大面积横向推进及眼周隐蔽切口眦定位手术修复眶周皮肤缺损

邹运 胡丽 金云波 陈辉 马刚 仇雅璟 杨希 常雷 于文心 林晓曦

·论著·

大面积横向推进及眼周隐蔽切口眦定位手术修复眶周皮肤缺损

邹运 胡丽 金云波 陈辉 马刚 仇雅璟 杨希 常雷 于文心 林晓曦

目的 探讨应用大面积横向推进及眼周隐蔽切口眦定位手术修复眶周皮肤缺损的临床效果。方法 自2014年，11例单侧眶周皮肤缺损的患者应用此法修复，缺损水平宽度为0.8～2.9 cm。沿睑缘及缺损缘作切口，通过广泛的皮下分离，水平推进，以分离的皮肤覆盖缺损区域，从而达到修复的目的。结果 平均随访8个月，所有眼睑较术前均获得明显改善。1例皮瓣尖角微小溃疡，1例睑裂不对称。结论 应用大面积横向推进及眼周隐蔽切口眦定位手术修复眶周皮肤缺损，切口隐蔽，可一期修复较大面积眼睑缺损，是眶周皮肤缺损较为理想的修复方法。

眶周皮肤缺损 大面积横向推进 隐蔽切口 修复

眶周菲薄的皮肤在眼睑运动和美学功能方面具有重要作用，其缺损的修复极具挑战性［1］。眶周皮肤缺损的原因包括色素痣、外伤、肿瘤和感染等。修复要求既保持正常的眼睑运动功能，又使术后的皮肤色泽质地与正常皮肤接近，尽量减少辅助切口，以达到更好的美学要求［2］。小于1/4眼睑长度的缺损，可直接缝合［2］。更大的缺损，可行各类皮瓣修复，包括局部推进皮瓣、转位皮瓣或扩张皮瓣等［3-7］。但是，各类皮瓣因为位置和大小的限制，只能修复特定部位的缺损，且可能因皮瓣臃肿而需再次手术。尤其是上睑区域，修薄后的皮瓣依旧无法满足眼睑运动功能及外观要求，甚至不如一期植皮效果。眶周区域全厚皮片移植可不受缺损位置和面积的限制，进行缺损修复。但植皮质地较正常眼睑皮肤有明显差异，且可伴有明显有别于周围皮肤的色素沉着及不自然的瘢痕边界。此外，植皮供区还可能形成损伤性瘢痕。

自2014年以来，我们通过大面积横向推进及眼周隐蔽切口眦定位手术 （Periorbital elevation and positioning with secret incisions，PEPSI）修复眶周皮肤缺损11例，获得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

本组共11例，男5例，女6例；年龄3～46岁。其中8例为眼睑分裂痣，2例为创伤后瘢痕，1例为葡萄酒色斑。皮肤缺损水平宽度0.8～2.9 cm。除2例眼睑分裂痣仅修复下睑缺损外，其余9例均为上下睑缺损修复。

2 手术设计与方法

所有患者均应用PEPSI技术进行修复 （图1）。术前根据缺损大小设计术中皮下分离范围。分离范围外侧可达颞部区域，内侧可至对侧内眦区域，上及眉弓，下到中面部区域（图1a）。沿缺损病灶一侧及眼睑缘切开，眼睑缘切口距睫毛约1～2 mm，以保留正常的睫毛形态（图1b）。使用组织剪按照术前设计的区域进行皮下分离，分离层次：眼睑位于皮肤和轮匝肌之间，颞部位于皮肤与颞浅筋膜间，中面部和鼻背部位于皮肤与SMAS及其延伸组织间，注意勿损伤真皮下血管网及眼轮匝肌（图1c）。随后横向轻拉分离区域皮肤，使正常皮肤通过大面积横向推进，在较小的张力下完全覆盖缺损区域，以纵向延长切口缝合关闭创面。切口设计时需要沿着皮纹线，并尽量使切线位于眼部自然轮廓线上。然后，根据需要沿睑缘高度水平裁开推进皮肤到外眦或内眦点，与之缝合固定。外眦区域，皮肤推进充分，无需将外眦部皮肤固定至眶周骨膜上。恰当地固定外（内）眦皮肤后，进一步修整并关闭水平眼睑皮肤切口（图1d）。

图1 手术过程Fig.1 Procedure of the operation

3 结果

11例患者均获得较为明显的外观改善，术后无明显血肿及大面积皮瓣坏死等并发症。手术平均修复缺损水平宽度为1.8 cm，约占70%的睑裂宽度。术后平均随访8月（1.5～18个月），眼睑形态良好，无明显溢泪、倒睫及眼睑外翻形成。仅1例患者术后出现微小溃疡（约0.3 cm2）及1例睑裂不对称。此外，有6例患者在术后初期可见无症状的睑球分离现象，0.5～1年后5例患者睑球分离现象消失，1例患者明显改善。

4 典型病例

患者，女，3岁，右侧内眦区域眼睑分裂痣，最大水平宽度1.3 cm。术中设计分离区域，内侧至对侧内眦区域，外侧至颞部区域（图1a）。通过应用PEPSI技术进行眼睑修复，完全切除修复区域病灶，术后病理证实为皮内痣。术后皮瓣恢复良好，随访11个月，眼睑形态良好，右侧上睑有轻度睑下垂，无明显溢泪及睑外翻等并发症（图2）。瘢痕处残余病灶拟进一步激光去除。

