新生儿坏死性小肠结肠炎手术治疗

王晓芳，鄢毅，郑伯花，黄晓玲，刘佳（内江市第一人民医院儿科，四川641000）

·论著·

新生儿坏死性小肠结肠炎手术治疗

王晓芳，鄢毅，郑伯花，黄晓玲，刘佳
（内江市第一人民医院儿科，四川641000）

目的回顾性分析该院近5年新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）手术病例，探讨其手术治疗的适应证、方式及并发症。方法收集2012年1月至2015年12月在该院新生儿重症监护病房住院的96例NEC患儿的一般资料，并按手术时间将其分为小于或等于7 d组和大于7 d组，分别对其分期、手术方式、并发症及预后进行分析。结果近5年该院共收治新生儿NEC手术患儿44例，其中足月儿7例，早产儿37例，足月儿胎龄和出生体质量均大于早产儿，且NEC发病时间早于早产儿，差异均有统计学意义（P＜0.05）。≤7 d组35例患儿包括34例NECⅢ期和1例NECⅡ期患儿，平均手术时间（2.7±1.7）d，术前X线片主要表现为气腹；＞7 d组9例患儿包括3例NECⅢ期和6例NECⅡ期患儿，手术时间18～74 d，中位数为35 d。44例手术患儿中13例死亡，31例存活，手术存活率为70.5%。结论新生儿NEC的手术时机把握尤其关键，可根据术中肠管的坏死程度和范围决定手术方式，术后发生短肠综合征的患儿可以考虑提前回纳以增加肠道长度。

小肠结肠炎；婴儿，新生，疾病；吻合术，外科；引流术；肠；黏连

【Abstract】Objective To retrospectively analyze the cases of neonatal necrotizing enterocolitis（NEC）in our hospital during the recent five years and to investigate its surgical indications，operationmodesand complications.M ethods The general data in 96 cases of NEC in NICU ofour hospital from January 2011 to December 2015 were collected and divided into the≤7 d group and＞7 d group.The staging，operation modes，complicationsand prognosis were analyzed in the twogroups.Results A total of44 casesof NECwere treated in ourhospital during the recent 5 years，including 7 full-term casesand 37 premature cases.The gestational age and birth weight in full term caseswere greater than those in the preterm cases，moreover the NEC onset timewas earlier than that in the preterm cases，the difference was statistically significant（P＜0.05）.In 35 cases of the≤7 d group，34 cases were NECⅢ and 1 case was NECⅡ，the average operation timingwas（2.7±1.7）d，the preoperative X-raymanifestations were mainly pneumoperitoneum；in 9 cases of the＞7 d group，3 cases were NECⅢ and 6 caseswere NECⅡ，the average operation timing was（18-74）d.Among surgical 44 cases，13 cases died and 31 caseswere survivalwith the survival rate of 70.5%. Conclusion Grasping the operation timing of neonatal NEC is especially important，the operationmode can be determined according to the degree and scope of intraoperative bowelnecrosis，for children with possibly postoperative short bowelsyndrome，the gut reduction in advanceshould be considered in order to increase the intestinal tract length.

【Key words】Enterocolitis；Infant，newborn，disease；Anastomosis，surgical；Intestines；Adhesion

新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿常见的消化系统急症，以腹胀、呕吐、血便为主要表现，严重者可并发全身炎症反应甚至休克、多脏器衰竭，病死率高［1］，也是新生儿最常见的需要接受外科手术治疗的疾病之一。NEC早期患儿可予以内科保守治疗，Ⅱ期及以上NEC患儿必要时需手术介入治疗［2］。有资料表明，近50%的NEC患儿需要手术治疗［3］。本研究采用回顾性病例分析方法，通过对本院近5年NEC手术患儿临床症状、检查、手术资料等的分析，探讨NEC手术治疗的适应证、时机及方式。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011年1月至2015年12月在本院新生儿重症监护病房住院行手术治疗的所有NEC患儿作为研究对象。NEC诊断标准及分期按照Bell-NEC分期［4］，排除病例资料不完整者。

1.2方法

1.2.1收集方法回顾性分析NEC患儿一般资料，收集内容包括患儿的胎龄、出生体质量、性别、发病日龄、NEC分期、临床症状、实验室检查、腹部X线片等。

1.2.2手术方法回顾性统计包括患儿的手术时间、手术次数、手术方法、手术并发症、预后等手术资料。手术时间定义为NEC发病日龄起至首次手术的时间。NEC术后1周内死亡率最高，故根据手术时间不同，分为两组，第一组为手术时间7 d内（包括7 d）；第二组为手术时间超过7 d。手术并发症主要包括短肠综合征、肠粘连。短肠综合征定义为各种病因引起广泛肠管缺失，患儿剩余肠管长度不足，仅依靠肠内营养不能满足正常生长和发育的症候群［5］。

