多组神经移位治疗臂丛C5～C7根性撕脱伤重建肩外展及屈肘功能

聂铭博　鲍远　张滋洋　康皓

临床研究论著

多组神经移位治疗臂丛C5～C7根性撕脱伤重建肩外展及屈肘功能

聂铭博鲍远张滋洋康皓

目的观察联合应用多组神经移位治疗臂丛上、中干根性撕脱伤重建肩外展及屈肘功能的临床效果。方法我科于2012年4月至2014年4月收治臂丛上、中干根性撕脱伤患者16例，采用副神经斜方肌肌支移位修复肩胛上神经、桡神经肱三头肌长头支移位修复腋神经肌支及尺神经部分束支移位肌皮神经（Oberlin术式），联合修复臂丛上、中干根性撕脱伤，以恢复肩外展及屈肘功能。术后随访采用臂肩手功能障碍（the disabilities of thearm，shoulderand hand，DASH）评分表评估疗效。结果16例患者中有14例术后得到随访。随访时间为24～28个月（平均为25个月），患者肩关节外展恢复至75°～90°，恢复时间为9.0～18.0个月（平均为14.0个月）。屈肘恢复至100°～160°，恢复时间为4.0～7.5个月（平均为5.8个月）。DASH评分为8.0～16.0分，平均为14.6分。结论使用多组神经移位联合治疗臂丛上、中干损伤，可较好恢复肩外展及屈肘功能，尺神经部分束支移位修复肌皮神经肱二头肌支对手内在肌功能无明显影响。

臂丛；神经移位；周围神经；尺神经

【Key words】brachial plexus；Nerve transfer；Peripheral nerves；Ulnar nerve

臂丛神经根性损伤一直是周围神经损伤显微外科治疗的难点，受伤机制多由于暴力所致头肩分离，导致C5～T1神经全部或部分根性撕脱。如累及C5～C6、C7神经根，即为上、中干损伤。临床表现为肩外展、屈肘动作丧失。成人只有连续4根颈脊神经根完全损伤才会导致明显垂腕、垂指畸形，故桡神经功能可以C8～T1代偿而无明显障碍［1］。而在C8～T1神经根未累及或者轻度受损的患者，手内部肌功能健存。

由于C7功能可由其他神经根代偿［2，3］，治疗C5～C7损伤的重点在于恢复上干功能，即肩外展和屈肘功能。所以在神经转位术中，我们行副神经斜方肌肌支移位修复肩胛上神经、桡神经肱三头肌长头支移位修复腋神经肌支及尺神经部分束支移位肌皮神经肱二头肌支（Oberlin术式），较好地恢复了患肢的肩外展和屈肘功能。

我们注意到，部分患者虽然手内部肌功能尚可，但是尺神经支配区感觉麻木，说明C8～T1神经根受到累及，而这部分患者行Oberlin术式是否会影响到手内部肌功能是我们术后观察的重点之一。本研究采用多组神经移位联合治疗16例上、中干根性撕脱伤（伴或不伴下干部分损伤）的患者，观察其患肢的功能恢复情况，探讨该手术方法的临床疗效。

资料与方法

一、临床资料

我科于2012年4月至2014年4月收治臂丛上、中干根性撕脱伤患者16例，男12例，女4例；年龄10～55岁。病程：3周～5个月，受伤至手术时间平均为3.1个月。损伤原因：车祸伤12例、重物砸伤3例、殴击伤1例。11例为上、中干根性撕脱伤，下干未累及；5例为上、中干根性撕脱伤伴下干部分损伤。下干损伤患者的尺神经支配区轻度麻木，手内部肌功能无明显障碍。所有患者肩关节被动活动度正常，伸肘肌力为M3+～M4+。肌电图提示臂丛上、中干损伤，部分伴有下干损伤。CT检查结果提示2例男性患者肩胛骨骨折，MRI检查结果均未见肩袖损伤。

二、手术方法

1.臂丛神经探查气管插管全身麻醉，患者仰卧位，常规消毒铺巾，患肢肩关节外展60°。作锁骨上切口，切开颈阔肌，暴露前斜角肌并向正中线牵开，暴露臂丛上、中干，向根部追溯证实C5～C7神经根性撕脱伤。

2.副神经移位肩胛上神经沿上干起始部找到肩胛上神经起始部，探查未见明显损伤后切断。在斜方肌中、外侧1/3处找到副神经肌支入肌点，向胸锁乳突肌分离并在肌电刺激仪证实后切断。将副神经近端与肩胛上神经远端游离后吻合，使颈部侧偏时吻合口无明显张力（图1a）。其中2例肩胛骨骨折患者一期行骨折内固定后，采用肩胛骨后路切口，沿肩胛冈向肩胛上切迹显露肩胛上动脉及伴行的肩胛上神经，探查见肩胛上神经干在切迹上明显松弛，于切迹以远切断。取副神经斜方肌支近端与肩胛上神经远端吻合。

