CT灌注扫描结合甲胎蛋白检测在评价TACE术后病灶复发中的临床价值

蒲建元，汪伟民，刘作金，丁雄，李生伟，罗小平，龚建平（重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆400010）

·论著·

CT灌注扫描结合甲胎蛋白检测在评价TACE术后病灶复发中的临床价值

蒲建元，汪伟民，刘作金，丁雄，李生伟，罗小平，龚建平△
（重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆400010）

目的评价CT灌注扫描在原发性肝细胞癌经动脉插管化疗栓塞（TACE）术后活性灶评估中的临床应用价值。方法选取2010年1月至2014年1月在该院肝胆外科及介入治疗中心行TACE的原发性肝细胞癌患者62例作为研究对象。于术前1～5 d、术后1～3个月行上腹部CT灌注扫描并行数字减影血管造影（DSA）检查，同时抽取TACE术后1周内及CT灌注扫描前1～3 d空腹检测血液甲胎蛋白（AFP）水平。以CT灌注分析软件获得全肝灌注参数，将DSA检查结果作为标准、参考AFP水平，评估CT灌注扫描对肝癌TACE术后活性灶的发现情况。结果62例TACE术后患者扫描65次，评估病灶69个，CT灌注发现活性病灶25个，其病变相应的血流量、动脉灌注量（AP）、肝动脉指数在肿瘤活性灶高于非瘤区肝组织和碘油沉积区，差异有统计学意义（P＜0.01）；平均通过时间（TTP）在肿瘤活性灶低于非瘤区肝组织和碘油沉积区，差异有统计学意义（P＜0.01），其被认定是具有活性或部分活性病灶。CT灌注成像诊断正确率为89.86%，灵敏度92.00%，特异度88.63%。结论CT灌注扫描作为无创治疗手段对TACE术后活性病灶有较高的灵敏度和特异性，在肝癌TACE术后随访中具有极高的临床价值。

癌，肝细胞；血管造影术，数字减影；体层摄影术，X线计算机；甲胎蛋白类；经动脉插管化疗栓塞

【Abstract】Objective To evaluate the clinicalvalue of CT perfusion scanning in the activity lesion evaluation of primary hepatocellul arcarcinoma（HCC）after trans arterialche motherapy embolization（TACE）.M ethods Sixty-two cases of primary HCC in the hepatobiliary surgery depart mentand interventional therapy center of our hospital from January 2010 to January 2014 were selected as the research subjects.The upper abdominal CT perfusion scanning and digital subtraction angiography（DSA）were performed on preoperative 1-5 d and at postoperative 1-3months，at the same time the fasting blood AFP levels at1 week after TACE and on 1-3 d before CT perfusion scanning were determined.The discover situation of HCC activity lesion after TACE by the CT perfusion scanning was evaluated with the CT perfusion analysis software for obtaining the total perfusion parameter，with DSA examination resultsas the standard and referring to the AFT level.Results In 62 casesof TACE，65 times of scanning were performed，69 lesions were evaluated，25 active lesions were found by CT-perfusion，their lesions corresponding blood flow amount，APand hepatic artery index in the tumoractive lesionwere higher than those in thenon-tumor liver tissueand iodipin depositional district，the differenceswere statistically significant（P＜0.01）；themean transit time（MTT）in the tumor active lesion was lower than thatin thenon-tumor liver tissueand iodipin depositional district，the difference was statistically significant（P＜0.01），which were affirmed as the active lesion or partially active lesion.The accuracy rate of CT perfusion imaging was 89.86%，sensitivity was 92.00% and specificity was 88.63%.Conclusion CT perfusion scanning as the non-invasive treatmentmea sure has higher sensitivity and specificity on the active lesions after TACE and has extremely high clinical value in the follow up after TACE in HCC.

【Key words】Carcinoma，hepatocellular； Angiography，digital subtraction； Tomography，X-ray computed； Alphafetoproteins；Transcatheter arterial chemoembolization

经动脉插管化疗栓塞（TACE）作为目前公认的对不能手术切除肝癌患者的首选治疗方法之一，在我国各级医院广泛应用，但肝脏肿瘤的新生血管形成和侧支循环建立是影响TACE治疗疗效的主要原因，同时也是判断患者有无肿瘤复发，是否需要再次TACE的重要因素［1］。客观评价TACE术后肿瘤存活情况对提高TACE疗效和中远期生存率均有重要意义。血管造影能准确地显示肿瘤区域的血供情况，但其为创伤性检查且费用昂贵，故一般不推荐作为随访常规手段，有学者提出术后常规介入3个月，每个月重复TCAE以巩固疗效。