1.3统计学处理应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s或中位数表示，组间比较采用t检验，计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1NEC早产、足月儿一般情况比较近5年本院新生儿重症监护室共收治NEC患儿96例，包括早产儿85例（占88.5%），足月儿11例（占11.5%）。其中44例接受手术治疗，占45.8%。接受手术治疗的44例患儿中男28例（63.6%），女16例（36.4%）；足月儿7例，早产儿37例，足月儿胎龄和出生体质量均大于早产儿，且NEC发病时间早于早产儿，差异均有统计学意义（P＜0.05），但二者手术死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　NEC早产、足月儿一般情况比较

2.2手术患儿临床症状及术前X线片特点第一组35例，包括34例NECⅢ期患儿，1例NECⅡ期患儿，平均手术时间为（2.7±1.7）d，术前X线片主要表现为气腹。该组患儿除有腹部发红、水肿、肠鸣音减弱甚至消失等局部体征外，其中10例伴全身反应差，甚至影响呼吸循环系统，术前已予机械通气。第二组9例，包括3 例NECⅢ期和6例NECⅡ期患儿，手术时间18～74 d，中位时间35 d；6例NECⅡ期患儿为经内科治疗后好转，但存在喂养后反复呕吐、腹胀的临床症状，术前腹部X线片提示肠梗阻后再次行手术，见表2。

表2　不同手术时间患儿临床症状及术前X线片特点［n（%）］

2.3手术方法第一组患儿中有5例因术中见广泛小肠坏死穿孔，术中即放弃进一步治疗后死亡；余30例患儿中，22例仅一次手术，8例行二次手术，22例患儿行肠造瘘术，7例行肠吻合术。第二组3例NECⅢ期患儿行造瘘术，6例NECⅡ期患儿术中均可见不同范围的回肠、回盲部及升结肠起始部狭窄，予切除狭窄段后行吻合术，见表2。

2.4术中肠道病变所有手术患儿中有2例发现消化道畸形，均为足月儿，1例为梅克尔憩室伴内疝形成，1例为小肠中段系膜扭转。除术中即放弃的5例外，其余39例完成手术的患儿中所见病变部位分别为6例回肠、回盲部及升结肠狭窄，30例累及回肠坏死、穿孔，10例累及结肠，8例累及空肠，1例累及十二指肠。

2.5手术并发症及预后手术并发症包括吻合口漏1例，切口感染、切口疝1例，肠粘连4例，短肠综合征4例。4例肠粘连分别发生在术后25、31、31、55 d，均行肠粘连松解术。4例短肠综合征均为行空肠造瘘术的患儿，术后剩余近端小肠长度分别为30、40、50、70 cm，并均保留了回盲部。在内科治疗无效后，4例短肠综合征患儿行造瘘回纳术，2例为术后4周，2例为术后7周。但残余小肠30 cm的患儿未能改善病情，并发严重营养不良及胆汁淤积症，最终死亡，另3例患儿存活。其余18例肠造瘘术患儿分别于生后6～9个月行回纳术。

44例手术患儿中死亡13例，存活31例，手术存活率为70.5%。13例死亡患儿中6例因术中见肠管广泛性坏死或穿孔，于术中即放弃治疗死亡，2例术后发生呼吸循环衰竭死亡，1例术后吻合口漏放弃治疗死亡，4例死于其他并发症（包括肝功能衰竭1例、并发肺动脉高压1例、消化道出血1例、短肠综合征1例）。

3　讨论

随着新生儿重症监护技术的发展，越来越多的早产儿、低出生体质量儿得以存活，这也使NEC潜在的发病人群增加［6］。Parker［7］总结出生体质量小于1 000 g的早产儿NEC的病死率高达50.0%。NEC是一种多因素的疾病，病因包括围产期窒息、吲哚美辛的应用、多胎、脐动脉置管、动脉导管开放、子痫等［8］，但最主要与早产相关［9］。足月儿与早产儿发生NEC的原因有所区别，足月儿NEC多发生在影响肠系膜灌注的并发疾病，包括先天性心脏病、窒息、代谢性异常、各种先天性畸形等［10］。

早产儿NEC发病日龄在2周左右，足月儿NEC的发病日龄更早，Ostlie等［11］研究表明，足月儿NEC的平均发病日龄为5 d，更短的发生在出生第2天，与本研究资料符合。虽然本研究并未提示7例足月儿病例发生窒息、先天性心脏病等并发症，但手术中发现并发消化道畸形的2例患儿均为足月儿。本研究显示，足月NEC患儿发病日龄早，一般在出生1周内，接受手术治疗的比例高，且本身合并消化道畸形的可能性大，提示诊断明确后进展期的NEC患儿需尽早手术。

