骨水泥型人工股骨头置换和PFNA治疗高龄股骨转子间骨折的疗效观察

严超　陈剑锋　李玉鹏　尚峥辉　梁杰　赵利波

骨水泥型人工股骨头置换和PFNA治疗高龄股骨转子间骨折的疗效观察

严超陈剑锋李玉鹏尚峥辉梁杰赵利波

目的探讨骨水泥型人工股骨头置换和股骨近端防旋转髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治疗高龄股骨转子间骨折的临床疗效。方法回顾性分析三峡大学人民医院骨科自2008年1月至2013年11月采用骨水泥型人工股骨头置换术和PFNA固定术治疗的高龄股骨转子间骨折患者72例的临床资料，其中人工股骨头置换32例（人工股骨头置换组），PFNA固定术治疗40例（PFNA组）。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量及关节功能评分等。结果72例患者随访时间为12～36个月，平均20.8个月。PFNA组出现骨折延迟愈合3例。人工股骨头置换组手术时间为（49.1±10.6）min，优于PFNA组的（57.6±7.2）min；术后1个月及末次随访关节功能Harris评分分别为（61.20±4.37）分、（87.92±3.02）分，优于PFNA组的（54.60±3.18）分、（78.86±8.13）分，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而术中出血量、术后引流量分别为（204.2±36.1）ml、（110.5±26.3）ml，多于PFNA组的（98.2±32.3）ml、（58.7±15.7）ml，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论两种方法均可有效治疗高龄股骨转子间骨折，术前根据患者情况选择适当治疗方式均恢复关节功能，提高患者生活质量。

关节成形术，置换，髋；骨折固定术，内；髋骨折；老年人

老年人容易在轻微外伤下发生骨折，骨折好发于胸腰椎、髋部和前臂等部位，其中股骨转子间骨折发病率约占老年髋部骨折的50%［1］，女性发生率高于男性。

对于股骨转子间骨折有保守治疗和积极治疗两种手段。对于老年患者保守治疗需要长时间卧床，极易导致褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、心脑血管意外等并发症，致死率和致残率极高。Leibson等［2］研究表明老年髋部骨折若未采取积极治疗手段，伤后1年内的死亡率约为20%～ 24%，1年后约50%的患者不能自主行走、有33%的患者丧失生活自理能力。随着医疗水平的提高，多学科协作的围手术期管理模式使围手术期安全性大大提高。手术治疗股骨粗隆间骨折已成为首选治疗方式，目的是使患者能尽早下地活动，减少长期卧床导致的并发症，提高患者生活质量，降低致残率和致死率［3］。

手术治疗股骨转子间骨折的方式较多。高龄患者多合并多种内科基础疾病和严重的骨质疏松症，内固定手术后不能早期负重，且存在较高的髋内翻、内固定失效等风险［4］；而股骨头置换手术创伤较大，全身情况较差的患者不能耐受，故首选何种治疗方法目前存在争议。

回顾性分析三峡大学人民医院骨科自2008年1月至2013年11月采取加长骨水泥型人工股骨头置换和股骨近端防旋转髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定术治疗的72例高龄股骨转子间骨折的病例资料，对比分析两种方式治疗股骨转子间骨折的手术疗效、并发症和适应证，为后期临床研究提供文献参考。

资料与方法

一、筛选标准

纳入标准:①年龄≥75岁，能耐受手术者；②可配合功能锻炼者；③不稳定型转子间骨折；④患侧髋臼无骨折；⑤预期寿命≥1年者；⑥无手术禁忌证者。

排除标准:①年龄＜75岁及基础疾病不能耐受手术者；②稳定型转子间骨折或髋臼骨折；③术后不能配合功能锻炼者；④预期寿命＜1年者。

二、一般资料

按照筛选标准纳入72例病例，根据手术方法不同分为两组:人工股骨头置换（人工股骨头置换组）和PFNA固定术（PFNA组）（表1）。男28例，女44例；年龄为75～87岁，平均78.6岁。均为意外跌倒所致的股骨转子间骨折。按Evans-Jensen分型:Ⅲ型31例，Ⅳ型35例，Ⅴ型6例。骨质疏松按股骨近端骨小梁类型指数（Singh指数）分级:Ⅱ级34例，Ⅲ级38例。内科合并症包括高血压、糖尿病、冠心病、贫血、慢性支气管疾病、尿毒症、脑血管病后遗症等。

