分站式杂交手术治疗冠心病多支病变效果观察

杨旭,马润伟,宋怡,李劲松,王东坤,张晓羽,王霁阳,王晨雷,臧金,甘延清

(云南省第二人民医院，昆明 650021)



分站式杂交手术治疗冠心病多支病变效果观察

杨旭,马润伟,宋怡,李劲松,王东坤,张晓羽,王霁阳,王晨雷,臧金,甘延清

(云南省第二人民医院，昆明 650021)

目的观察分站式杂交手术(小切口冠状动脉旁路移植术与经皮冠状动脉介入手术结合分两期实施)治疗冠心病多支病变的疗效。方法 将49例冠心病多支病变患者按患者意愿及病情匹配原则分为观察组25例和对照组24例。观察组实施分站式杂交手术，对照组仅行冠状动脉旁路移植术。结果 两组手术均获成功，无术中意外。观察组术中出血量、术中输血量、胸腔引流量、手术时间、术后住ICU时间、苏醒时间、带管时间明显少于对照组，P均<0.05；处理冠状动脉靶血管数目两组差异无统计学意义。观察组肺部感染、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、心肌梗死、心房颤动发生率均低于对照组，P均<0.05；两组脑梗死发生率差异无统计学意义。两组术前及术后第48 h、2周、1个月血清CK-MB与cTnI差异均无统计学意义。结论 分站式杂交手术治疗冠心病多支病变疗效优于单纯冠状动脉旁路移植术。

冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠状动脉旁路移植术；经皮冠状动脉介入手术；分站式杂交手术

对冠心病多支复杂病变单纯靠冠状动脉旁路移植术(OPCABG)或经皮冠状动脉介入手术(PCI)治疗效果均不能令人满意[1]。分站式杂交手术是将二者相结合分两期实施手术治疗的方法。2009年2月～2015年6月，我们采用分站式杂交手术治疗冠心病多支病变患者25例，疗效优于仅行OPCABG患者。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料49例冠心病多支病变患者，其中男33例、女16例，年龄(58.4±7.8)岁 ，左心室射血分数55.5%±6.5%。病变支数2～4支，病变血管包括左主干25例、前降支20例、回旋支13例、右冠状动脉10例。合并高脂血症31例，高血压 41例，糖尿病15例，脑卒中5例。按患者意愿及病情匹配原则分为观察组25例和对照组24例，两组患者性别、年龄分布、病变支数和病变血管分布差异无统计学意义。

1.2手术方法观察组23 例在OPCABG后第5～30天行左乳内动脉造影检查，确认桥血管通畅后即行左主干回旋支药物涂层支架植入术。2 例因急性下壁心肌梗死急诊于右冠状动脉植入药物涂层支架2枚，术后第2周行OPCABG。OPCABG方法为患者取全麻，双腔气管插管。患者取仰卧位，左胸垫高30°。右前及左后胸壁贴自动除颤电极片与体外自动除颤仪连接。左前胸第四肋间切口约 6 cm，进胸后单肺通气。放置悬吊式乳内动脉牵开系统，直视下获取左乳内动脉，上至第1肋上缘，下至第5肋骨处。左乳内动脉游离完毕后，切开心包，确定前降支吻合位置，估测前降支游离长度足够，用1 mg/kg肝素行肝素化，离断左乳内动脉远端。撤出悬吊系统，放置肋骨开器，悬吊心包。用心脏稳定器固定前降支，切开冠状动脉后放置分流栓，使用 8-0 prolene 线完成左乳内动脉和前降支的吻合。吻合完成后使用超声血流仪测量左乳内动脉桥血流量。用鱼精蛋白按照 1∶0.8 的比例中和肝素，放置胸腔引流管1根，关胸。PCI方法参考文献[3～5]。对照组仅行OPCABG。

1.3观测指标及方法①手术效果：记录并比较两组术中出血量、术中输血量、胸腔引流量、处理靶血管数目、手术时间、术后住ICU时间、苏醒时间、带管时间。②并发症：记录并比较两组并发症发生情况，包括心肌梗死、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、肺部感染、心房颤动、脑梗死。③肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白(cTnI)：分别于术前及术后第48 h、2周、1个月晨抽两组患者空腹静脉血,分离血清采用全自动生化仪和免疫发光法检测CK-MB和cTnI。