虽然对NEC的发病机制、预防、治疗等均有研究进展，但如何准确把握手术时机仍是一个难题。目前认为，影响手术介入是多因素的，包括临床症状、实验室检查、X线片表现等，比较公认的指标包括内科最大限度地治疗下临床症状恶化，血小板减少，X线片提示气腹、固定肠绊等［12］。本研究根据手术时间分组，尝试探讨不同期的手术适应证。通过对早期手术（手术时间小于或等于7 d）的NEC患儿分析表明，对于起病急、进展快、全身症状重的NEC患儿，达到NECⅡ期以上诊断标准，如在1周内出现肠坏死、穿孔的表现，需积极进行手术治疗。而对于起病以肠道症状为主的，全身情况影响小的患儿，则需注意2种情况：（1）内科治疗后有好转，但短期内出现临床病情进展，炎症指标上升，X线片出现气腹或包裹性气腹、固定肠绊等，此时需手术治疗；（2）对内科治疗反应好，炎症指标及X线片表现好转，予重新开奶后增加奶量出现呕吐、腹胀，X线片再次提示肠梗阻表现，通常提示NEC治疗后的肠狭窄，此时为手术治疗时机。董晨彬等［13］研究认为，肠狭窄出现在NEC后29.7 d，最长时间为60 d，本研究结果显示NEC后出现肠狭窄的中位数时间在35 d，因此考虑NEC后的肠狭窄平均时间发生在4周以后，最长时间可能在8周以上。本组资料中有1例患儿在NEC内科治疗好转后出院，但间隔1个月后出现肠梗阻症状，再次入院后经手术证实末端回肠狭窄，手术时间为74 d。对于出现肠梗阻症状间隔时间长的患儿，更应注意原发疾病的病史。

NEC的手术方式一般有3种，包括腹腔引流、肠造瘘术及肠吻合术。然而哪种方法为最佳手术方式并无定论［14］。目前认为腹腔引流术可作为明确的治疗手段，也可作为暂时稳定病情的治疗措施；腹腔引流术也更倾向于应用于低体质量的患儿，特别是小于1 000 g的早产儿［15］。通过对本研究资料的分析，作者认为手术方式的选择需要根据术中肠管的坏死程度和范围决定。NEC肠道坏死的病灶可分为3种：局灶性或单一病灶、多发性病灶及广泛性的穿孔、坏死［16］。如为第一种病灶，腹腔污染不严重，可行肠穿孔修补术或坏死肠管切除肠吻合术；如为第二种病灶，可选择肠造瘘术；如为广泛性的病变，严重至无法行肠切除术或修补术，或患者体质量小、一般情况差，无法耐受手术，可先行腹腔引流术，待内科治疗基础上寻求二次手术机会。本研究资料中，5例患儿因术中见广泛性病变而放弃治疗死亡，近年来随术后重症监护水平的进一步提高，这样的病例在第一次腹腔引流术的基础上可能有第2次、甚至3次的手术机会，从而得以存活。对于NEC治疗后的肠狭窄，手术治疗是唯一途径，需行剖腹术探查狭窄肠段，并行肠切除吻合术。

NEC术后的并发症有多种，但目前难治性的并发症主要为短肠综合征。Amin等［17］研究表明，NEC是新生儿重症监护室中短肠综合征最常见的原因，占35%。Goulet等［16］研究表明，如新生儿期手术后剩余小肠长度短于40 cm，不管是否保留回盲部，均需长期依赖静脉营养。本研究资料中有3例术后小肠长度大于40 cm，甚至有1例达到70 cm，表明小肠长度并不是唯一衡量短肠综合征的指标，可能与肠管发育及供养血管等有关。本研究中有患儿予以泵注牛奶、改用水解蛋白奶粉等治疗方法后均不能撤离静脉营养，最后采用回纳关闭造瘘术后得以撤离，提示在造瘘术后发生短肠综合征的患儿可以提前回纳以增加肠道长度，从而达到治疗短肠综合征的目的。本研究结果显示，近5年本院NEC手术患儿的存活率为70.5%，这与以往报道相一致［18-19］，提示重症NEC患儿通过手术治疗可达到治愈的目标。

综上所述，随着中、重度NEC病例的增多，NEC手术治疗比例也逐渐增多。本研究结果提示手术时间的把握很重要，但需考虑综合因素；临床可根据术中肠管的坏死程度和范围决定手术方式，术后发生短肠综合征的患儿可以考虑提前回纳以增加肠道长度，从而达到根治目的。

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Operative treatment of neonatal necrotizing enterocolitis

Wang Xiaofang，Yan Yi，Zheng Bohua，Huang Xiaoling，Liu Jia
（Depatment of Pediatrics，Neijiang Municipal FirstPeople′sHospital，Sichuan 641000，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.017

A

1009-5519（2016）08-1170-03

王晓芳（1979-），硕士研究生，主治医师，主要从事儿科新生儿及呼吸系统疾病的临床研究。

（2016-02-01）