3.桡神经肱三头肌长头支移位腋神经于上臂近端后方作纵形切口，逐层分离暴露三角肌后部边缘，向前牵开暴露腋神经肌支并切断。同一切口沿桡神经主干向远端分离，在臂腋角水平找到桡神经第一肌支，即为肱三头肌长头支，经术中肌电刺激仪确认无误后在入肌点处切断。将肱三头肌长头肌支向近端反折与腋神经肌支远端吻合，使肩关节被动活动时吻合口无明显张力（图1b）。

4.尺神经部分束支移位肌皮神经（Oberlin术式） 于上臂内侧中部作纵行切口暴露肱二头肌，向外侧牵开显露肌皮神经肌支并切断，同一切口暴露尺神经上臂中上段，切取1/6尺神经束支与肌皮神经肱二头肌肌支无张力吻合（图1 c）。

术后头架固定头颈部防止侧偏，屈肘90°肩关节内收位悬吊固定。

三、术后随访及康复

嘱所有患者术后1个月开始功能锻炼，主动行患侧耸肩、抓握动作训练。术后行神经电刺激治疗，口服神经营养药。

图1　采用多组神经移位联合治疗的术中图

四、评价标准

于末次随访时，采用臂肩手功能障碍（the dis⁃abilities of thearm，shoulderand hand，DASH）评分表［4］评定患肢功能恢复情况，采用评分表A、B两部分进行评价，DASH值=（A、B两部分分值总和-30）/ 1.2。DASH值为0，表示上肢功能完全正常；DASH值为100，表明上肢功能极度受限。

图2　患者，男，36岁，因交通事故受伤后，右肩外展及屈肘不能3个月（a），肩、肘关节被动活动可，MRI未提示肩袖损伤，CT未见颈椎及右上肢骨折。行臂丛神经探查后证实为C5～C7神经根撕脱，行副神经斜方肌支移位肩胛上神经、1/6神经束支移位肱二头肌肌支、桡神经肱三头肌肌支移位腋神经肌支。术后10个月（b～d）及术后2年（e～g）患者右上肢肩肘功能恢复情况

结果

术后随访，16例患者中有14例得到随访，其中上、中干损伤者11例，上、中干损伤合并下干部分损伤者3例。随访时间为24～28个月（平均25个月）。术后1个月时所有患者的伸肘肌力均有不同程度下降，但均于术后3个月内恢复至术前水平。术后3个月，所有随访患者均诉肩关节下坠感明显改善，复查X线片未见肩关节脱位或半脱位者。

患者肩关节外展恢复至75°～90°，肌力M4-～M4，恢复时间为9.0～18.0个月（平均14.0个月，图2）。2例采取后路肩胛上神经修复者恢复时间最短，其中1例23岁的男性患者术后4个月时的肩外展恢复至30°，术后9个月恢复为90°。前路手术恢复时间最长是的1例55岁的男性患者，术后10个月开始观察到肩外展恢复，术后1年肩外展恢复至75°，肌力M4-。

屈肘功能恢复至100°～160°，肌力M4～M5，恢复时间4.0～7.5个月（平均5.8个月，图2）。其中最早观察到屈肘肌力恢复的是1例23岁的男性患者，术后3个月时屈肘肌力达到M3+，屈肘90°，术后5个月的肌力达到M4+。最晚恢复的是1例55岁的男性患者，术后3个月时的屈肘肌力为M2+，术后6个月的屈肘肌力恢复至M4，术后7.5个月达到M4+。

11例术前手部感觉、运动完全正常者，术后出现尺神经支配区感觉麻木，均于术后1个月内恢复正常，各指内收、外展肌力可，对掌功能正常。3例合并下干不全损伤者，术后4个月内手部感觉均恢复正常，内收、外展及对掌运动无明显障碍，无爪形手畸形。

