第1天开放造口，要注意观察造口的血运情况；②选择造口用品的标准应当具有轻便、透明、防臭、防漏和保护周围皮肤的性能，病人佩戴合适；③保持肠造口周围皮肤的清洁干燥；④长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的病人，应当特别注意肠造口部位真菌感染。

图1　常见肠造口位置

10　随访

结直肠癌治疗后一律推荐规律随访。①病史和体检：1次/3～6个月，共2年；然后，1次/6个月，总共5年；5年后，1次/年。②监测CEA、CA19-9：1次/3～6个月，共2年；然后，1次/6个月，总共5年；5年后，1次/年。③腹或盆腔超声：1次/3～6个月，共2年；然后，1次/6个月，总共5年；5年后，1次/年。④胸部X线：1次/6个月，共2年；2年后，1次/年。⑤胸腹或盆腔CT或磁共振（MRI）检查：1次/年。⑥术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后，5年复查1次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3～6个月行肠镜检查。⑦PETCT：不是常规推荐的检查项目。

R735.35

A

1672-7185（2016）08-0018-09

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.08.008

2016-04-12）