锁定钢板治疗在肱骨近端骨折中内侧支撑的作用

沈鹏程，徐能，蒋富贵，朱立帆，翁峰标，李晓林

(1.南通大学附属吴江医院骨科，苏州市吴江区第一人民医院骨科，江苏 苏州　215200；2.上海交通大学附属第六人民医院创伤科，上海　200233)



锁定钢板治疗在肱骨近端骨折中内侧支撑的作用

沈鹏程1，徐能1，蒋富贵1，朱立帆1，翁峰标1，李晓林2

(1.南通大学附属吴江医院骨科，苏州市吴江区第一人民医院骨科，江苏 苏州215200；2.上海交通大学附属第六人民医院创伤科，上海200233)

目的研究与探讨内侧支撑在锁定钢板治疗肱骨近端骨折中对术后固定的影响与作用。方法回顾性分析2009年5月至2013年5月采用锁定钢板治疗62 例肱骨近端骨折患者，其中男26 例，女36 例；年龄19～78 岁，平均52.8 岁。内侧支撑组32 例，无内侧支撑组30 例。随访时间为8～24个月，平均为14个月。所有病例根据肱骨近端骨折有无内侧支撑分为两组，在术后随访时调查患者临床疗效、术后并发症及二次手术以及用Neer疗效评定标准对术后的肩关节功能进行评价，分析内侧支撑在锁定钢板治疗肱骨近端骨折中所起到的作用。结果有内侧柱支撑组肱骨头高度丢失平均为(1.3±1.0) mm，无内侧柱支撑组肱骨头高度丢失平均为(6.6±3.2) mm，无内侧柱支撑组肱骨头高度丢失明显高于内侧柱支撑组，临床疗效结果具有统计学意义。内侧支撑组患者术后并发症总发生率及二次手术率明显小于无内侧支撑组，结果具有统计学意义。结论在锁定钢板治疗肱骨近端骨折的过程中，内侧支撑能够有效地维持骨折的复位与固定，并减少术后并发症的产生。

肱骨骨折；骨折固定；内侧支撑；锁定钢板

肱骨近端骨折是临床一种常见的骨折，约占全身骨折的5%，患有骨质疏松的中老年是该类型骨折的高危人群[1-2]。在肱骨近端骨折中，移位不明显的患者往往采用保守治疗，而移位明显的肱骨近端粉碎性骨折，治疗上则十分棘手。近年的临床实践中，锁定钢板由于其固定可靠，对骨折周围软组织损伤较小等优点而得到广泛的应用，但随着病例的增加，相应的并发症也接踵而至，如肱骨头内翻、螺钉穿出肱骨头关节面等[3-4]。这些并发症多见于老龄患者、骨折复位欠佳患者及肱骨干骺端内侧粉碎性骨折的患者，尤其是对于内侧粉碎失去有效支撑的患者，更容易出现内固定失效等情况[5]。因此，本研究通过对比分析我院近四年的临床实际病例，着眼于研究内侧支撑在锁定钢板治疗肱骨近端骨折中对疗效的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选取自2009年5月至2013年5月在我院采用锁定钢板治疗62 例肱骨近端骨折患者，其中男性26 例，女性36 例；年龄19～78 岁，平均52.8 岁；左侧24 例，右侧38 例。将上述患者按照有无内侧支撑分为内侧支撑组和无内侧支撑组。内侧支撑组32 例，男性14 例，女性18 例；年龄43～76 岁，平均年龄64 岁。致伤原因：车祸12 例，摔伤18 例，重物击打2 例。该组按Neer分型：2部分骨折16 例，3部分骨折13 例，4部分骨折3 例。无内侧支撑组30 例，男性12 例，女性18 例；年龄41～69 岁，平均年龄58 岁。致伤原因：车祸14 例，摔伤15 例，重物击打1 例。该组按Neer分型：2部分骨折15 例，3部分骨折11 例，4部分骨折4 例。

以下三种情况即被纳入内侧柱支撑组：肱骨近端内侧柱未粉碎且解剖复位；肱骨干内移，与肱骨头骨块嵌插；1 枚斜行锁定钉固定近端肱骨头骨块内下象限至软骨下5 mm。相反，不满足上述3项中任何一项者则为无内侧支撑组。