2　结果

2.1两组手术效果比较 两组手术均获得成功，无术中意外。观察组观察组患者术中出血量、术中输血量、胸腔引流量、手术时间、术后住ICU时间、苏醒时间、带管时间明显短于对照组，P均<0.05；处理冠状动脉靶血管数目两组差异无统计学意义。详见表1。

表1　两组手术效果比较

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.2两组并发症发生情况比较观察组发生肺部感染2例、呼吸衰竭0例、急性肾功能衰竭1例、心肌梗死0例、心房颤动0例、脑梗死1例，对照组分别为9、6、7、3、3、2例。观察组肺部感染、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、心肌梗死、心房颤动发生率均低于对照组，P均<0.05；两组脑梗死发生率差异无统计学意义。

2.3两组血清CK-MB和cTnI比较见表2。两组各时点血清CK-MB与cTnI差异均无统计学意义。

3　讨论

冠心病急性发作时处理不及时,极易导致患者出现心肌缺血梗死，病死率较高[6，7]。OPCABG通过开胸手术把移植血管(自体大隐静脉、桡动脉、乳内动脉或其他血管)像架桥一样搭到远端正常的血管，使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端，恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血状态，解除心绞痛症状。药物控制、PCI和OPCABG是目前冠心病的主要治疗方法。对冠状动脉多支血管病变、弥散性病变患者，OPCABG是有效的治疗方法。OPCABG也是那些无法行PCI治疗的冠心病患者惟一的手术治疗方法。随着近年来医学设备和技术的飞速发展，非体外循环下的不停跳冠状动脉搭桥技术已经被广泛应用，它能够避免体外循环时血液与非生物相容性材料的接触，减轻患者的炎性反应，加速患者术后的康复。然而，一部分冠心病患者常常出现冠状动脉的一支病变较重无法行介入手术，但其他支冠状动脉血管病变较轻的情况；如对所有病变动脉进行OPCABG则增加患者的创伤，延长患者的住院时间，甚至增加患者的病死率。近年来,冠心病的理论与临床研究取得了很大发展和巨大成果,许多新的冠心病诊断与治疗理念更是日新月异，呈现前所未有的进步,心内、外科密切协作的分站式杂交手术孕育而生。分站式杂交手术具有操作容易、直观、方便定位、手术切口小、创伤小和术后恢复快等优势，既可治疗多支血管病变，减少手术创伤，又可提高远期效果[6～8]。

表2　两组术前及术后48 h、2周、1个月血清CK-MB和cTnI比较

分站式杂交手术的适应证是前降支开口近段完全闭塞,或左主干分叉多支病变,单纯介入存在高风险,同时合并有外科手术高危因素如慢性阻塞性肺病、肝肾功能不全、脑梗死等的患者。另外,年轻患者以后还需再次血运重建者，追求微创和完全血运重建者，合并有其他影响预期寿命的疾病(如肿瘤)的患者都是分站式杂交手术的适应证[5，9～12]。

本研究结果显示，两组手术均获得成功，无术中意外。与对照组相比，观察组患者术中出血量、术中输血量、胸腔引流量低，手术时间、术后住ICU时间、苏醒时间、带管时间短，说明分站式杂交手术对患者机体影响较小，利于患者术后恢复；两组处理靶血管数目差异无统计学意义，表明分站式杂交手术处理病变血管的能力并没有受到明显限制。冠心病患者多为老年群体，体质较弱，合并多种慢性病，容易出现围术期并发症。本研究结果显示，观察组术后肺部感染、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、心肌梗死、心房颤动发生率低于对照组，说明分站式杂交手术安全性较好。本研究结果显示，两组患者手术前后血清CK-MB和cTnI差异均无统计学意义，表明分站式杂交手术对心肌的损伤与单纯OPCABG无异。故笔者认为，在技术成熟、操作熟练的情况下，分站式杂交手术在治疗冠心病多支病变方面较单纯OPCABG有优势。

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马润伟(E-mail: marw0102@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.26.019

R654.2

B

1002-266X(2016)26-0058-03

2016-04-10)