妊娠期妇女HbA1c水平测定及其在妊娠期糖尿病的早期筛查及诊断应用*

王　泓，王　霞，崔亚利，戴　维，李莹莹，蒋冬梅，张晓东，刘剑龙

(四川大学华西第二医院检验科，成都 610041)



论著·临床研究

妊娠期妇女HbA1c水平测定及其在妊娠期糖尿病的早期筛查及诊断应用*

王泓，王霞△，崔亚利，戴维，李莹莹，蒋冬梅，张晓东，刘剑龙

(四川大学华西第二医院检验科，成都 610041)

目的检测正常妊娠期妇女早、中、晚期糖化血红蛋白(HbA1c) 水平，评价HbA1c在妊娠期糖尿病早期筛查诊断中的应用。方法用BIO-RAID D-10 HbA1c分析仪测定正常妊娠期妇女、妊娠期糖尿病患者、非妊娠健康妇女HbA1c水平，西门子ADVIA 2400全自动生化分析仪测定空腹血糖(FPG)及口服75 g葡萄糖后1、2 h血糖水平用以诊断妊娠期糖尿病。结果正常妊娠期妇女早、中、晚期HbA1c分别为(5.21±0.35)%、(5.18±0.39)%、(5.53±0.34)%。早、中孕组HbA1c水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，晚孕组HbA1c明显高于早、中孕组(P<0.01)，但与非妊娠健康对照组妇女HbA1c(5.47±0.32)%比较，差异无统计学意义(P>0.05)；以HbA1c 5.60%作为高危孕妇早期筛查的有效切点，其敏感性为 96.90%，特异性为 58.14%。结论妊娠早期即开展HbA1c测定可在早期有效发现妊娠妇女糖耐量受损，对妊娠期糖尿病提前诊断、治疗监测及预防母婴并发症的发生均具重要临床意义。

血红蛋白A,糖基化；葡糖耐量试验；糖尿病，妊娠

糖化血红蛋白(HbA1c)是血液中红细胞内血红蛋白与血糖结合的产物，主要成分有3种HbA1a、HbA1b和HbA1c，其中HbA1c占80%左右。检测HbA1c是了解糖尿病控制良好与否的重要指标，现在国外已将HbA1c监测作为糖尿病疗效判定和调整治疗方案的金标准[1]。2010年美国糖尿病学会(ADA)已将HbA1c≥6.5%作为非孕期人群糖尿病诊断切点[2]，但对妊娠期糖尿病(GDM)患者HbA1c水平未给予明确的界定。本文通过对2013～2014年本院1 993例正常妊娠期妇女早、中、晚期HbA1c水平的检测，建立各妊娠期妇女HbA1c参考范围，同时探讨HbA1c参数在孕早期的诊断切点，为孕早期筛查GDM的诊断及治疗提供理论基础，这对于预防母婴并发症的发生具重要临床意义。

1　资料与方法

1.1一般资料选择本院2013年1月至2014年12月产科门诊及住院的正常妊娠期妇女1 993例，均在本院孕前检查各项指标正常，无糖尿病和心、肝、肾脏疾病及其他疾病，年龄20～40岁；其中，早孕(<13周)125 例，中孕(13～28周)868例，晚孕(>28周)1 000例；且整个孕期糖耐量正常。另132例GDM患者均符合ADA 2011年GDM诊断指南[3]；年龄21～40岁，作为HbA1c诊断GDM观察组。选取非妊娠健康妇女125例为非妊娠组，年龄19～42岁，排除有糖代谢异常、高血压、高脂血症等疾病。

1.2方法

1.2.1仪器及试剂BIO-RAID D-10 HbA1c分析仪；HbA1c试剂盒及校准液由BIO-RAID公司提供；西门子ADVIA 2400全自动生化分析仪，血糖试剂盒及校准液均采用西门子配套试剂。

1.2.2标本采集及分离用BD公司真空采血系统采集符合纳入标准的妊娠妇女静脉血3 mL于EDTA-K2抗凝管，颠倒混匀8次，于2 h内完成测定；口服糖耐量组分别采集空腹、口服75 g糖后1、2 h静脉血于氟化钠抗凝管中，混匀后2 379×g离心5 min。

1.2.3将上述EDTA-K2抗凝管标本在BIO-RAIDD-10糖化血红蛋白分析仪测定HbA1c，在西门子ADVIA 2400全自动生化分析仪上测定血糖，测定前需保证仪器系统校准合格、维护保养按期进行、室内质控在控。

1.2.4本室对BIO-RAIDD-10 HbA1c分析仪进行了性能评价，其精密度为批内CV0.973%；批间CV1.820 %；总CV2.078 %，每年参加卫生部临床检验中心及美国临床病理学认可机构(CAP)组织的HbA1c室间质评均合格。