1.2手术方法患者取仰卧位，手术过程中采用臂丛神经阻滞或全身麻醉。手术采用胸大肌、三角肌间隙入路，必要时对三角肌进行部分分离，但不分离骨膜，将骨折处暴露，清除骨折处的碎骨及血肿等。在直视的条件下，将肱二头肌长头腱和结节间沟作为标志确定大小结位置，进行骨折复位，利用肱骨内、外旋来观察复位情况及关节囊的完整性。复位后克氏针临时固定，C型臂X线机的透视下确认骨折复位满意。根据骨折的具体情况，选择合适长度的锁定钢板置于肱骨近端的前侧、外侧或者前外侧等，在大结节下方5 mm，结节间沟后缘10 mm。先用1枚皮质骨螺钉将钢板固定于肱骨，再将5枚左右的锁定螺钉置于肱骨头内，在骨折远端置入2～5 枚双皮质骨锁定螺钉，骨折处有缺损者采用自体植骨等方法予以修补。再次C型臂X线机透视确定螺钉未穿出关节面，冲洗切口，放置引流管，逐层闭合切口(见图1～2)。

1.3术后处理及康复训练手术后X线透视，与手术前对比，确认手术成功。在手术后3～7 d，待所有患者术后疼痛得到缓解之后开始肩关节的被动功能锻炼，包括肩关节外展、后伸、前屈等；3周后增加相应的肩关节摆动，如被动内收、内旋等；6周后恢复肩关节相应的的主动锻炼。

图1X线片示肱骨内侧柱有支撑图2X线片示肱骨内侧柱无支撑

1.4术后随访及评价标准术后62 例患者均获随访，平均随访时间为12个月。肩关节功能评价按Neer疗效评分系统[5]，对关节的疼痛、功能、活动度和解剖恢复进行评定，疼痛35分，功能30分，运动限制25分，解剖复位10分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70以下则为差。对于患者在进行运动时疼痛的评价则运用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行：0～10分代表由无痛至最剧烈疼痛。患者手术后3个月、6个月、12个月给予X线复查，观察骨折愈合时间、肱骨头高度丢失以及肱骨头内翻角情况，在随访期间重点观察并发症及二次手术率。

通过测量随访期间X线片上相对于钢板的肱骨头高度，观察复位丢失情况。通过测量术后至最后一次随访时肩关节正位的X线片，算出肱骨头高度的变化情况，该值则为肱骨头高度丢失值。肱骨头高度测量方法为：在肩关节正位X线片上画2 条垂直于髓腔纵轴的平行线，一条与钢板上缘水平，一条与肱骨头顶点水平，两线之间的距离则为肱骨头高度(所有X线片的测量都需经过放大率校正)。

1.5统计分析采用SPSS 19.0统计软件对相关数据进行统计分析，本文根据肱骨近端骨折有无内侧柱支撑分为两组进行比较，用t检验和χ2检验对数据进行处理和分析，P<0.05则认为差异具有统计学意义。

2　结　　果

2.1一般资料统计结果62 例患者随访时间为8～24个月，平均为14个月。其中，有内侧支撑组32 例，编为一组；无内侧支撑组30 例，编为二组。所有患者均获得牢固的骨性愈合，未出现延迟愈合。内侧柱支撑组未出现明显的并发症，无内侧支撑组出现螺钉穿出2 例，螺钉松动1 例，股骨头坏死1 例。对上述并发症均采取2次手术予以治疗。两组的性别(P=0.192)、年龄(P=0.217)、Neer分型(P=0.616)等一般情况经分析在本研究中均没有统计学意义(见表1)。

表1　有无内侧柱支撑组患者的一般资料比较情况

2.2临床疗效结果如表2所示，内侧柱支撑组肱骨头高度丢失平均为(1.3±1.0) mm，最多丢失为4.6 mm，其Neer百分法功能评定值平均为(91.4±4.8)分，其中优29 例，良3 例，优良率为100%。无内侧柱支撑组肱骨头高度丢失平均为(6.6±3.2) mm，最多丢失为14.8 mm，Neer百分法功能评定值平均为(83.5±3.4)分，其中优22 例，良2 例，差6 例，优良率为80%。从上述数据中可知，无内侧柱支撑组的肱骨头高度丢失情况明显大于有内侧柱支撑组(P<0.05)，所以肱骨头高度丢失值具有统计学意义。在Neer百分法功能评定中，有内侧柱支撑组的值高于无内侧柱支撑组(P<0.05)，所以该值也具有统计学意义。另外，两组的VAS评分、骨折愈合时间、肱骨头内翻角不具有统计学意义(P>0.05)。

