品管圈在降低外周血管疾病介入术后溶栓管道并发症发生的应用

李　燕, 葛静萍

(南京医科大学附属南京医院 介入血管科803A病区, 江苏 南京, 210006)



品管圈在降低外周血管疾病介入术后溶栓管道并发症发生的应用

李燕, 葛静萍

(南京医科大学附属南京医院 介入血管科803A病区, 江苏 南京, 210006)

目的运用品管圈工具，探讨导致外周血管疾病介入术后置管溶栓管道相关并发症发生的因素，降低管道相关并发症的发生率。方法确立以降低外周血管疾病介入术后置管溶栓管道相关并发症发生率为活动主题，予以现况调查、目标设定、要因分析以及对策拟定和实施。结果实施品管圈活动后，术后溶栓导管并发症发生次数较改善前有显著降低，目标达标率104%, 进步率81%。结论品管圈活动的开展实施人性化护理管理，规范了各项工作流程，有效减少了导管留置期间并发症的发生。

品管圈; 外周血管疾病; 并发症

外周血管疾病种类繁多，常见有动脉硬化性闭塞症、动静脉血栓形成、动脉栓塞等。导管接触溶栓(CDT)将导管插入外周血管内，经导管注入溶栓药物进行局部溶栓的方法，可降低全身应激发生率及手术死亡率，故应用越来越广泛[1]。CDT管道属于高危管道，其意外拔管、导管相关性感染、堵管、穿刺部位血肿等并发症，严重威胁患者生命安全，护士在管道的应用和维护中起着重要的作用[2-3]。本科于2015年1—7月运用品管圈(QCC)活动实施有针对性的持续护理改进工作，提高临床患者管道护理质量，效果满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1—7月在本科病房730例CDT患者作为临床试验研究对象，男381例，女349例，年龄18～70岁，平均年龄57岁；置管时间1～10 d, 平均置管5.6 d。将2015年1月98例CDT患者列为改善前数据，其中男52例，女46例，年龄18～68岁，平均年龄53岁；置管时间1～8 d, 平均置管6.5 d。将2015年7月105例CDT患者列为改善后数据，其中男68例，女37例；年龄30～70岁，平均年龄55岁；置管时间1～10 d, 平均置管6.65 d。2组患者的例数、年龄、性别、置管天数方面比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

溶栓治疗: 穿刺部位股动脉或股静脉；溶栓导管选用UNI×FUSETM溶栓导管(AngioDynamics，美国)；溶栓方法为遵医嘱予以总量250 000 IU 尿激酶(国药准字: H44020671, 丽珠集团丽珠制药厂)溶于生理盐水500 mL中持续泵入20 mL/h。

1.2方法

1.2.1成立QCC小组: 圈员人数10名，圈长1名，辅导员1名。圈员的平均年龄28.36岁，其中主管护师2名，护师6名，护士2名。QCC活动历时7个月(2015年1—7月)。