甲胎蛋白（AFP）因具有较高灵敏度是我国实验室诊断原发性肝癌（PHC）最常用的肿瘤标志物，也是肝细胞癌常用随访检查项目，但其诊断阳性率不高，不能作为评估肿瘤复发与否的唯一标准［2］。肝脏CT灌注成像（CTPI）技术能从肝血流变化的角度研究组织、器官血流动力学变化，并逐渐成为目前国内外关注的热点［3-5］。本文通过将TACE后CTPI参数及AFP变化情况与数字减影血管造影（DSA）进行比较分析，探讨CTPI结合AFP检测在评价肝细胞癌TACE术后病灶复发情况中的临床价值。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2010年1月至2014年1月在本院肝胆外科及介入治疗中心行TACE治疗的肝细胞癌患者62例作为研究对象。纳入标准：年龄小于或等于80岁，营养状态良好；肝功能Child-Pugh分级A级或B级；确诊为肝癌并行TACE治疗；无门静脉及腔静脉癌栓形成；无其他并发症；无对比剂过敏史。入选的62例患者中男44例，女18例；年龄30～68岁，平均（48.4± 9.1）岁；病灶位于肝右叶37例，肝左叶17例，尾状叶8例；病灶直径3.2～14.0 cm，平均7.6 cm；TACE前均有AFP升高；肝功能Child-Pugh分级A级43例，B级19例。

1.2方法

1.2.1CTPI方法TACE术后1个月运用Toshiba Aquilion ONE 320排容积螺旋CT机进行肝脏CTPI。选取病变中心最大直径相邻的4层作为靶层面，缺损区域的选取为靶层面中碘油沉积有缺损的部分。对比剂以高压双筒注射器由肘静脉注入碘普罗胺（50～70mL，6～8mL/s）、生理盐水（20mL，6～8mL/s），对比剂注入后分别进行多次扫描，产生23个连续的容积数据，每个容积数据产生320幅图像，每次上腹部灌注检查共获得7 360幅图像。所有动态容积数据导入体部灌注分析程序进行图像对位，再将对位图像数据导入体部灌注分析程序。分别测定病变相应的血液灌流（HP）、血容量（BV）、平均通过时间（TTP）、渗透性表面积乘积（PS）和肝动脉指数（HPI）、血流量（BF）、肝动脉分数（HAF）。

1.2.2TACE方法对行TACE后1～3个月CTPI有阳性结果或临床怀疑有肝癌残存或复发的患者，在CTPI扫描后1周内，以5FRH导管或4FYASHIRO超滑导管选择性插管至腹腔干动脉、肝总动脉及膈下动脉等行DSA检查，再以2.7FSP微导管超选择性插管至可疑肿瘤滋养动脉行DSA检查，根据DSA检查结果判定肿瘤血管及肿瘤染色情况。对62例患者中有活性的病灶再次行TACE治疗，对于未发现活性病灶者，则继续随访。每1～3个月复查CT、AFP及CTPI1次。

1.2.3AFP检测方法所有患者TACE术后出院前或1周及CTPI治疗前1～2 d清晨时段取空腹静脉血，血清分离4 h内完成测试。检测仪器为AXSYM高效能全自动免疫分析仪，产自美国雅培制药有限公司。

1.3统计学处理应用SPSS12.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验。两变量分析采用四格表相关分析法；CTPI诊断与DSA比较采用单变量配对Wilcoxon秩检验。定性资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1肿瘤活性灶与CT平扫病灶碘油沉积类型比较根据CTPI参数，69个病灶中，25个病灶灌注参数BF、BV、HAF高于非瘤区肝组织。根据Nishimine分型将TACE后碘油沉积状态分为4型：Ⅰ型：碘油均匀一致沉积于瘤内；Ⅱ型：碘油沉积部分缺损；Ⅲ：碘油散在沉积，Ⅳ：碘油少量沉积。根据肝细胞肝癌高血流灌注的特性，CTPI认为具有活性或部分活性，其与CT平扫时碘油沉积类型的对应关系见表1。

表1　肿瘤活性灶与CT平扫病灶碘油沉积类型比较（n）

2.2肿瘤活性灶与非瘤区肝组织的血流灌注参数比较对62例CTPI患者69个病灶进行了分析，将肝癌病灶与非瘤区肝组织、碘油沉积区进行灌注分析，结果显示，25个病灶HP、动脉灌注量（AP）、HPI在肿瘤活性灶高于非瘤区肝组织和碘油沉积区，差异有统计学意义（P＜0.01）；TTP在肿瘤活性灶低于非瘤区肝组织和碘油沉积区，差异有统计学意义（P＜0.01），被认定是具有活性或部分活性病灶；但BV同样也高于其他2个区域，但差异无统计学意义（P＞0.05），3个区域PS比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　肿瘤活性灶与非瘤区肝组织的血流灌注参数比较（±s）

表2　肿瘤活性灶与非瘤区肝组织的血流灌注参数比较（±s）

灌注参数HP（mL/100 g）BV（mL/l00 g）TTP（s）PS（mL/100 g）HPI（%）AP（mL/s）11.52±2.23 5.24±1.52 40.36±14.35 32.87±11.28 10.78±4.21 11.29±5.03 10.42±1.11 11.73±2.21 44.64±15.23 33.34±9.38 16.44±2.76 10.45±3.86 44.41±3.14 18.74±3.82 17.32±6.51 34.59±10.43 65.01±15.39 39.19±12.27碘油沉积区非瘤区组织肿瘤活性灶