表2　有无内侧柱支撑组患者临床疗效比较情况±s)

2.3并发症及二次手术率结果在手术患者并发症和二次手术率比较方面，一组和二组在肱骨头坏死、感染发生率、钢板松动、骨不连的差异上均无统计学意义(P>0.05)，但一组并发症的总发生率以及二次手术率均低于二组，其差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　有无内侧柱支撑组患者并发症　与二次手术比较情况(例)

3　讨　　论

恢复肱骨头近端的正常解剖关系，尤其是大小结，骨折得到更好的复位和固定，使肩关节能够以最短的时间获得最大限度的自由活动[6]。近年来，锁定钢板为治疗肱骨近端骨折提供了一种全新的治疗手段，尤其是对于患有骨质疏松的患者，锁定钢板相对于传统钢板来说更加具有生物力学优势[7-8]。但在使用锁定钢板治疗肱骨近端骨折的过程中，也可能因为复位丢失等相关问题致使疗效减低，究其原因可能是因为内侧柱支撑的缺乏[9-10]。由于在手术的过程中，锁定钢板置于外侧，具有固定角度的螺钉起到了支撑肱骨头以及组织内翻移位作用，当缺少内侧柱的支撑时，因为力度加大这些螺钉是否还能发挥其应有的作用就值得怀疑了[11]，所以，研究内侧柱支撑在锁定钢板治疗肱骨近端骨折中的作用具有十分重要的意义。

3.1内侧柱支撑在肱骨近端骨折的治疗过程中能够有效地维持骨折的复位本研究中采用两组患者进行对照试验，所有患者均获得骨性愈合，且在锁定钢板治疗肱骨近端骨折的过程中，有内侧柱支撑组的疗效要优于无内侧柱支撑组。有内侧柱支撑组肱骨头高度平均丢失值明显小于无内侧柱支撑组，优良率为100%。无内侧支撑组出现螺钉穿出2 例、螺钉松动1 例，有内侧柱支撑组却无该情况出现。肱骨头的内侧松质骨的厚度及密度在整个肱骨头骨质中都是最强的，当内侧柱能够有效支撑时，内固定整个系统便可与肩袖收缩产生于锁定螺钉尖端的内翻应力相抗衡，进而阻止螺钉松动穿出关节面。

3.2内侧柱支撑对于减少并发症的重要作用在本研究中，Neer百分法功能评定中，有内侧柱支撑组的值高于无内侧柱支撑组，且P<0.05，所以该值也具有统计学意义。肱骨近端有内侧柱支撑，肩功能恢复良好，并且该组的术后没有产生并发症。防止术后肱骨头的塌陷起主要作用的是肱骨头内下方皮质的支撑[12]。有研究证实，肱骨近端内侧皮质有支持螺钉组比无支持螺钉组的轴向载荷相差近10倍，说明内侧柱支撑对肱骨骨折治疗的重要性[13]。

3.3内侧柱有效支撑的技术方法研究发现，肱骨近端骨折复位的难度随着骨折的复杂程度(Neer分型)的增加而增加，这使得内侧柱支撑的难度也相应提高，尤其是对于一些复杂骨折、肱骨干骺端内侧粉碎性骨折的患者。有学者提出，可以通过以下方法来建立肱骨近端的内侧柱支撑：简单骨折时，断端内侧骨皮质解剖复位或内侧骨皮质相互接触并抵住；在内侧干骺端粉碎性骨折及内侧骨皮质复位欠佳时，将2～3 枚内侧支撑螺钉准确置入肱骨头内下方的软骨下骨，使肱骨头得到有效的支撑[14]。另有研究表明，采用骨内植入异体腓骨条来进行内侧柱支撑，在钢板固定的同时用6～8 cm同种异体腓骨植入肱骨近端髓腔，可以使肱骨得到支撑[15-16]。

综上所述，在锁定钢板治疗肱骨近端骨折的过程中，内侧支撑能够有效地维持骨折的复位，增强肱骨头的稳定性，有效地避免术后的肱骨头内翻移位，并减少术后并发症的发生。

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1008-5572(2016)05-0438-04

R683.41

B

2015-09-18

沈鹏程(1980- )，男，副主任医师，南通大学附属吴江医院，苏州市吴江区第一人民医院骨科，215200。