儿童肾盂输尿管连接部狭窄的后腹腔镜手术及并发症处理

张二伟　张雪培　王声政　张海波　可　方　师文强　陶　金

儿童肾盂输尿管连接部狭窄的后腹腔镜手术及并发症处理

张二伟张雪培王声政张海波可方师文强陶金

目的 总结后腹腔镜治疗儿童肾盂输尿管连接部狭窄的安全性、手术技巧及术后并发证的处理。方法 回顾分析总结后腹腔镜微创手术治疗的60例儿童肾盂输尿管连接部狭窄患者的手术相关情况，术后并发症处理及术后随访情况特征。结果 60例患者手术均成功，无中转开腹。57例为离断再吻合，3例Y-V吻合，手术时间41～92 min，平均（65.2±2.1）min，术中出血平均（17.5±1.2）ml。术中注意避免钳夹输尿管，可通过牵引标志线或游离肾脏调整缝合方向至合适角度，术后平均住院（7.9±0.8） d。术后发生漏尿2例，均通过肾脏穿刺后治愈。无其他并发症，术后半年复查静脉肾盂造影，患者连接部狭窄均治愈，肾积水程度减轻。结论 后腹腔镜肾盂成形治疗儿童肾盂输尿管连接部狭窄安全有效。大部分需离断再吻合。术后发生漏尿可通过经皮肾穿刺引流治愈。

肾盂输尿管连接部狭窄；后腹腔镜肾盂成形；并发症

肾盂输尿管连接部狭窄，是一种先天性疾病，可能由于肾盂壁起搏细胞发育异常、异位血管压迫、连接部纤维或肌层增厚以及肾盂输尿管高位连接等原因造成[1]。其治疗方式为肾盂成形术，传统治疗方法为开放手术，随着腹腔镜技术的进步，目前成人肾盂成形已广泛在腹腔镜下完成[2-4]，由于儿童身材小，操作空间小，手术难度更高，也有相关报道[5]，但临床应用并不多。我们近期应用后腹腔镜手术治疗的60例儿童肾盂输尿管连接部狭窄患者，临床效果满意，现将结果汇报如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年7月～2015年4月在我院诊断为肾盂输尿管连接部狭窄的4～16岁患者60例，均首次进行手术治疗。病程2～29个月，58例患者有腰部胀痛等不适，2例为体检发现肾积水，无自觉症状。其中男性43例，女性17例，年龄4～16岁，平均（10.1±2.2）岁。所有患者均进行超声及静脉肾盂造影检查明确诊断，左侧36例，右侧24例。手术平均时间为（65.2±2.1）m，平均住院时间（10.8±1.6）d，术后平均（7.9±0.8）d。随访时间6～20个月，平均（13.9±5.1）月。见表1。

表1　患者一般情况及手术相关情况

1.2术前准备

患者术前均行泌尿系超声，静脉肾盂造影等常规检查，明确诊断。并排除手术相关禁忌证。

1.3手术方案

60例手术均采用后腹腔镜方式完成。患儿行经口气管插管静脉全麻。应用常规方法建立三个戳卡的后腹腔间隙。气腹压调整为12 cm H2O，腹腔镜为常规腹腔镜。

手术按常规习惯建立操作通道及空间，儿童气腹压选择12 cm H2O，由于儿童腹膜后各个层次之间界限不明确，所以较成人难于分离，在建立空间时更注意避免损伤腹膜。做肾盂裁剪切开肾盂时，从肾盂自上而下剪向与输尿管连接部的狭窄处，在最低点纵行剪开输尿管，越过狭窄环至见到正常的输尿管壁。用5-0可吸收缝线将肾盂壁最下端形成的尖部与输尿管切口的下端吻合，剪除多余的组织。自下向上缝合后壁，若张力明显，可通过游离肾脏将肾脏向下移位，如果角度影响缝合可牵引第一根缝线调整创面位置至合适，必要时可增加一个戳卡，暴露周围组织，避免直接钳夹输尿管或者肾盂壁。如果患者是高位连接，无明显狭窄段，可考虑行Y型吻合。术后随访时间为术后2个月，术后6个月及术后1年。其中术后6个月复查静脉肾盂造影。

