不同糖皮质激素治疗创伤性视神经病变90例疗效探讨

黄沁园，周　俊，肖启国，夏世刚，肖　勇（.南华大学附属第一医院，湖南衡阳400；.南华大学附属第二医院，湖南衡阳400）

不同糖皮质激素治疗创伤性视神经病变90例疗效探讨

黄沁园1，周俊2△，肖启国2，夏世刚2，肖勇2
（1.南华大学附属第一医院，湖南衡阳421001；2.南华大学附属第二医院，湖南衡阳421001）

目的分析创伤性视神经病变（TON）临床药物治疗方法并对比观察治疗效果。方法选取南华大学附属第二医院于2013年1月至2014年12月收治的患者90例（98眼），根据患者治疗用药情况将其分为甲泼尼龙组30例（36眼）、地塞米松组30例（32眼）、对照组（不予激素常规治疗）30例（30眼）。对比观察甲泼尼龙和地塞米松在不同时间段的治疗效果。结果甲泼尼龙组和地塞米松组治疗后总有效率分别为47.22%、34.38%，对照组为13.33%。甲泼尼龙组与地塞米松组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组分别与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。甲泼尼龙组与地塞米松组在0～＜8、8～＜24、24～＜72 h给药有效率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组72 h后给药有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论甲泼尼龙与地塞米松均能治疗TON，甲泼尼龙对视神经损伤的治疗作用优于地塞米松。受伤后8 h内只要无禁忌证，应尽早使用糖皮质激素冲击治疗。受伤72 h后给予糖皮质激素疗效较差，是否使用还需权衡利弊。

视神经损伤；甲泼尼龙；地塞米松；治疗结果

创伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy，TON）是外力对视神经的冲击性损伤，可以导致部分或全部视力丧失［1］，通常分为直接损伤和间接损伤。直接损伤为眼眶或颅脑创伤导致视神经解剖和功能受损，如子弹穿入或内镜钳误夹导致视神经撕脱等；而间接损伤则是由视神经远距离的力量传导引起的［2］，不引起正常组织界面的破坏，如撞击、拳击等钝挫伤。按解剖部位分为视盘损伤、前部视神经病变、后部视神经病变。视盘损伤和前部视神经病变一般都有明显的眼底病变，而后部视神经病变约95%发生在视神经管内段，如未发生视神经管骨折直接损伤视神经者，一般不会立即引起眼底的改变，视盘大多在3～5周才会变白，因此，临床上往往难以发现。迄今为止，TON的损伤机制尚不明确，临床治疗效果也受诸多困扰。本研究主要就2种糖皮质激素治疗TON的总体疗效和阶段时效性进行回顾性分析。

1　资料与方法

1.1一般资料选取南华大学附属第二医院2013年1月至2014年12月收治的TON患者90例（98眼）作为研究对象，其中男55例，女35例；平均年龄（45.0±1.3）岁。损伤原因分别是车祸伤37例，拳击伤26例，坠落伤20例，其他创伤原因所致7例；治疗前无光感18例，有光感16例；眼前手动12例，眼前数指15例；视力0.01～0.1019例，＞0.10 10例。根据患者治疗用药情况将其分为甲泼尼龙组30例（30眼）、地塞米松组30例（34眼）、对照组30例（34眼）。临床诊断标准：（1）创伤后有明显的视力损害；（2）相对性传入性瞳孔阻滞（RAPD）阳性；（3）眼底检查未见明显异常；（4）眼球无开放性损伤及板层裂伤等。辅助检查：CT、MRI检查排除视神经管骨折及颅脑实质性挫裂伤，明确视神经损伤情况；视网膜电流图（ERG）检查（-）；视觉诱发电位（VEP）检查示P100波波形异常或无波形者；视力大于0.10者行视野检查。三组患者年龄、性别、视力分布比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。

表1　三组患者一般资料比较

表2　三组患者用药前视力分布情况（眼）

1.2方法

1.2.1治疗方法（1）甲泼尼龙组30例（36眼），主要给予甲泼尼龙（比利时辉瑞，批号：B00311）治疗，具体治疗方案：①对伤后3 d内启用治疗的患者首次给予甲泼尼龙30 mg/kg，静脉滴注8 h，之后以5.4 mg/（kg·h）静脉滴注，用药至23 h；24～48 h内每6小时给予250 mg静脉滴注，第3天起改为50 mg/d口服，逐渐减量至14d。②对伤后3 d后开始治疗的患者，首次给予甲泼尼龙1 g静脉滴注，然后改为500 mg静脉滴注，每天2次，持续2 d，后改为50 mg/d口服，逐渐减量至14 d。（2）地塞米松组30例（32眼），主要给予地塞米松（湖北天药药业股份有限公司，批号：51203132）治疗，治疗方案为地塞米松注射液30mg/d，持续3d，后改为甲泼尼龙片60 mg/d，逐渐减量至14 d。（3）对照组30例（30眼），不予以激素治疗。此外，每组均给予脱水剂、血管扩张剂、神经营养类药物辅助治疗。