表1　两组患者一般资料比较

三、术前处理

入院后常规检查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、胸片、心电图、心脏彩超。必要时查呼吸功能、24 h心电或血压监测。了解患者既往病史及用药史，服用阿司匹林者需停药1周，使用口服降糖药者需改为胰岛素注射。术前纠正水电解质失衡，合并高血压者需控制血压低于160/100 mmHg；合并糖尿者需控制血糖低于10 mmol/L；贫血者需提升血红蛋白至90 g/L以上；心肌梗死患者病情稳定≥3个月；心力衰竭和脑梗死患者病情稳定≥6个月；尿毒症患者术前1天需行无肝素透析，且避免使用肾脏损害药物。

四、手术方法

（一）人工股骨头置换组

患者采用复合麻醉，取健侧卧位。作髋关节后外侧切口，长约15 cm，注意保护大转子骨折块与股骨上端相连的筋膜纤维。紧贴股骨转子间线后缘骨皮质切断外旋短肌群的附着点，显露股骨大小转子，距小转子上一横指处截骨（若骨性标志破坏可在距股骨头下约1 cm截骨），取出股骨头。将转子间骨折复位并用双股钢丝捆扎固定，取股骨头内松质骨植于转子间骨折骨缺损处并打压紧密。股骨端扩髓、试模。置入远端塞，用脉冲枪冲洗髓腔及创面。调骨水泥，用骨水泥枪将骨水泥填充入股骨近端髓腔后安装合适加长型骨水泥型假体。维持假体15°前倾，清除多余骨水泥。待骨水泥凝固后复位髋关节。修复后方软组织结构，放置引流后关闭切口。

（二）PFNA组

患者采用复合麻醉，取仰卧位，健侧屈曲外展，患肢内收15°位，牵引床辅助下闭合复位，复位困难者可作辅助小切口辅以点状复位钳钳夹。于大转子顶点上3 cm处向近端作长约5 cm小切口，于大转子顶点处开口后插入导针，插入导针时应尽量贴近患侧身体。透视确认导针位置无误后扩孔至髓腔，手动插入PFNA主钉，尽量避免暴力锤击。X线透视见螺旋刀片开口位于小转子水平后按前倾角15°钻入螺旋刀片导针，导针应位于股骨颈中轴或稍下方，远端距软骨面下不少于5 mm。测深、扩孔后打入合适长度螺旋刀片后锁定螺旋刀片，远端静态锁定，拧入尾帽。放置引流后关闭切口。

五、术后处理

术后患肢置于外展中立位。麻醉失效后即可行踝关节屈伸及股四头肌等长收缩锻炼。术后8 h皮下注射半量低分子肝素钙，次日恢复至常规剂量。预防性使用抗生素48 h，纠正水、电解质以及酸碱平衡失调，纠正贫血和低蛋白血症。术后第2天或24 h引流量≤40 ml拔除引流管。人工股骨头置换组术后7 d扶助行器下床活动，逐步加大活动量，2周后拆线出院。PFNA组术后1周以踝关节屈伸及股四头肌等长收缩锻炼为主，3周后可扶拐部分负重活动，逐步加大负重量。

六、术后功能评价标准

比较两组手术时间、术中出血量和术后引流量的情况。根据Harris评分［5］标准评价髋关节功能。评分包括:疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动范围等4项内容。满分为100分，其中90～100分为优，80～ 89分为良，70～79分为可，≤69分为差。

七、统计学分析

应用统计学软件SPSS 13.0进行统计分析，计量资料采用±s表示，数据通过了正态分布检验和方差齐性检验，对两组手术时间、术中出血量、术后引流量及关节功能评分的统计数据的对比采用独立样本t检验分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

72例患者获得随访，随访时间12～36个月，平均20.8个月。PFNA组有3例患者因严重骨质疏松及不适当的功能康复出现骨折延迟愈合，其余患者正常愈合。人工股骨头置换组患者随访期间未出现假体松动、感染及假体周围骨折等情况，亦未出现深静脉血栓形成症状。

人工股骨头置换组手术时间为（49.1±10.6）min，优于PFNA组的（57.6±7.2）min。术后1个月及末次随访关节功能Harris评分分别为（61.20±4.37）分、（87.92±3.02）分，优于PFNA组的（54.60±3.18）分、（78.86±8.13）分，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。而术中出血量、术后引流量分别为（204.2± 36.1）ml、（110.5±26.3）ml，多于PFNA组的（98.2± 32.3）ml、（58.7±15.7）ml，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表2，图1、2）。可见在改善术后功能方面人工股骨头置换具有明显优势。PFNA固定术则具有切口小、创伤小、出血少的优点。