1.2.5另本室还参加了BIO-RAID的糖化血红蛋白EQAS计划，该计划由美国病理学家协会(CAP)认可，CAP定期审核其EQAS运行和制备过程。每个月月初测定该计划发放的标本，并将测定结果上报公司，再由BIO-RAID公司统一评价；本室从2012年开始已连续3年取得了EQAS的合格证书，进一步保证了本室HbA1c测定结果的准确性和可比性。

2　结　果

2.1正常妊娠期妇女早、中、晚孕3期参考范围及各组HbA1c水平比较正常妊娠期妇女早、中、晚孕3期HbA1c水平参考范围见表1。正常妊娠期妇女早孕与中孕组之间差异无统计学意义(P>0.05)，晚孕组HbA1c水平明显高于早、中孕组，差异有统计学意义(P<0.01)，且晚孕组与非妊娠组HbA1c水平接近，二者之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　妊娠各期及非孕期HbA1c水平及参考范围比较(%)

a：P<0.01，与晚孕组比较。

2.2HbA1c诊断GDM评价正常妊娠期妇女和GDM观察组的HbA1c检测结果绘制ROC曲线，见图1。该ROC曲线下面积为0.788(95%CI为0.732 ～0.836)，面积标准误为0.029 6，提示孕妇的HbA1c检测是有临床意义的。当灵敏度，特异度之和为最大时，测得值为最佳临床诊断临界值，即在敏感性为96.90%，特异性为58.14%时，HbA1c的最佳临界值为5.60%时，约登指数为0.550 4。

图1　HbA1c诊断妊娠妇女的ROC曲线

3　讨　论

自1984年提出HbA1c测定标准化以来，美国、日本、瑞典等国都分别建立了HbA1c的国家标准计划，其中最著名的是美国国家HbA1c标准化计划(NGSP),该计划对全世界的HbA1c测定质量的提高起到了推动作用。国际专家达到的共识提出，HbA1c检测的仪器厂家应溯源到国际临床化学和实验室医学联盟(IFCC)推荐的参考方法，而常规实验室的方法应得到NGSP的认可[4-5]。目前，参加NGSP活动的实验室室间CV均小于5%，HbA1c结果与NGSP靶值的偏差均小于0.8%，根据生物变异和临床诊断特异性不低于95%的要求，HbA1c测定可接受的总误差应小于3.9%[6]。本实验室参加2014年卫生部临床检验中心和CAP-PT组织的HbA1c室间质评偏差分别为-3.4%和-1.9%，参加BIO-RAID的HbA1c EQAS计划，从2012年开始已连续3年取得了EQAS的合格证书，确保了本科HbA1c测定结果的准确性和重复性。

多项研究结果显示，正常妊娠期妇女HbA1c确与非妊娠期妇女存在差异，其HbA1c水平明显低于非妊娠健康妇女。因此，建立正常妊娠期妇女HbA1c的正常参考值十分有意义。妊娠妇女HbA1c出现变化的原因可能是由于在妊娠这个特殊的生理状态下，孕6～10周时其空腹血糖(FPG)开始下降，且同时伴随着新生成的RBC寿命相对缩短。国外已有多篇文献报导正常妊娠早期HbA1c为5.1%，国内李坚等[7]研究结果支持这一结论。本研究在对1 993例正常妊娠期妇女HbA1c水平测定后结果显示，妊娠早、中、晚组HbA1c参考值范围不同，早、中孕组上、下限接近，晚孕组HbA1c水平及参考值范围明显升高，这可能与妊娠晚期，抗胰岛素样物质(雌激素、孕酮、皮质醇等)在孕妇体内增加，使孕妇对于胰岛素的敏感程度降低，进而造成血糖及HbA1c水平增高。

很多研究显示，HbA1c不同程度升高的孕妇的妊娠结局不同，但因HbA1c反映的是测定前2～3个月的血糖水平，诊断GDM的敏感性低。此外，中孕期有一定比例孕妇发生缺铁性贫血，影响了红细胞寿命，进而影响到HbA1c反映评价血糖的能力[8]。故将HbA1c作为GDM诊断和管理指标尚有争议。

目前，ADA已将HbA1c ≥6.5%作为非孕期人群糖尿病诊断切点并已得到公认，但HbA1c作为GDM诊断的界值尚无统一标准。柳双燕等[9]以HbA1c 5.5%、6.0%为诊断界值联合体质量指数(BMI)筛查妊娠早期糖尿病，HbA1c≥5.5%、BMI≥24 kg/m2时诊断的敏感性和特异性为87.4%和88.0%。胡璟等[10]在对1 280例24～28周的孕妇进行研究后发现以HbA1c 5.5%作为切点可保证筛查的高敏感性，而以HbA1c 6.5%作为切点则具有较高的诊断特异性。但如果能在孕早期就使用HbA1c进行早期诊断和干预则更有价值。