1.2.2疗效评定标准参照魏新亭等［3］所用标准：将视力障碍程度分为无光感、光感、手动、眼前数指、0.01～0.10、＞0.10等6个等级，治疗后视力提高1个等级或提高1行以上，判定为有效，否则为无效。分别在0～＜8、8～＜24、24～＜72、≥72 h检测各组视力以分析时效性，疗程结束后行VEP检查，将波形变化数据进行统计学分析，作为对疗效的参考判断［4］。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或百分比表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1三组疗效比较甲泼尼龙组和地塞米松组治疗后总有效率分别为47.22%（17/36）、34.38%（11/32），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。而对照组有效率仅为13.33%（4/30）。上述两组分别与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2甲泼尼龙组与地塞米松组视神经损伤后激素使用的时效性分析甲泼尼龙组与地塞米松组在0～＜8、8～＜24、24～＜72 h给药有效率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组72 h后给药有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3三组治疗前后P100波潜伏期及P100波波幅的变化所有患者在治疗前P100波的潜伏期均有明显延长，波幅均有明显降低，严重的甚至无波形。甲泼尼龙组用药前后P100波的潜伏期和波幅比较，差异有统计学意义（P＜0.01），地塞米松组用药前后P100波的潜伏期和波幅比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前甲泼尼龙组与地塞米松组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后甲泼尼龙组与地塞米松组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4、5。

表3　甲泼尼龙组与地塞米松组视神经损伤后激素使用的时效性分析

表4　三组治疗前后P100波潜伏期变化（±s，ms）

表4　三组治疗前后P100波潜伏期变化（±s，ms）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与地塞米松组治疗后比较，cP＜0.05。

组别　n　治疗前　治疗后　P甲泼尼龙组地塞米松组对照组3 0 3 0 3 0 1 2 7 . 3 ± 1 0 . 5 1 2 6 . 5 ± 1 2 . 1 1 2 5 . 2 ± 1 0 . 2 1 0 8 . 5 ± 8 . 3bc1 1 3 . 8 ± 1 0 . 2a1 2 0 . 2 ± 9 . 2 ＜0 . 0 1 ＜0 . 0 5 ＞0 . 0 5

表5　三组治疗前后P100波波幅变化（±s，mV）

表5　三组治疗前后P100波波幅变化（±s，mV）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与地塞米松组治疗后比较，cP＜0.05。

组别　n　治疗前　治疗后　P甲泼尼龙组地塞米松组对照组3 0 3 0 3 0 5 . 2 ± 3 . 5 6 . 3 ± 2 . 8 5 . 3 ± 3 . 2 9 . 2 ± 3 . 3bc7 . 6 ± 2 . 6a5 . 8 ± 2 . 2 ＜0 . 0 1 ＜0 . 0 5 ＞0 . 0 5