表2　两组手术及术后评价指标比较（±s）

表2　两组手术及术后评价指标比较（±s）

注:与人工股骨头置换组比较，*P＜0.05

组别人工股骨头置换组PFNA组例数32 40手术时间（min）49.1±10.6 57.6±7.2*术中失血量（ml）204.2±36.1 98.2±32.3*术后引流量（ml）110.5±26.3 58.7±15.7*Harris评分（分）术后1个月随访61.20±4.37 54.60±3.18*末次随访87.92±3.02 78.86±8.13*

图1　患者，女，81岁，左侧转子间Evans-JensenⅣ型骨折，行人工股骨头置换术　a:术前髋关节X线片；b:术后髋关节X线片

图2　患者，女，87岁。左侧转子间Evans-JensenⅣ型骨折，行PFNA固定术　a:术前骨盆X线片；b:术后髋关节X线片

讨论

转子间骨折是老年人最常发生的骨折之一。对于稳定型股骨转子间骨折（Ⅰ型和Ⅱ型）采取开放复位动力髋螺钉内固定术目前已基本达成共识［6］，但对于不稳定型的转子间骨折治疗却存在多种治疗方法。老年患者长时间卧床极易出现褥疮、肺部感染、下肢静脉血栓形成等并发症，因此最佳的治疗方法应能使患者尽早下地活动，从而提高患者生活质量，降低致残率和致死率。

一、PFNA治疗方式的选择及特点

PFNA是新改进的PFN股骨近端髓内钉系统，减少了对骨髓腔血运的破坏。然而宋煊赫等［7］认为对于骨质疏松十分严重的患者应谨慎使用PFNA，因为螺旋刀片对骨质的加压作用也不能产生足够的锚合力，而且术后不能早期下地活动，发生切割或脱钉风险较高。我们认为PFNA对于重度骨质疏松患者仍存在一定程度的锚固能力不足，加之患者术后不能早期负重活动，加重了骨质疏松，导致了内固定的松动或螺旋刀片切割。本研究显示，在PFNA治疗组中，患者因严重骨质疏松而出现骨折延迟愈合。但PFNA适用于各种类型的股骨转子间骨折，尤其适用合并有股骨干中上段骨折的患者。而在PFNA组术前通过牵引床的牵引复位是手术成功的关键，术前必须通过牵引获得满意的前倾和颈干角。通过纵向牵引和内旋或外旋纠正内外翻及短缩，透视满意后进行手术固定。由于PFNA固定术的每一项操作均需在透视正侧位影像引导下进行，从而造成了手术时间较人工股骨头置换组长。

二、人工股骨头置换的特点

虽然Singh等［8］国外有研究表明采用骨水泥型人工股骨头置换术治疗不稳定型股骨转子间骨折患者具有手术时间短、医疗费用低、并发症少、功能改善明显等优点。但是在高龄患者组是否作为首选治疗手段目前仍存在争议［9］。目前认为其手术适应证为［10］:①高龄患者，年龄在70岁以上；②伴有严重的骨质疏松（尤其是Singh分级Ⅲ级以下）；③不稳定型伴有粉碎的骨折（Evans-Jensen分型Ⅲ型以上者）；④伤前髋、膝关节无明显活动受限，可独立行走或者可扶拐行走；⑤伴有其他合并症不宜长期卧床制动者；⑥全身情况可耐受手术，内科合并症可调整至接近正常水平；⑦术后活动量少者。不稳定型转子间骨折行骨水泥型人工股骨头置换对术者要求较高，因为该组病例股骨近端结构遭受比较严重的破坏，解剖标志不清楚。在术中需要做到对于大、小转子能复位者应尽量予以解剖复位，以恢复解剖标志，有利于确定合适的假体前倾角和颈长。对于不能复位者可以股骨髁冠状面作为参照物向前旋转15°确定前倾角。人工股骨头中心应与大转子尖端平齐，假体与股骨长轴方向相同，必要时可借助“C”型臂X线机进行定位。在手术中应尽量使骨折端贴合紧密，对于骨缺损较大可将截下的人工股骨头骨质修剪为骨粒进行填塞并打压紧密，以防止骨水泥进入而影响骨愈合导致早期假体松动［11］。本研究人工股骨头置换组因术中需要复位股骨转子间骨折骨块，导致手术创面较大，术中出血较PFNA固定组明显增多（P＜0.05），在术后引流量较PFNA固定组明显增多（P＜0.05）。

