老龄心力衰竭患者出院时收缩压水平与预后的关系

单湘湘，周建平，范仁根，任向东

(1.江苏省盐城市第一人民医院老年医学科，江苏 盐城 224000；2.江苏省盐城市第一人民医院普外科，江苏 盐城 224000；3.江苏省盐城市第一人民医院内分泌科， 江苏 盐城 224000)



·论著·

老龄心力衰竭患者出院时收缩压水平与预后的关系

单湘湘1，周建平1，范仁根2*，任向东3

(1.江苏省盐城市第一人民医院老年医学科，江苏 盐城 224000；2.江苏省盐城市第一人民医院普外科，江苏 盐城 224000；3.江苏省盐城市第一人民医院内分泌科， 江苏 盐城 224000)

目的探讨老龄心力衰竭患者出院时收缩压(systolic blood pressure，SBP)对于预后判断的价值。方法回顾性分析35例因心力衰竭住院治疗患者的临床资料，根据患者出院时平均SBP分为3组，即SBP<100 mmHg组(A组)、100～140 mmHg组(B组)、>140 mmHg组(C组)，对其进行为期2年的随访，随访内容包括院外生存情况、脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、肌钙蛋白(cTn)，尤其关注院外死亡患者出院前24 h动态SBP监测情况。结果3组生存率差异有统计学意义(P<0.05)；3组出院后2年内BNP水平组间差异无统计学意义(P>0.05)，时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，其中A组上升明显(P<0.05)；cTn随访阳性情况，出院3个月时A组与B组阳性例数多于C组，出院6个月时A组多于B、C组，出院1、2年时A组多于B 、C组且B组多于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；随访2年内事件组25例(死亡)与非事件组9例(生存)出院前24 h动态SBP水平差异有统计学意义(P<0.05)，事件组出院前SBP水平显著降低(P<0.05)。结论SBP可作为老龄患者出院时有效判断预后的指标，临床医生对于SBP较低的心力衰竭患者应采取有效对策。

心力衰竭；血压；老年人

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.003

心力衰竭是各种原因引起的功能性或者结构性病变导致的心脏收缩或者舒张功能障碍的临床综合征。随着社会生活工作压力的剧增以及人口老龄化趋势的加深，心力衰竭的发病率呈现增长趋势。心力衰竭发病急、病情重、预后差、病死率高，一直受到临床工作者的重视，而对于心力衰竭的病情评定及预后指标的判断则显得尤为重要。目前临床上对心力衰竭预后判断的指标较多，如性别、年龄、体质量指数、射血分数、血红蛋白、糖尿病等[1]，然而各个指标均表现出了一定的局限性，近年来收缩压(systolic blood pressure，SBP)对于心力衰竭预后影响的研究越来越受到学者的重视[2-4]。本研究旨在观察SBP对老龄心力衰竭患者预后的影响，进而揭示SBP作为新的心力衰竭预后判断指标的价值。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2009年11月——2014年11月因心力衰竭(包括急性心力衰竭与慢性心力衰竭急性发作)于我院老年科进行治疗的患者35例，其诊断均符合2005年欧洲心脏病学会颁布的心力衰竭诊断标准，心功能Killip 分级均为Ⅲ～Ⅳ级。根据患者出院时(均处于心力衰竭稳定期)平均动脉压SBP水平分为3组，即SBP<100 mmHg组(A组11例)，100～140 mmHg组(B组15例)、>140 mmHg(C组9例)。A组男性7例，女性4例，年龄 55～75 岁，平均(65.5±2.5)岁；有吸烟史5例，高血压病史6例，糖尿病病史3例；心功能Killip分级Ⅲ级4例，Ⅳ级7例；平均心律(97.5±8.5)次/min。B组男性11例，女性4例，年龄57～78岁，平均(66.5±3.3)岁；有吸烟史7例，高血压病史9例，糖尿病病史3例；心功能分级Ⅲ级6例，Ⅳ级9例；平均心律(96.5±7.5)次/min。C组男性6例，女性3例，年龄57～75岁，平均(67.5±3.5)岁；有吸烟史3例，高血压病史4例，糖尿病病史3例；心功能Killip 分级Ⅲ级4例，Ⅳ级5例；平均心律(99.5±10.5)次/min。3组性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、心功能Killip 分级分布以及平均心律差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2排除标准急性肺动脉栓塞，支气管哮喘，恶性肿瘤，血液系统疾病进行化疗者，严重的肝肾功能不全，二度以及以上的房室传导阻滞，合并瓣膜疾病或者严重的心包疾病如心包炎、心包积液，自身免疫性疾病，有精神病发作病史或者已诊断为精神系统疾病而依从性较差者。

