某院2015年门诊不合格处方原因分析

卢明成，苗郁（伊宁市兵团第四师医院，新疆835000）

某院2015年门诊不合格处方原因分析

卢明成，苗郁
（伊宁市兵团第四师医院，新疆835000）

目的通过对门诊处方的点评，分析该院不合格处方产生的原因，寻求改进措施，提高处方质量，提升合理用药水平。方法利用临床药学管理系统，选取2015年1～12月每月随机抽取该院门诊医生40名，每人50张处方，依据《医院处方点评管理规范（试行）》、《处方管理办法》等法规、指南进行点评分析，查找不合格处方原因，寻求改进。结果通过分析，造成处方不合格的原因主要是医生对电子处方不熟悉、系统不完善、药师审方不严等造成。结论通过处方点评，分析不合格处方产生的原因，找出解决措施，促进门诊合理用药。

处方，药物；门诊医疗；数据收集

处方是患者用药凭证的医疗文书，由执业医生及执业助理医生在诊治过程中开具，并由药学专业技术人员进行核对、审核及调配［1］。处方点评既是提高处方质量，促进临床合理用药，提高临床药物治疗水平，保障医疗安全的重要手段，也是医院持续改进医疗质量，不断完善药品应用管理体系的重要组成部分［2］。依据卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》［卫医管（2010）28号］和《处方管理办法》（卫生部令第53号）等对本院2015年门诊处方进行点评分析，以达到监测临床用药，提升合理用药水平，改进医疗质量的目的。现将2015年本院门诊处方点评及分析结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2015年1～12月每月随机抽取本院门诊处方2 000张（不含儿科、急诊处方），全年共抽取处方24 000张。抽样点评处方均由医院临床药学管理（PASS）系统抽取。

1.2方法利用PASS系统，每月随机抽取门诊医生40人，平均每人处方50张进行评判，以《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》、《新编药物学》及药品说明书等为评判依据，从不规范处方、用药不适宜处方及超常处方3个方面进行点评与分析。

2　结果

2.1门诊处方用药基本指标情况对2015年门诊处方用药基本指标进行统计。全年共抽取处方24 000张，抗菌药使用率11.3%（2 712/24 000），注射剂使用率17.7%（4 248/24 000），基本药物使用率36.52%（8 765/ 24 000），通用名使用率100.0%（24 000/24 000），处方平均金额125.53元。门诊处方各项指标均符合要求，但基本药物使用率略低，处方平均金额较大。

2.2处方点评结果点评的24 000张处方中，不合理处方占总数的2.44%（586/24 000），不规范处方374张占1.56%（374/24000），用药不适宜处方占0.88%（212/24000），无超常处方。处方合格率为97.56%（23 414/24 000）。

2.3不规范处方分布情况比较374张不规范处方中，未书写临床诊断或诊断不全的处方最多，共116张，占31.02%；其次是门诊处方超过7 d的量不注明理由的，71张，占18.98%，这2项共占总处方数的50.00%。见表1。

2.4用药不适宜处方情况比较212张用药不适宜处方中，用法用量不适宜处方最多，共65张，占总处方数的30.66%。见表2。

表2　用药不适宜处方情况比较（n=212）

3　讨论

3.1处方基本指标及不合理因素分析

3.1.1处方用药基本指标分析根据WHO制定的发展中国家医疗机构辨论药品合理利用评价标准［3］，平均每张处方用药品种数为1.6～2.8种，注射剂使用率为13.4%～24.1%，通用名使用率为100.0%。本院门诊处方用药指标水平均符合标准，但基本药物品种使用率低于国家规定的标准，处方平均金额偏大。这与医生的用药习惯及对医保政策的认识不到位有关，也与医院的宣传及监管措施不到位有一定的原因，所以在加强监管的同时应严格制订相关制度来宣传及鼓励医生优先使用基本药物。

3.1.2不规范处方分析在不规范处方中，以开具处方未书写临床诊断或诊断不全的最多，主要表现在，处方诊断为“体检”开具药物的，诊断为“上感”开具对乙酰氨基酚口服液；其次为无理由处方超过7 d的量，多为“慢病、大病”患者，开具处方时未进行说明。用法、用量使用含糊不清的词语主要表现为，遵医嘱、适量等；需做皮试的药物在皮试后，在手工治疗单进行了标注，但未按要求在电子处方中标注皮试结果；处方内容缺项或错项主要表现为年龄、性别、民族等漏输或错输入所致；药品规格、单位、数量未写或错写，主要是电脑录入不熟悉或大意造成。

3.1.3不适宜处方分析212张不适宜处方中，以用法用量不适宜、药品与给药途径不适宜及适应证不适宜居多，具体表现如下，头孢呋辛每天1次使用，阿昔洛韦片每天2次服用；异维A红霉素凝胶用法为口服；维生素B6与碳酸氢钠混合滴注（前者中的盐酸可与后者发生中和反应）；诊断为腹泻，开具维生素D2注射剂；诊断为上感，选用头孢克洛胶囊等。其中适应证不适宜处方主要因为药师对患者病情了解不全面，审方时无法判断用药的正确性，所以医生在开具处方时应写明全部诊断［4］。

