应用DHS与PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效分析

李　卫，雷国亮（东海县人民医院骨科，江苏连云港222300）

应用DHS与PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效分析

李卫，雷国亮
（东海县人民医院骨科，江苏连云港222300）

目的探讨应用动力髋螺钉（DHS）和防旋股骨近端髓内钉（PFNA）治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法选择2010年1月至2015年8月该院收治的老年股骨粗隆间骨折患者48例，将其分为对照组和观察组，各24例。对照组采用DHS内固定治疗，观察组采用PFNA内固定治疗，对比分析两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、髋关节功能评分（Harris评分）、骨折愈合时间、术后并发症发生率等情况。结果观察组平均手术时间、术中出血量、术后引流量均较对照组减少，Harris评分优良率明显高于对照组，术后并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组平均骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论应用PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折比传统DHS具有手术创伤小、术后康复快、并发症少、术后髋关节功能恢复好等优点，值得临床推广应用。

骨螺钉；骨折固定术，髓内；股骨粗隆间骨折；治疗结果

随着我国人口老龄化的发展，老年人所占比例明显增高，老年人群特点之一是易出现骨质疏松，轻微损伤就可导致股骨粗隆间骨折，因此，股骨粗隆间骨折易发生于老年人［1］。由于老年人身体各种机能均较年轻人明显减退，加上多数患者会合并有内科疾病，所以粗隆间骨折在临床治疗上相对较难。以往保守治疗卧床时间长、并发症多，严重影响老年人的生活质量甚至危及其生命，因此，对于股骨粗隆间骨折临床上倾向于早期手术干预治疗［2］，以便于早期进行功能锻炼来减少并发症、恢复功能及提高患者的生活质量。目前，手术治疗的主要方法有动力髋螺钉 （DHS）和防旋股骨近端髓内钉（PFNA）2种，作者通过对48例老年股骨粗隆间骨折患者采用上述2种方法进行手术治疗，并进行对比分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2010年1月至2015年8月本院收治的老年股骨粗隆间骨折患者48例，纳入标准：（1）均为闭合新鲜骨折；（2）均无严重内科疾病，均可耐受手术；（3）伤前髋关节功能均正常；（4）均无其他影响康复的严重合并损伤。随机将其分为观察组和对照组，各24例，观察组中男10例，女14例；年龄72～86岁，平均（77.2± 1.3）岁；其中跌伤18例，交通事故伤6例；根据Evans分型标准，Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例；伤后3～7 d给予手术治疗，平均（4.7±0.8）d。对照组中男11例，女13例；年龄71～85岁，平均（76.9±1.2）岁；其中跌伤19例，交通事故伤5例；根据Evans分型标准［3］，Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例；伤后3～8 d给予手术治疗，平均（4.9±0.6）d。两组患者在年龄、性别、临床Evans分型、术前住院时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2．1术前准备术前所有患者均拍摄骨盆平片及包括股骨中上段的患髋正侧位片、患侧髋关节CT及三维重建以详细了解骨折类型，入院后常规给予胫骨结节骨牵引，完善术前常规检查，对于有内科基础疾病的患者请相关科室给予相应治疗，认真评估患者心、肺功能及手术耐受情况，均排除手术禁忌证后择期手术治疗。

1.2.2手术方法

1.2.2.1观察组采用PFNA内固定治疗，连续给予硬膜外麻醉成功后，患者取仰卧位于骨科牵引床上，将患肢内收10°～15°，健肢屈髋屈膝外展位。在C型臂机透视下给予骨折闭合复位满意后，常规消毒铺巾。取股骨大转子顶点向近端做手术切口长约5 cm，钝性分离臀中、小肌，显露股骨大转子尖端，正位在大转子顶点，侧位在大转子前中1/3交界处为进针点，采用空心钻开口器于进针点处开口扩髓后，插入导针，C型臂机透视下确认导针位于髓腔中央，电钻沿导针方向给予近端髓腔扩髓后，选取合适长度和直径的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔，主钉深度安放满意后，取出髓腔导针，调整近端瞄准器约15°前倾，置入股骨颈定位导针，透视显示导针正侧位位置良好，深度达到股骨头关节面软骨下约5mm处，测深后，用空心钻打开股骨外侧皮质，按测量结果选择合适长度螺旋刀片沿导针锤击至限定深处后，透视位置良好后锁紧螺旋刀片。再安装远端锁定螺钉，置入主钉尾帽。给予生理盐水冲洗伤口，常规放置负压引流，缝合切口。