2　结果

术后2例患者出现引流管引流量明显增多，24 h引流量在500 ml以上，考虑为吻合口漏尿，有1例患者有腰疼表现，另1例患者无症状，给予超声引导下肾脏穿刺置管引流，留置F 9单J管，留置单J管后原引流管引流量均减少。引流管留置到术后2个月后待拔除DJ管时一并拔除，均正常愈合。经随访1年，所有患者症状均好转，复查静脉肾盂造影连接部狭窄得到纠正。

3　讨论

腹腔下肾盂成形已经成为治疗肾盂输尿管狭窄的金标准[6]。在成人肾盂成形中，腹腔镜下的肾盂成形已经成为常规，被广泛应用。儿童由于体型小，操作空间小，操作困难。目前大多采用开放手术成形。由于开放的创伤大，现多探索应用腹腔镜手术微创治疗。有文献报道[7]，经腹腔手术，术者认为经腹腔手术：手术空间相对大，解剖标志多，可降低手术难度。但是，如果发生漏尿，存在产生化学性腹膜炎的风险。我们在既往后腹腔镜成人肾盂成形，治疗肾盂输尿管连接部狭窄的经验基础上应用于儿童，手术效果良好，手术均获得成功，术后仅有极少数出血吻合口漏尿，经处理后恢复。

具体的操作上，有不同的术者对这一手术方式进行改进[8-10]，改进的内容集中在减轻术中直接对组织的牵拉、准确的对位防止输尿管扭曲，以及改变剪切方法降低手术难度等。我们在操作中注意到以下几个方面：（1）自上而下剪向与输尿管连接部的狭窄处，在最低点纵行剪开输尿管越过狭窄环至见到正常的输尿管壁，一定要看到正常的输尿管黏膜。（2）若吻合时张力较大，可通过游离肾脏将肾脏向下移位，单纯松解输尿管往往不能凑效。（3）DJ管留置时间放在缝完后壁，准备缝合前壁时间。（4）缝线选择5-0可吸收线，因为缝针和缝线更细，创伤更小。

本次研究结果显示，2例发生术后引流增多，考虑为漏尿，行超声引导的肾造瘘术，手术操作时间很短，可仅给予镇静、止痛不需气管插管。我们一般留置DJ管8周左右拔除。留置肾造瘘管在准备拔除前闭管至少2 d，观察引流情况。长期观察手术效果确定，连接部梗阻的问题均得到解决。

综上所述，后腹腔镜下肾盂成形治疗儿童肾盂输尿管连接部狭窄，手术安全、效果确定。

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Retroperitoneal Laparoscopic Surgery and Complications of Children With Renal Pelvis and Ureter Junction Stenosis

ZHANG Erwei ZHANG XuepeiWANG Shengzheng ZHANG HaiboKE Fang SHI Wenqiang TAO Jin Department of Urology， The First Affliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou He'nan 450052， China

Objective To summarize the safety of retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty， and techniques in operation and treatment of complication after operation. Methods Retrospectively analysis operation parametres operation techniques and surgery complications of 60 cases of retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty in children with renal pelvis and ureter junction stenosis. Results All the cases were successful， among them 57 cases were dismembered surgery and then anastomosis and 3 cases of Y plasty， the average time of operation was 41 to 92minutes and average was（65.2±2.1）minutes， the average bleeding was （17.5±1.2） ml. The average hospital stay was（7.9±0.8）days after operation. There were 2 cases of urinary leakage after operation， all patients were cured by renal puncture without any other complication. The six monthes postsurgery IVP shown that they were totally cured. Conclusion The retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty operation is safe in child. Most of them need dismembered surgery. Postoperative urinary leakage can be cured by percutaneous renal puncture and drainage.

Renal pelvic and ureteral junction stenosis， Retroperitoneal laparoscopic renal pelvis forming， Complication

R979.5

A

1674-9308（2016）20-0112-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.20.074

郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南 郑州 450052