3.2不合格处方产生原因分析

3.2.1电子处方不熟悉某些医生特别是一些高年资医生对电子处方系统不熟悉，造成一些漏缺项甚至差错的产生。如不知如何添加皮试结果，处方出现差错不知如何退回修改等。

3.2.2电子处方系统不完善对日常使用过程中出现的程序问题及电子医嘱系统漏洞未能及时修补完善，工作站的操作系统略显烦琐，不简单明了。如处方中缺少诊断，不能直接在原处方中添加，而是将原处方进行作废处理，重新填写完毕后再发送。

3.3.3对政策法规了解不够医生在日常工作中对医保政策、处方管理办法、抗菌药物管理规定、基本药物优先使用等相关政策的了解不够，导致在处方开具时有违规现象，如违背医保政策及处方管理办法开具大处方，无指征使用抗菌药物、无理由不优先使用基本药物等。

3.3.4中西药管理不当为便于管理，本院将中成药与西药合并管理，而中成药大部分为西医所开，中成药使用不当产生的用药不适宜处方也比较突出。中成药应当按照中医理论，根据证型、证候辨证使用，很多西医缺乏中医知识理论的培训，故在临床应用中也存在较多的不合理现象。

3.3.5药师审方不严发药窗口药师审方不严也是导致处方不合格的一个重要因素。药房虽有“四查十对”管理制度，但在实际应用过程中，药师审方能力参差不齐、窗口患者过多，审方不细也是原因之一。

3.3.6医药联系不够在处方开具过程中，医生对不能确定的处方用药未及时咨询药师，药师对医生的不合格处方未及时进行干预也是不合格处方产生的一个原因。如医生对一些不常用或跨专业的药品使用不熟悉，药师对一些不合格处方的不合格因素并未告知医生并进行修改。

3.4减少不合格处方的措施

3.4.1完善电子处方系统目前药品信息量非常大，加上门诊量较大，工作繁忙，单凭记忆难以掌握全部知识点。因此，在完善现有系统的同时应将大医通（药物咨询与用药安全监测）系统进行有机的嵌入，就能为医生开具药品时提供适时的咨询与用药监控。同时，目前各医院的门诊量都较大，单凭手工无法胜任处方干预工作，须有良好的医院信息系统、平台来监控全院的用药，方能实时干预、实时监控、大范围纳入，从而提高工作效率，缩短处方缺陷或不规范处方的反馈时间，帮助医生及时了解信息与纠正不足［5］。

3.4.2完善处方点评制度建立并完善处方点评制度，是为了规范医生处方行为，督促临床医生明确诊断，对症下药，合理用药，也是药师了解临床用药情况并及时进行药学干预的重要手段［6］。同时，将处方点评结果进行公示，与医生个人的年终考核、职称评聘、绩效考核相结合，真正从制度上形成监管机制。

3.4.3加强医药联系加强药师与临床医生间的沟通与合作，及时反馈处方缺陷，建立良好沟通程序和有效的处方干预结果。定期对处方干预结果进行分析，查找原因，对干预过程中存在的问题进行整改，对存在的问题进行分类汇总，通过书面形式或内网系统集中反馈给医生。

3.4.4加强药学知识培训医院应定期组织合理用药相关政策、法规的培训，将合理用药知识培训纳入常态。不但要加强对药师的培训，使其能合理深入的审核处方，同时也要加强对医生的培训，使其在开具处方时更加合理［7］。

综上所述，通过对门诊处方的点评，找出不合格处方，分析其不合格原因并采取有效措施来减少不合格处方，以提高处方质量，提升合理用药水平，促进临床合理用药，使药物治疗真正做到“安全、有效、经济、适当”。

［1］张纪民.门诊处方用药情况分析［J］.中国伤残医学，2014，22（1）：251-252.

［2］刘英，马新燕，何新苗.我院2014年门急诊处方点评与分析［J］.儿科药学杂志，2015，21（10）：48-51.

［3］李洋，颜红.处方信息的分析和利用［J］.中国医院统计，2005，12（1）：79-81.

［4］汤守香.门急诊处方点评与合理用药的持续质量改进［J］.儿科药学杂志，2014，20（11）：48-51.

［5］袁承军，张晓芬，周祖宏，等.应用医院信息系统实施处方实时点评效果及评价［J］.实用医院临床杂志，2015，12（3）：83-85.

［6］向光芳，刘玲.某院门急诊处方点评与用药分析［J］.重庆医学，2013，42（21）：2517-2518.

［7］钱智磊，周秋云，张亮，等.门诊患者抗菌药物处方分析［J］.河北医药，2015，37（21）：3329-3331.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.064

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1009-5519（2016）10-1591-02

（2016-02-24）