图2 典型病例，右眼睑分裂痣Fig.2 Typical case，divided nevus on the right eyelid

5 讨论

眶周皮肤缺损的修复方法包括直接缝合、局部推进皮瓣、局部转位皮瓣、扩张皮瓣、全厚皮片移植、以及远位带蒂皮瓣等［1-2，8-9］。这些方法对特定尺寸或部位的皮肤缺损具有良好的修复效果，但对于较大面积且位置不固定的缺损修复效果并不理想，且多数修复方法不可避免地存在明显的辅助切口瘢痕。

应用PEPSI技术修复眶周皮肤缺损，取得了较为满意的修复效果。我们发现，该技术能够有效修复超过2/3睑裂宽度的缺损；且使用了与原位皮肤相同或相似的皮瓣进行修复，术后皮瓣的颜色、质地均和正常眼睑菲薄皮肤无明显差异。同时，广泛的皮下分离使皮瓣张力有效地分散释放，解决了局部皮肤缺乏的根本问题，减少了术后牵拉畸形。而眼睑隐蔽切口的应用又可避免辅助切口和瘢痕的形成。该技术在修复时要特别注意皮瓣推进的方向，所有推进应沿水平矢量进行。因为垂直矢量推进时，如果存在张力就会牵拉眼睑，形成睑外翻或眼睑闭合不全。

该方法的优点：①由于使用了病灶毗邻的皮肤进行修复，因此可以获得最理想的皮肤色泽和质地；②该技术避免了颞部或眼睑明显的辅助切口以及供区瘢痕；由于隐蔽切口的应用，使得可见瘢痕量最小化；③该技术仅一期手术就能达到较为理想的修复效果，避免了转位皮瓣术后臃肿需二期修整的缺点；④该技术能普遍修复较大眼睑缺损，而不受缺损部位限制。根据水平推进修复的原理，原则上其修复范围仅与眶周缺损的宽度有关，而不会受缺损部位的限制。且修复宽度可达2/3睑裂宽度。过去的修复技术中，外侧眼睑缺损可应用包括眼轮匝肌瓣、颞浅血管带蒂岛状瓣在内的方法进行修复，而内侧眼睑缺损却相对较难修复［10-11］。

本方法最常见的并发症为无症状的睑球分离现象，本组中有6例患者出现 该现象。我们认为，可能与水平矢量上瘢痕愈合形成的张力有关。但其中大部分患者（5例）无症状睑球分离现象在随访中逐渐消失，剩余1例患者有所改善。此外，本组还出现1例睑裂不对称患者。作为一种新的修复技术，该组病例随访时间尚短，随着远期随访中皮肤的进一步松弛，上述并发症存在自发缓解的可能。而残留的病灶和瘢痕可通过二期修整或激光/电凝进行治疗。充分广泛的皮下分离，可能是避免睑球分离和睑裂不对称发生的关键。对于有修复要求的睑球分离患者，可通过眼睑切口缘少量条状植皮纠正睑球分离。仅1例患者有皮瓣尖角约0.3 cm2的微小溃疡，溃疡愈合后未影响眼睑形态，说明广泛皮下分离的皮肤血供是十分可靠的。

本技术的缺点：①潜在的睑球分离可能。②操作技术要求较高，易出现血运障碍及眼睑外翻畸形。

应用PEPSI技术修复眶周皮肤缺损，不同于既往把眶周皮肤分成若干亚单位的修复理念，通过大面积横向推进及眼周隐蔽切口眦定位手术来修复眶周皮肤缺损，具有更大范围的修复适应证，和更为理想的修复效果。本组研究病例数较少，还需要更长的随访时间，以明确其远期效果。

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Periorbital Elevation and Positioning with Secret Incisions for the Repair of Periorbital Cutaneous Defects

ZOU Yun，HU Li，JIN Yunbo，CHEN Hui，MA Gang，QIU Yajing，YANG Xi，CHANG Lei，YU Wenxin，LIN Xiaoxi.Department of Plastic and Reconstruction，Shanghai Ninth People's Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200011，China.Corresponding author：LIN Xiaoxi
（E-mail：linxiaoxi@126.com）.

Objective To explore the clinical outcomes of periorbital elevation and positioning with secret incisions for the repair of periorbital cutaneous defects.Methods From 2014，11 palpebral defects were repaired with this technique.The width of defects ranged from 0.8-2.9 cm.With incisions along the palpebral margins and unilateral vertical edge of the lesions，the defects were repaired by periorbital elevation and positioning.Results All patients received significant improvements except 1 case with small necrosis and 1 case with an asymmetric palpebral fissure with a mean follow-up of 8 months.Conclusion Application of periorbital elevation and positioning with secret incisions could get satisfactory outcome and one-stage repair for periorbital cutaneous defects.And it's an ideal technique in periorbital region.

Periorbital cutaneous defects；Periorbital elevation；Secret incision；Repair

R622

A

1673-0364（2016）04-0251-03

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.04.011

200011 上海市 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

林晓曦（E-mail：linxiaoxi@126.com）。

注：邹运、胡丽为共同第一作者。

（2016年3月12日；修复日期：2016年5月20日）