ROC曲线是一种评价诊断效能的有效工具，它通过改变诊断临界值，获得灵敏度和特异度。以灵敏度为纵坐标，特异度为横坐标，绘制ROC曲线，计算与比较曲线下面积，从而客观分析诊断实验的诊断价值，同时，通过ROC曲线还可确定诊断性实验的最佳灵敏度。作者利用在本院建卡孕妇的正常妊娠组和GDM组的HbA1c检测结果绘制ROC曲线，其灵敏度为96.9%，特异度为58.14%，结果提示孕妇的HbA1c检测是有临床意义的。并且，最终确定孕妇的HbA1c的最佳临界值为5.6%，与非孕期人群糖尿病诊断切点HbA1c≥6.5%有明显差异。

随着人们生活水平的不断提高，孕妇营养过剩，肥胖者日益增多，GDM的发病率也呈上升趋势[10]。北京地区1996年发病率为6.8%，到2004年为7.61%；昆明地区2007年发病率为11.6%[11]；而赵帮勤等[12]报道的重庆某地区GDM的发病率已达到15.82%，且高龄孕妇的发病率更高达27.47%。因此，对所有孕妇进行正规合理的筛查，极早预防、诊断、治疗糖尿病及控制孕妇血糖水平在正常和接近正常的范围内，可明显减轻母婴并发症[13]。

另外，HbA1c水平与GDM母婴并发症发生率的关系随着HbA1c水平升高而并发症曾多。张艳霞[14]研究表明，随HbA1c水平升高，胎膜早破、妊娠高血压综合征、羊水过多、新生儿窒息和高胆红素血症的发生率也随之上升，故对GDM的早期诊断及监测治疗对保障母婴平安具重要临床意义。本研究结果提示，在妊娠12周到产科建卡检查血常规、生化常规及输血免疫全套等项目时可同时测定HbA1c，如HbA1c<5.6%，FPG正常并且临床无糖尿病的症状，可在妊娠中期再进行75 g糖耐量筛查。如HbA1c≥5.6%，建议提前进行75 g糖耐量试验确诊，以便早期发现GDM并进行干预治疗，调整孕妇饮食及营养水平，避免各种GDM并发症的发生，尤其对高龄孕妇、有糖尿病家族史、孕前肥胖等均为GDM的重点干预对象，即使口服75 g葡萄糖后1、2 h检测正常，也应根据临床表现多次筛查，避免漏诊[15]。

总之，HbA1c测定对GDM诊断、治疗及监测提供了新的依据。本研究建立了正常妊娠早、中、晚期的参考值，对HbA1c作为GDM早期诊断的切点及敏感性、特异性进行了探讨。所以，HbA1c测定对GDM筛查和血糖控制情况的监测及减少母婴并发症的发生均有重要价值。

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HbA1c level detection in normal pregnant women and its application in early screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus*

WangHong，WangXia△，CuiYali，DaiWei，LiYingying，JiangDongmei,ZhangXiaodong,LiuJianlong

(DepartmentofClinicalMedicine,WestChinaSecondHospitalofSichuanUniversity,Chendu,Sichuan610041,China)

ObjectiveThe detect the HbA1c level in early,middle and late pregnant normal women and to evaluate its application in early screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus(GDM).MethodsThe HbA1c level was determined by using the BIO-RAID D-10 glycosylated hemoglobin analyzer,and the Siemens ADVIA 2400 automatic biochemical analyzer was used to determine the fasting blood glucose (FPG) level and the glucose levels at 1,2 h after oral 75 g glucose for diagnosing GDM.ResultsThe HbA1c levels in the early,middle and late normal pregnant women were (5.21 ± 0.35)%,(5.18 ± 0.39)% and (5.53 ± 0.34)% respectively,the difference between the early pregnancy group and the middle pregnancy group was not statistically significant (P>0.05),but the HbA1c level in the late pregnancy group was significantly higher than that in the middle pregnancy group,and the difference between them was statistical significance(P<0.01),but compared with the non-pregnancy healthy control women,the difference had no statistical significance (P>0.05);with HbA1c 5.60% as the effective cut-point for early screening of high risk pregnant women,its sensitivity was 96.90% and the specificity was 58.14%.ConclusionConducting the HbA1c detection in early pregnancy can effectively find the glucose tolerance impairment in pregnancy women and has an important clinical application significance in early diagnosis of GDM,its treatment and monitoring,and prevention of maternal and child complications.

hemoglobin A,glycosylated;glucose tolerance test;diabetes,gestational

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.014

四川省卫生厅课题资助项目(120262)。作者简介：王泓(1962-)，本科，主管技师，主要从事临床生化检验。△

，Tel：18980957120；E-mail:qqyzbb@sohu.com。

R714.256

A

1671-8348(2016)13-1770-03

2015-11-26

2016-01-09)