2.3CTPI与DSA检查结果比较62例患者CTPI发现活性病灶25个，次日DSA检查发现活性或部分活性病灶25个，见表3。经确切概率法分析发现，CTPI诊断正确率为89.86%，灵敏度92.00%，特异度88.63%，阳性预测值82.14%，阴性预测值95.12%，阳性似然比3.33，阴性似然比为0。约登指数为80.63%。

表3　CTPI与DSA检查结果比较（n）

2.4AFP与DSA检查结果比较以DSA检查是否存在活性为标准，将62例患者分为两组，比较两组TACE前后外周血AFP检测结果，结果显示62例患者AFP＞400μg/L仅10例，AFP在100～400μg/L 16例，AFP＜100μg/L 19例，AFP＜10μg/L 17例，结合患者TACE术后1周数据比较，有7例显著增加者（＞50%）发现DSA检查有活性的患者外周血AFP较TACE术后1周明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；而DSA检查阴性患者，AFP变化不明显，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4　AFP与DSA检查结果比较（±s，μg/L）

表4　AFP与DSA检查结果比较（±s，μg/L）

DSA检查阳性阴性＜0.05 ＞0.05 80.5±30.2 81.2±35.4 AFP TACE术后1周CTPI前1～3 d 283.1±91.9 90.2±25.4 P

2.5CTPI与DSA预测TACE术后肿瘤情况比较该患者为49岁中年男性，肝右后上叶（Ⅶ段）占位行治疗，术后病理检查为肝细胞肝癌（中分化），术后15个月后上再发占位，行介入治疗术后1个月CT增强扫描，可见碘油沉积（图1）。CT灌注扫描，可见碘油周围区域有可疑复发病灶，T1为碘油沉积区，T2为可疑病灶区，T3为正常肝组织区（图2）。再次行介入治疗后，经DSA证实术中确有肿瘤复发灶（图3）。

图3　再次行介入治疗

3　讨论

TACE是目前对不能手术切除肝癌一种较好的治疗方法，其不仅是终末期肝癌的重要治疗手段［6］，而且可作为早、中期肝癌术前减瘤的一个措施［7-8］，其在国内外广泛应用。其机制为通过介入栓塞碘油和化疗药物在肿瘤组织长期沉积引起肿瘤不同程度的坏死，故其疗效与瘤体血流阻断程度有关［9］。在肝癌介入术后短期随访（＜6个月）中，绝大多数病灶碘油沉积密度大。通过常规CT或MRI很少能发现明显的术后活性病灶，但对体积较大或血供复杂的病灶往往1次TACE治疗不能彻底杀灭肝癌组织，术后随访中发现复发活性病灶的概率较大，术后随访如能早期发现复发灶并给予及时治疗［10］，患者可获得较高的术后存活时间，延长生存期。动脉造影术可以很好地评价肝癌对TACE的反应，并能准确地显示存活肿瘤的血供，但由于其为一种有创检查且费用昂贵，故不推荐作为常规随访手段。近年来CTPI作为一种无创性评价器官、组织血流灌注状态的功能成像方法，在肝脏疾病的应用中较其他影像学检查方法已显示出明显优势［11-12］。本组69个病灶中，25个病灶HP、AP、HPI在肿瘤活性灶高于非瘤区肝组织和碘油沉积区，差异有统计学意义（P＜0.01）；TTP在肿瘤活性灶低于非瘤区肝组织和碘油沉积区，差异有统计学意义（P＜0.01），其被认定是具有活性或部分活性病灶。其中，AP作为直接反应病灶动脉血供，被认为是最特异反应肿瘤复发的指标［13］。另外，有研究发现肿瘤复发灶BV高于非瘤区肝组织及碘油沉积区，但并无统计学差异与国外报道一致［14］，可能由于新生的肿瘤血管不规则，造成肿瘤内造影剂堆积，BV值增加，作者认为有待进一步验证。

AFP是肝癌发生、发展过程中表达的蛋白质，被认为是肝癌的早期诊断的标志性蛋白，但据文献统计AFP灵敏度、特异性作为随访指标，无法给予临床特异性指导［15］。本文中62例患者AFP＞400μg/L仅10例，AFP在100～400μg/L 16例，AFP＜100μg/L 19例，AFP＜10μg/L 17例，结合患者TACE术后1周数据比较，显著增加（＞50%）的患者为7例。根据以上数据临床医生无法判断其是否复发，但作者发现联合AFP与CTPI检查，在25个阳性病灶中AFP均有增加。

综上所述，CTPI对肝癌术后活性灶具有很高的灵敏度和特异度，结合AFP等辅助检查结果，能够很好地判断术后病灶活性，因此，在术后随访中具有很高的临床应用价值。

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Clinicalvalue of CTperfusion scanning combined with AFP detection inevaluating HCC recurrenceafter TACE

Pu Jianyuan，Wang Weimin，Liu Zuojin，Ding Xiong，Li Shengwei，Luo Xiaoping，Gong Jianping△
（Department of Hepatobiliary Surgery，Second Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

·论著·

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.007

A

1009-5519（2016）10-1457-03

蒲建元（1981-），硕士研究生，主治医师，主要从事肝胆、普外及腹腔镜微创外科的基础与临床研究。

△，E-mail：gongjianping11@126.com。