三、并发症分析

围手术期并发症的发生率是评价手术方式是否合适的重要参考因素。本研究显示在术中失血、术后引流量PFNA组优于人工股骨头置换组，减少失血量降低了手术风险和术后感染的发生率以及因贫血导致的伤口愈合不良等并发症的发生，同时也可以减少因输血并发症和患者的费用支出。PFNA对骨折断端周围无软组织剥离，有利骨折愈合，且损伤小、出血少［12］，但隐性失血量也不可忽视。在手术时间方面PFNA组则长于人工股骨头置换组，伤口开放时间延长导致切口感染概率增加［13］，麻醉时间延长则导致了麻醉风险的增加。从手术实际情况看PFNA固定术操作时间少，较多时间耗费在术中透视，随着透视技术和透视设备的进步，PFNA固定术在手术时间方面的劣势会逐渐消失。由于本组研究随访时间不长，对于两种治疗方法长期治疗效果的优劣不能做出评价。

获得良好的功能恢复是手术最重要的目的。由于骨水泥具有即刻稳定的特性，加之对于骨折块的复位和钢丝的牢固捆绑，术后髋关节应力传导系统得到恢复，因此人工股骨头置换组患者可早期下地活动。而PFNA组因为骨折的碎裂和高龄患者本身存在的骨质疏松，为了避免内固定的松动和螺旋刀片切割，早期锻炼以肌肉的等长收缩为主，3周后才能逐步部分负重活动，8～12周后根据骨折愈合情况决定患肢完全负重时间。我们发现骨水泥型人工股骨头置换可以明显缩短患者卧床时间，从而减少肺部感染、褥疮及下肢深静脉血栓形成的发生。与此同时早期的功能锻炼可以减少肌肉的粘连和萎缩，改善患者术后髋关节功能，提高患者对治疗的满意度。因此对于发生骨折前能正常行走、术前评估能耐受较大手术且无人工股骨头置换禁忌证者应考虑将骨水泥型人工股骨头置换作为首选治疗。

骨水泥型人工股骨头置换和PFNA均可有效治疗不稳定型股骨转子间骨折，但对于高龄股骨转子间骨折要充分考虑患者全身状况、骨质疏松程度等相关因素，若患者骨折前可正常行走，术前评估可耐受较大手术者可选取骨水泥型人工股骨头置换术。对于不能耐受较大手术和存在人工股骨头置换禁忌或相对禁忌证的患者可采取PFNA固定术。

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Clinical effect of cemented hemiprosthetic hip joint arthroplasty vs.proximal femoral nail anti-rotation in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures.

YAN Chao*，CHEN Jianfeng，LI Yupeng，SHANG Zhenghui，LIANG Jie，ZHAO Libo.*Department of Orthopaedics，Three Gorges University People's Hospital，the First People's Hospital of Yichang，Yichang 443000，China

ZHAO Libo，E-mail:zhaolibotj@163.com

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of cemented Hemiprosthetic hip joint arthroplasty vs.proximal femoral nail antirotation（PFNA）in the treatment of elderly patient with intertrochanteric fractures. MethodsThis retrospective study included 72 cases of intertrochanteric fracture between January 2008 to November 2013.The patients were treated by cemented hemiprosthetic hip joint arthroplasty（group Hemiprosthetic，n=32）and PFNA（group PFNA，n=40）.The operation time，intraoperative blood loss，postoperative suction drainage，and Harris hip scores were used to determine the efficacy.ResultsThe 72 patients were followed up for average 20.8 months（12 to 36 months）.Fracture delayed nonunion occurred in 3 cases of group PFNA.The operation time in the group Hemiprosthetic and group PFNA was respectively（49.1±10.6）min and （57.6±7.2）min，intraoperative blood loss was（204.2±36.1）ml and（98.2±32.3）ml，and postoperative suction drainage was（110.5±26.3）ml and（58.7±15.7）ml，respectively.Harris hip scores at 1st month and final followup after operation were respectively 61.20±4.37 and 87.92±3.02 in group Hemiprosthetic，and 54.60±3.18 and 78.86±8.13 in group PFNA.The cemented hemiprosthetic hip joint arthroplasty had advantages in operation time and Harris hip score，but not in intraoperative blood loss and postoperative suction drainage.Conclusion Both two methods are effective for the intertrochanteric fracture.According to the fracture type and physical condition of patients，they can restore the joint function and improve the quality of life.

Arthroplasty，replacement，hip；Fracture fixation，internal；Hip fractures；Aged

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.005

443000湖北宜昌，三峡大学人民医院/宜昌市第一人民医院骨科（严超、陈剑锋、李玉鹏、尚峥辉、梁杰）；华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科（赵利波）

赵利波，E-mail:zhaolibotj@163.com

（2015-09-20）