3　讨　论

创伤性损伤导致视神经损伤所致视力障碍的发病率非常高，创伤性的原因也较多。有研究报道，主要的致伤原因为车祸伤、坠落伤和击打伤［5］。目前对于视神经损伤无特别有效的治疗方法，大多采取经鼻内窥镜行视神经管减压术与大剂量糖皮质激素冲击治疗，而糖皮质激素使用最多的是甲泼尼龙或地塞米松。关于视神经挫伤的治疗方法也存在诸多争议，有些医生主张在创伤早期就施行视神经管减压开放术，He等［6］通过临床回顾性分析研究认为，一旦确诊为视神经损伤，尤其是检测到异常的VEP波，立即行手术治疗是很好的选择，而将手术治疗效果不佳归结于视神经损伤的严重程度，而并非手术时机。Thorsten等［7］对联合行视神经减压术患者进行回顾性分析，结果提示，无论是大剂量还是低剂量糖皮质激素对视神经损伤均无显著改善作用。还有一些学者则认为目前仍没有可靠的证据表明糖皮质激素、视神经管减压术能够为临床治疗视神经损伤提供确实的临床依据，这些措施仍面临较大风险，还无法保证其常规使用的安全性［8-10］。对于视神经损伤目前比较一致的观点是由机械性和缺血性损伤共同作用的结果，糖皮质激素具有抗氧化损伤作用，可减轻炎性反应和水肿，增加视神经血流，从而避免再灌注损伤，达到修复视神经损伤的作用。早期诊断、早期采用甲泼尼龙冲击联合弥可保球后注射及综合治疗TON并治疗足够疗程，可促进视功能恢复，提高视力。作者认为，开放视神经管能够为水肿的视神经提供空间，特别是有视神经管骨折、眶内出血者，能够减少碎骨片及血肿对视神经的压迫和伤害。但是也有很大一部分的视神经管内段损伤是发生在硬脑膜镰状皱襞，而这个部位并不会受益于视神经管减压，主要还是依赖于药物治疗。本研究中，甲泼尼龙与地塞米松对TON均有较好疗效，有效率分别为47.22%、34.38%，而对照组有效率仅为13.33%，说明糖皮质激素对于TON确实有显著疗效，且甲泼尼龙组与地塞米松组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明甲泼尼龙的治疗效果优于地塞米松。在药物使用时机方面，甲泼尼龙和地塞米松在伤后0～＜8 h内开始使用效果最好，72 h以内也较为有效，而72 h后开始激素治疗者与未使用激素治疗者效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，作者认为，应根据每例患者的特定状况权衡利弊，采取个体化治疗。无论是否联合行视神经管减压术，0～＜8 h内应尽量使用激素冲击治疗，但若超过72 h，则无太大的临床价值。

总之，甲泼尼龙与地塞米松均能治疗TON，甲泼尼龙对视神经损伤的治疗作用优于地塞米松。受伤后8 h内只要无禁忌证，应尽早使用糖皮质激素冲击治疗。受伤72 h后使用糖皮质激素治疗的疗效较差，是否使用尚需权衡利弊。

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［5］Kline LB，Morawetz RB，Swaid SN.Indirect injury of the optic nerve［J］. Neurosurgery，1984，14（6）：756-764.

［6］He Z，Li Q，Yuan J，et al.Evaluation of transcranial surgical decompression of the optic canal as a treatment option for traumatic opticneuropathy［J］. Clin Neurol Neurosurg，2015，134：130-135.

［7］Thorsten R，Bernhard S，Cem M，et al.The effect of steroids in combination with optic nerve decompression surgery in traumatic optic neuropathy［J］. Laryngoscope，2013，123（5）：1082.

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Discussion of clinical effect of different glucocorticoids in treating 90 cases of traumatic optic neuropathy

HuangQinyuan1，Zhou Jun2△，Xiao Qiguo2，Xia Shigang2，Xiao Yong2（1.First Affiliated Hospital，University of South China，Hengyang，Hunan 421001，China；2.Second Affiliated Hospital，University of South China，Hengyang，Hunan 421001，China）

ObjectiveTo analyze the clinical medication methods for treating traumatic optic neuropathy（TON）and to contrastively observe their treatment effects.MethodsTotally 90 patients（98 eyes）with TON in the Second Affiliated Hospital of University of South China from January 2013 to December 2014 were selected as the research subjects and divided into the methylprednisolone group（30 cases，36 eyes），dexamethasone group（30 cases，32 eyes）and control group（conventional therapy withoutusing hormone，30 cases，30 eyes）.The treatmenteffects of methylprednisolone and dexamethasone in different time periods were contrastively observed.ResultsThe total effective rate after treatment in the methylprednisolone and dexamethasonegroups were 47.22%and 34.38%respectively，which in the control group was 13.33%，the difference between the methylprednisoloneand dexamethasone groups were statistically significant（P＜0.05），and the difference between the methylprednisolone and dexamethasone groupswith the controlgroup was statistically significant（P＜0.01）.The effective rates in the methylprednisolone and dexamethasone groups had statistical differences among 0-＜8，8-＜24，24-＜72 h administration，but the administration after 72 h had no statistical difference between the two groups（P＞0.05）.ConclusionMethylprednisolone and dexamethasone can treat TON.The curative effect of methylprednisolone for treating optic nerve injury is superior to dexamethasone.As long as there is no contraindication within 8 h after injury，the glucocorticoids impact treatment should be used as soon as possible.After 72 h of injury，giving glucocorticoid has poor curative effect，moreover whether using glucocorticoid still need to weigh the pros and cons.

Optic nerve injuries；Methylprednisolone；Dexamethasone；Treatment outcome

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.009

A

1009-5519（2016）04-0503-03

黄沁园（1981-），主管护师，主要从事临床护理工作。

△，E-mail：nhf2zhoujun@163.com。

（2015-11-16）