末次随访时，本组患者的DASH评分为8.0～16.0分，平均为14.6分。

讨论

臂丛神经根性撕脱伤累及C5～C7神经根时，表现为腋神经、肩胛上神经和肌皮神经功能丧失，肩外展和屈肘功能障碍。

在肩关节外展运动起始阶段（0°～30°），三角肌主要使肱骨向外上方移动，肩胛下肌、冈下肌和小圆肌的收缩运动与之对抗，使肱骨产生滑动［5］。在此阶段，三角肌力臂较小，而冈上肌力臂较大，所以冈上肌是肩外展运动的主要启动因素。而在肩外展中后期阶段（30°～120°），中部三角肌功效最大［6］。因此，我们采用神经转位治疗臂丛C5～C7根性损伤患者时，修复肩胛上神经成为必要条件，修复腋神经可使关节运动恢复更为充分。故我们在治疗该类损伤时，均采用斜方肌肌支移位肩胛上神经，同时用肱三头肌长头支修复腋神经。以往的治疗中，部分术前合并有肩胛骨骨折的患者术后肩外展功能恢复不理想，我们推测可能是由于肩胛骨骨折时暴力累及肩胛上神经主干，造成神经通路上多处损伤，使前路副神经移位后难以顺利恢复。故后期我们对合并有肩胛骨骨折的病例采取后路暴露肩胛上神经干后再行转位。这样既避开了可能损伤的部位，又缩短了供区动力神经到达靶肌肉的距离，加快肩外展功能的恢复速度。

尺神经上臂的解剖结构是我们行部分束支转移治疗的依据：在上臂近端神经束多呈混合型，各功能神经纤维越往近端分布越分散，切取神经干部分束时，离近端越近，功能性纤维被切断的数量越少［7］。1994年，Oberlin等［8］首先报道了采用尺神经部分束支移位肌皮神经肱二头肌肌支，治疗臂丛C5～C6损伤导致的屈肘功能障碍。而后，Loy等［9］于1997年报道该术式应用于治疗C5～C7损伤，同样取得了成功。Leechavengvongs等［10］和Sungpet等［11］也分别成功应用该术式治愈同类型屈肘功能障碍。在我们行神经转位的过程中，由于部分病例上、中干损伤的同时合并下干不全损伤，虽然手内部肌功能正常，切取尺神经束支进行转位时也应十分慎重。如果切取过少，下干部分损伤患者的尺神经束支可利用价值有限；如果切取过多则可能损害手内部肌功能。Ober⁃ lin等［8］提出：术中使用的尺神经束支直径应约占总量的1/20～1/10，约2～3根束支，在上臂中段切取进行移植。而根据顾玉东［7］的经验，取该水平尺神经后1/6束支进行移植也是安全的。我们采用顾玉东院士的方案后，随访过程中仅发现少数患者手部尺神经支配区出现一过性麻木，而手内部肌功能未受影响。

综上所述，早期采用多组神经移位联合治疗修复臂丛神经C5～C7根性损伤引起的肩肘运动障碍，可取得满意疗效，即使对于下干部分损伤的患者，采用尺神经部分束支移位肌皮神经恢复屈肘功能也是安全有效的。

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Multiple nerve transfer to rebuilt the shoulderabductionand elbow flexionafter theavulsion of C5⁃C7 nerve roots.

NIE Mingbo
，BAO Yuan，ZHANG Ziyang，KANG Hao.Department of Orthopaedics，Tongji Hospi⁃tal，Tongji Medical College，Huazhong University of Scienceand Technology，Wuhan 430030，China

KANG Hao，E⁃mail：kanghao100@vip.sina.com

ObjectiveTo observe the curative effect of the multiple nerve transfer to cure the disabili⁃ty of shoulderabductionand elbow flexionafter theavulsion of C5⁃C7 nerve roots.MethodsSixteen cases of theavulsion of C5⁃C7 nerve roots were subjected to multiple nerve transfer to rebuilt the shoulderabductionand elbow flexion duringapril 2012 toapril 2014.We transferred theaccessory nerve to suprascapular nerve，theanconeus longusbranch of radial nerve to theaxillary nerveand ulnar nerve partial fascicle to the musculo⁃cutaneous nerve（Oberlin transfer），respectively.The curative effect was estimatedby the DASH questionnaire. ResultsFourteen out of 16 patients hadbeen successfully followed up.The mean period of follow⁃up was 25 months（ranging from 24⁃28 months）.The range of shoulderabduction was 75°⁃90°and theaverage recovery time was 14.0 months（ranging from 9.0⁃18.0 months）.The range of elbow flexion was 100°⁃160°and theaver⁃age recovery time was 5.8 months（ranging from 4.0⁃7.5 months）.The mean value of DASH score was 14.6（rang⁃ing from 8.0⁃16.0）.ConclusionThe multiple nerve transfer can successfully rebuilt the shoulderabductionand elbow flexionafter theavulsion of C5⁃C7 nerve rootsand the ulnar nerve partial fascicle to the musculocuta⁃neous nerve will do no harm to the function of intrinsic muscles in hand.

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.03.001

国家自然科学基金（81472106）

430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科

康皓，E⁃mail：kanghao100@vip.sina.com

2015⁃12⁃05）