1.2.2.2对照组采用DHS内固定治疗，连续硬膜外麻醉成功后，患者仰卧位于骨科手术床上，患侧臀部略垫高，C型臂机透视下复位满意后，常规消毒铺巾。取以股骨大转子为顶点向股骨远端做纵向手术切口长约15 cm，逐层皮肤、皮下组织及深筋膜，钝性分离股外侧肌，显露股骨大粗隆及股骨近端外侧壁，于大粗隆下约2 cm处放置135°DHS颈干角定位器，调整约15°前倾角，置入股骨颈DHS定位导针，C型臂机辅助下调整导针深度至股骨头关节面软骨下约5 mm处，正位于股骨颈长轴稍下方，侧位于股骨颈正中央，测深、钻孔、攻丝后，选择合适长度DHS主钉沿导针拧入，选择合适长度侧方钢板与DHS主钉链接安装，拧紧尾帽，并依次置入侧方钢板螺钉，透视内固定器位置满意，给予生理盐水冲洗伤口，常规放置负压引流，缝合切口。

1.2.3术后处理术后常规进行生命体征监测，术后负压引流24～48 h，给予抗生素3～5 d预防切口感染，应用低分子肝素钠5 000 U皮下注射预防深静脉血栓，每天1次，连续使用7～10 d，常规复查髋关节X线片，并指导患者进行主动功能锻炼及家属协助下被动功能锻炼。

1.2.4评价标准术后髋关节功能评分按Harris髋关节功能评分标准［4］评价：优90～100分，良80～＜90分，可70～＜80分，差0～＜70分。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者术中及术后引流指标比较观察组手术时间、术中出血量及术后引流量均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者术中及术后引流指标比较（±s）

表1　两组患者术中及术后引流指标比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组n　手术时间（m i n）　术中出血量（m L）　术后引流量（m L ）2 4 2 4 5 8 . 4 5 ± 2 . 5 3a7 3 . 6 2 ± 2 . 4 5 2 3 6 . 5 8 ± 1 1 . 2 7a3 9 0 . 3 3 ± 1 2 . 3 6 5 5 . 1 4 ± 1 1 . 7 3a8 7 . 2 2 ± 1 3 . 3 8

2.2两组患者术后随访情况指标比较

2.2.1两组患者术后Harris髋关节功能评分优良率比较所有患者均获随访，随访时间为6～24个月，平均14个月，观察组优15例，良6例，可3例，差0例，优良率为87.50%；对照组优10例，良8例，可3例，差3例，优良率为75.00%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2.2两组患者术后并发症发生情况及骨折愈合时间比较观察组仅发生下肢深静脉血栓1例，无切口感染，无髋内翻畸形及患肢短缩等其他并发症，并发症发生率为4.17%，对照组发生下肢深静脉血栓1例，切口浅部感染1例，髋内翻畸形伴患肢短缩2例，并发症发生率为16.67%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组平均骨折愈合时间为（15.80±1.65）周，对照组为（16.55±1.72）周，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　两组患者术后随访情况指标比较