1.2.2主题选定与理由: 根据头脑风暴法，依据重要性、迫切性、可行性、圈能力拟定6个主题中进行了评分，本期活动主题的评分位居第1，圈名为“护管圈”。

1.2.3现况调查: ① 导管滑脱阳性标准: 导管植入刻度脱出0.5 cm。导管打折标准: 导管反折角度>30°或有折痕为阳性[4]。对 CDT患者导管并发症发生率的现状调查分析，导管滑脱、血液反流、穿刺点出血和血肿是CDT患者导管并发症的重要因素，占92.87%，是本次主题改善重点。② 调查1月9日—1月11日CDT导管巡视记录各15份，按照巡视频率下限1次/小时统计，理论应巡视720次。调查发现，巡回卡漏签名次数: 白班(8: 00-12: 00, 14: 00-17: 00)10次(4.1,n=240)，连班(12: 00-14: 00)28次(47,n=60), P班(17: 00-22: 00)5次(4.2,n=120), N班(22: 00-08: 00)10次(8.3,n=300)。调查结论，巡视缺陷的发生时间: 连班>N班>白班>P班。③ 对CDT管道并发症的原因分析及真因验证: 从患者、医护人员、固定材料、镇静剂和约束方法的使用5个方面进行多因素分析，小组成员经现场问卷调查及现场技能考核，总结发现CDT管道并发症的原因在于，导管固定材料、方法不当；患者及家属对术后导管缺乏日常护理常识，患者处于紧张和烦躁的状态，对术后放置导管的作用和重要性缺乏充分的了解[5]; 导管维护流程缺陷，表现为年轻护士巡视有效性不足，观察不仔细，动脉入路性导管操作前遗忘夹闭导管导致血液反流；低年资护士的评估技巧和管道维护安全意识比较薄弱，不能及时准确地评估出并发症发生的高危因素，因而不能采取有效的预防措施。

1.2.4对策拟定与实施: ① 科室成立管道护理小组: 制订并实施 CDT导管操作及围术交接标准化流程，流程中明确管道标识的规范使用、管道滑脱应急处理[6]，对新入护士加强专科培训及考核。② 加强风险评估: 制定《CDT导管并发症风险评估及监控表》[7], 将年龄>65岁、皮肤潮湿、躁动、血液高凝、伴有静脉内压力增高因素、无陪患者设为高危人群，正确识别高危人群及并发症类型，做好针对性防护，做到防控双管齐下[8]。③ 改进固定方法: 采用普通医用胶布或绷带固定因人体油脂分泌、出汗、躁动等因素胶布容易松脱。此外，对于外周血管疾病患者，绷带加压包扎固定可能影响下肢血液循环。弹性绷带内含弹力丝，黏性强，弹力好，顺应性强，透气性好，固定面积小[9]。能够安全固定导管，增加患者舒适度，减轻护理工作量。所以，对于非皮肤高敏患者，目前采用弹性绷带固定。固定方法为“十字交叉法”[10], 过穿刺点横向粘贴，先固定穿刺点后将导管盘旋；纵向粘贴，强化穿刺点固定，并沿肢体长轴顺行固定体外段导管。强化安全意识，严格专科技术操作，人人考核过关。每月三基操作考核时设置多情景模拟，培养医护的应急处理能力。以科内培训为重点，有针对性开展专科特色培训。建立奖惩制度，科内医师三基操作考核2次，不合格者与绩效考核挂钩。④ 提高巡视有效性: 熟睡、烦躁、反应迟钝、老年痴呆患者可使用保护性手套[11], 防止非计划性拔管。手套款式(前面为大拇指和4指分开，手腕处松紧带固定)，使用厚、薄两种棉布制作夏、秋两季的手套，规格大、中、小3型。向患者讲解留置导管的重要性和意外拔管的危害，在日常护理中加强护理注意事项的沟通，以取得患者及家属的配合。夜间或冬季巡视时，应将穿刺部位及充分暴露在视野内[12], 注意观察敷料外层及内侧边缘有无血迹，穿刺部位少量渗血会尚未浸透敷料外层，沿绷带边缘流到低体位处。三通及导管与精密输液器接头处容易松脱[13], 巡视过程中应及时检查，操作时力度适中，避免用力过度引起三通接头裂开。改善前期资料中有1例因未及时发现三通接头裂缝导致动脉渗血。⑤ 建立置管溶栓患者的基本档案，专人负责管理并记录。护士长及消毒隔离质控小组每周进行检查，对现存的问题，进行整改，明确下一 步质量改进的目标，提高病区的管理效能。

1.3评价指标和方法

有形成果评价: 目标设定，目标值=现况值-改善值(现况值×改善重点×圈能力)=29.87%-(29.87%×92.87%×84%)=6.57%，最终得出目标值: 6.57%。