1.3方法对35例心力衰竭患者出院前24 h动态血压进行监测并计算其平均SBP；对患者进行为期2年随访，随访内容为院外病死率；在门诊定期随访患者出院后3个月、6个月、1年、2年的相关预后指标，如脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、肌钙蛋白(cardiac troponin，cTn)。根据35例患者出院2年内病死情况分为事件组(死亡组)、非事件组(生存组)，关注2组患者出院时24 h动态血压检测中SBP情况。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0统计软件处理数据。计量资料比较采用重复测量设计资料的方差分析；计数资料比较采用χ2检验；生存率比较采用Kaplan-Meier法。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1不同平均动脉SBP组生存率比较对35例患者出院后进行2年随访，B组失访1例，完整随访患者分别为A组11例、B组14例、C组9例，A组生存率低于其他2组，差异有统计学意义(χ2=11.847，P=0.003)。

2.2不同平均动脉SBP组心力衰竭预后指标比较A组BNP上升明显，3组出院后2年内BNP水平组间差异无统计学意义(P>0.05)，而3组时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。cTn>0.1 μg/L为阳性，出院3个月时A组与B组cTn阳性例数多于C组，出院6个月时A组多于B、C组，出院1、2年时A组多于B、C组且B组多于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1，2。

表1不同平均动脉SBP组BNP随访结果比较

组别 例数BNP出院3个月出院6个月出院1年出院2年A组 1158.50±5.80195.00±21.85310.00±32.50325.00±33.15B组 1425.30±3.2555.30±12.50120.50±16.55115.00±12.75C组 928.25±2.6565.15±8.95132.25±19.65150.05±21.45组间 F=0.770 P=0.380时点间 F=22.506 P=0.015组间·时点间F=34.300 P=0.001

表2　不同平均动脉SBP组cTn随访阳性例数比较

*P<0.05与A组比较#P<0.05与B组比较(χ2检验)

2.3随访随访2年内事件组(死亡组)25例，非事件组(生存组)9例，生存组出院前24 h动态SBP平均值高于死亡组，见图1。

图1死亡组与生存组出院前24 h动态平均SBP值比较

Figure 1The average dynamic SBP monitoring of death group and survival group 24 hours before discharge

3　讨　　论

心力衰竭时神经-体液代偿机制是基本机制，同时也是心力衰竭发生发展并引起器质性病变的关键途径[5]。心排出量减少时交感神经兴奋，血中儿茶酚胺物质升高，促进心肌收缩力增强、心律加快，从而使心排出量增加，保证外周器官血流正常供应；心排出量减少使肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，醛固酮增多促进肾脏远端肾小管和集合管对于水钠的重吸收增多，增加了循环血容，故心力衰竭患者血压往往偏高，而一旦心力衰竭进展进入发生发展中后期阶段，由于心脏系统长期代偿导致的心脏储备能力下降以及心肌长期高负荷导致的心肌重塑使得心脏代偿能力下降，心力衰竭患者此时由于失代偿导致排出量减少，动脉血压尤其是SBP下降，周围器官血流灌注减少，其结果往往提示患者预后不佳[6]。

SBP水平的高低反应了心脏代偿能力，并在一定程度上反映了心脏射血能力以及神经-内分泌代偿能力，SBP作为潜在的心力衰竭发生发展过程中的病理生理指标越来越受到临床医生以及科研工作者的重视[7]。急性心力衰竭以及慢性心力衰竭急性发作的患者SBP水平反映了心脏射血能力，而长期的低射血能力使得外周器官缺血(肾功能恶化、心肌缺血加重了心肌损伤与重塑)，进一步促进了心力衰竭患者在院及院外病死率的发生。Fonarow等[8]研究了可能影响心力衰竭预后的39个指标，结果提示SBP<115 mmHg是心力衰竭住院患者高死亡发生率的独立危险因素。