3　讨　论

由于人们生活水平的提高，我国人均寿命不断增长，70岁以上老年人所占比例逐渐增高，股骨粗隆间骨折多发于该人群。但是，高龄人群随着年龄的增长，机体机能也在逐渐老化，常合并高血压、糖尿病、心肺功能不全等疾病，身体一般情况较差，当发生股骨粗隆间骨折后机体抗病能力弱，疾病康复缓慢［5］。对于此类患者的治疗，通常有2种方法：即保守治疗和手术治疗。保守治疗病程较长，需长期卧床，这就无疑会因护理难度加大而增加各种并发症的发生率，如下肢深静脉血栓、压疮、坠积性肺炎及泌尿系感染等。骨折本身对机体造成的危害往往会远小于并发症的危害，甚至会危及其生命［6］。目前医学界对于此类疾病的观点已达成共识，除患者的一般状况极差难以耐受手术而采取保守治疗方式外，只要评估患者一般情况可以耐受手术，要放弃这种治疗方法，采用手术方式来提高患者的生存质量并减少患者的死亡率［7］。

对于手术治疗，DHS内固定系统在这一领域的应用使许多患者摆脱了长期卧床的困境，使数以万计的患者从中受益。在股骨粗隆间骨折的治疗史上作出了极大贡献，其主钉具有对于骨折断端间轴向加压作用，同时通过负重或部分负重，促使骨折断端间保持更加紧密接触，有利于骨折愈合并极大地方便了护理，提高了患者的生活质量，是粗隆间骨折治疗的一大进步［8］。但是，随着该治疗方法的应用，也暴露出一些缺点如手术切口较大、术中出血多、术后髋关节内翻等并发症较多。所有存在的这些缺点和不足促使医学专家进行不断探索，出现许多其他手术治疗方法，目前较为先进的治疗方法为PFNA内固定系统的应用。

PFNA内固定系统是经股骨近端髓内钉（PFN）内固定系统改良而成，其内固定的生物力学特性在设计上更符合人体的下肢生物力线，使人体重力负荷大部分沿髓内钉向股骨远段传递，股骨矩区压应力明显减少，克服了DHS内固定系统因偏心固定造成股骨矩区压应力过大从而导致髋内翻畸形［9］，如患者因粉碎性骨折累及股骨矩，此时应用DHS内固定系统很容易造成髋内翻畸形，本研究应用DHS出现了髋内翻畸形伴患肢短缩2例，就是由于此原因所致。PFNA设计上力臂内移，明显降低螺旋刀片与髓内钉主钉结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合。

PFNA内固定系统在保持原来PFN内固定系统优点的基础上，将PFN的传统股骨颈内2枚螺钉改进为螺旋刀片技术，螺旋刀片在敲击置入过程中，对骨质起填压作用；另外，螺旋刀片与骨质接触的表面积也远远大于DHS主钉，对骨质的锚合力得到明显提高，加强了内置物固定的稳定性［10］，更加适用于骨质疏松、骨折累及股骨矩的不稳定骨折患者。牢固坚强的髓内固定使患者可以早期下床负重行走，而DHS内固定系统因偏心固定或因骨折累及股骨矩的不稳定骨折患者而被迫延长卧床时间，从而使术后并发症较应用PFNA内固定系统明显增加［11］，术后髋关节Harris评分低于应用PFNA内固定系统，本研究应用DHS内固定系统并发症发生率为16.67%，明显高于应用PFNA内固定系统的4.17%，术后髋关节Harris评分的优良率为75.00%，低于应用PFNA内固定系统的87.50%，也充分证实了这一点。

另外，PFNA内固定系统在操作上更符合现代微创理念，Matre等［12］报道该术式具有操作简单、手术创伤小，本研究结果与该结果一致，手术时间缩短，手术切口明显比应用DHS内固定系统小，不必剥离股外侧肌，使手术创伤降低到最低限度，术中出血量及术后引流量均比应用DHS内固定系统减少，从而对于术后康复非常有利。

综上所述，应用PFNA内固定系统治疗老年股骨粗隆间骨折具有手术创伤小、术后康复快、并发症少、术后髋关节功能恢复好等优点，是目前治疗老年股骨粗隆间骨折较为理想的手术方式，在临床上值得推广应用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.035

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