无形成果评价: 通过问卷调查，参与人员的凝聚力、沟通配合能力、责任感、和谐程度、品管手法、解决问题能力，人均成长均分为0.2～2.5分。

2　结　果

2.1品管圈改善前后CDT导管并发症比较

结果表明，改善前发生并发症70例，改善后发生并发症27例，改善前后比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1　品管圈改善前后CDT导管并发症发生情况比较[n(%)]

与改善前比较，*P<0.05。

2.2改善后目标值和进步率

改善后目标达标率=(改善前-改善后)/(改善前-目标值)×100%= (29.87-5.7)/(29.87-6.57) ×100%=104%。进步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(29.87-5.7)/29.87× 100%= 81%。

3　讨　论

通过品管圈活动的开展，进一步完善了护理质量管理体系和护理质量监督与评价机制，强化了各级护理人员的管理意识，实施基础管理，有效控制了薄弱环节[14]。通过品管圈活动的开展，能够发现CDT导管护理中现存的问题因素，针对因素改善流程，完善护理质量管理体系和护理质量监督与评价机制，导管相关并发症由改善前23.33%下降至9.00%, 达到了预期的使用目的，提高了患者的生活质量。同时，品管圈活动强调让圈员自动自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权[15]，护理质量管理不再是仅以护士长为主导，增加病区团队的凝聚力。

[1]张杨, 张望德. 短时rt-PA导管接触溶栓联合腔内介入治疗下肢缺血疗效分析[J]. 中华医学杂志, 2014, 94(13): 1017-1020.

[2]刘彬, 程宗燕. 推行品管圈活动对提高术后管道标识规范率的作用[J]. 护理实践与研究, 2015, 12(3): 123-124.

[3]汪亚兰, 黄庆红. 经皮穿刺股静脉置管后大量渗液的原因分析及护理[J]. 临床与病理杂志, 2015, 35(7): 1329-1331.

[4]张明香, 黄跃飞. 20例EICU重症患者深静脉置管的护理[J]. 内蒙古中医药, 2015, 20(2): 163-154.

[5]虞奋, 齐碧蓉. 持续动脉置管溶栓治疗下肢缺血性疾病的护理体会[J]. 中国临床医学, 2015, 22(4): 565-567.

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[11]刘光艳, 李静. 品管圈在非计划性拔管患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志, 2015, 21(13): 86-87.

[12]刘志霞. 品质圈管理在肿瘤化疗护理中的实践[J]. 中医临床研究, 2015, 7(16): 139-140.

[13]蓝永贞, 刘珊珊. 品管圈在降低胃管非计划拔管率中的应用[J]. 中国现代药物应用, 2015, 9(13): 282-284.

[14]李金蓉, 蒙有轩. 品管圈活动在降低泌尿外科管道标识缺陷发生率中的应用[J]. 当代护士, 2015, 20(2): 171-173.

[15]郑雪梅, 常芸. 品管圈活动降低心内科病房呼叫铃发生次数效果评价[J]. 护士进修杂志, 2015, 30(6): 494-496.

Application of quality control circle in reducing incidence of catheter-related complications in patients with interventional operation for peripheral vascular disease

LI Yan, GE Jingping

(The803AWardinDepartmentofVascularInterventionalRadiology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210006)

ObjectiveTo explore the risk factors of catheter-related complications in patients with interventional operation for peripheral vascular disease (PAD) by using quality control circle (QCC). MethodsThe QCC was established with the theme of “to reduce the incidence rate of catheter-related complications in patients with interventional operation for PAD”. With the assistance of the QCC, the authors performed investigation, set up the directions, analyzed the factors and established the countermeasures. ResultsAfter application of QCC, the incidence number of complications reduced significantly. The target rate was 104% and the rate of improvement was 81%. ConclusionThe implementation of the QCC with the humanized nursing measures can standardize the work process and reduce the incidence rate of catheter-related complications.

quality control circle; peripheral vascular disease; complications

2015-11-15

葛静萍, E-mail: gejingping1@163.com

R 473.5

A

1672-2353(2016)10-020-03

10.7619/jcmp.201610007