有研究报道老龄心力衰竭患者院外病死率极高，平均病死率维持在30%～40%[9]。本研究探讨了34例老龄心力衰竭患者出院后2年内的生存时间情况，发现出院前平均动脉SBP较低的心力衰竭患者其生存时间偏低。Fujino等[3]研究发现SBP<120 mmHg的患者其预后不佳。而Parwani等[10]研究认为SBP<110 mmHg患者其在院及院外病死率较高。本研究结果与之不完全相符，考虑可能与分组指标不一致以及观察指标的不同有关。BNP为神经内分泌类物质，主要由心室肌合成，BNP在心室功能障碍时分泌增加，是左心室收缩末期容积、舒张末期容积以及左心室射血分数最为重要的指标，研究表明BNP增高(BNP>200 mg/L)时患者预后普遍不佳[1]。cTn是心肌损伤的特异性指标，近年来最新观点认为cTn不仅作为急性心肌损伤的指标，同时也参与了心肌的重塑以及慢性心力衰竭的预后判断，cTn阳性患者的预后不佳[9]。本研究结果显示，SBP<100 mmHg的患者其BNP上升较为明显、cTn指标阳性率较高。反映了SBP低的患者出院后相关预后往往不佳[11-12]。本研究还探讨了院外死亡患者与生存患者出院前24 h动态

SBP对比情况，结果提示生存组24 h动态SBP显著高于病死组。进一步确认了SBP对于老龄心力衰竭患者出院前评估的重要价值。

综上所述，SBP作为一个容易获得的观测指标，可以作为老龄患者出院时重要的预后参考。临床医生对于SBP较低(特别是SBP<100 mmHg)的患者应采取有效的预防或处理对策，以改善其出院后的预后。

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(本文编辑：刘斯静)

The relationship between systolic blood pressure and prognosis of elder patients with heart failure when discharged from hospital

SHAN Xiang-xiang1, ZHOU Jian-ping1, FAN Ren-gen2*, REN Xiang-dong3

(1.Department of Geriatric Medicine, the First People's Hospital of Yancheng City， Jiangsu Province,Yanchong 224000, China; 2.Department of General Surgery, the First People's Hospital of Yancheng City, Jiangsu Province, Yanchong 224000, China; 3.Department of Endocrinology, the First People's Hospital of Yancheng City, Jiangsu Province, Yanchong 224000, China)

ObjectiveTo investigate the relationship between prognosis and systolic blood pressure(SBP) of elder patients with heart failure. MethodsClinical datas of 35 patients with heart failure from Nov.2009 to Nov.2014 were retrospectively nanlyzed. According to the mean systolic blood pressure， 34(1 patient lost) patients were divided into group A(SBP<100 mmHg), group B(SBP 100-140 mmHg), group C(SBP>140 mmHg). The clinical statistics such as the survive time， BNP， cardiac troponin(cTn) and especially the 24 hour ambulatory blood pressure statistics of the patiens died were collected in two years. ResultsSurvival rate of elderly patients among different SBP showed significant difference(P<0.05); Three groups of elderly patients within 2 years after hospital discharge showed difference between time and the point of interaction(P>0.05) but no differences between groups. CTn positive rate was statistically significant difference among the 3 groups(P<0.05). The cTn positive rate in group A and the group C were higher than those in group C at 3 months. The cTn positive rate in group A were higher than those in group B and the group C at 6 months. The cTn positive rate in group A were higher than those in group B and the group C at 1to 2 years, and group A were higher than those in group B(P<0.05). Within 2 years of follow-up, 25 patients (death) in the event group and 9 patients (survival) in the non event group had significant difference in the dynamic SBP level 24 h before discharged from hospital(P<0.05). The event group had lower dynamic SBP than the survival group(P<0.05). ConclusionSBP can be used as an index to judge the prognosis of elderly patients discharged from hospital. Clinicians should take effective measures for patients with SBP with lower heart failure.

heart failure； blood pressure； aged

2015-04-24；

2015-06-06

单湘湘(1975-)，女，江苏盐城人，江苏省盐城市第一人民医院副主任医师，医学学士，从事老年糖尿病诊治研究。

R541.6

A

1007-3205(2016)06-0629-04