脐旁穿支皮瓣在手和前臂深度软组织缺损修复中的应用

王进 王慜 徐媛 郭遥 汪军 洪志坚 袁斯明

·综述·

脐旁穿支皮瓣在手和前臂深度软组织缺损修复中的应用

王进 王慜 徐媛 郭遥 汪军 洪志坚 袁斯明

目的 应用脐旁穿支皮瓣修复手及前臂皮肤软组织缺损，并探讨其优缺点。方法 自2006年1月至2015年12月，共治疗13例手和前臂深度软组织缺损患者。受伤部位及致伤原因包括手部热压伤（2例）、手部及前臂的电击伤（3例）、前臂深度烧伤（2例）、手及前臂挤压伤（3例）和手部撕脱伤（3例）。入院后给予清创、负压吸引、植皮等治疗，封闭部分创面。肌腱和骨暴露创面采用脐旁穿支皮瓣修复。结果 13例脐旁穿支皮瓣一期转移后均完全成活，皮瓣蒂部宽6～8 cm，长度为16～20 cm。皮瓣断蒂时间为16～20 d。断蒂后3例皮瓣出现部分皮缘缺血坏死，经换药后愈合；其余10例皮瓣完全成活。术后随访4～24个月，大部分皮瓣质地良好，2例皮瓣臃肿给予修薄手术。结论 脐旁穿支皮瓣具有血运可靠、质地好、切取面积大、转移方便等优点，是修复手及前臂软组织缺损的理想选择。

脐旁穿支皮瓣 手 前臂

严重手及前臂的创伤，如电击伤、热压伤、挤压伤、深度烧伤等，常导致皮肤软组织的深度缺损以及肌腱和骨的外露。此类创面需要应用皮瓣修复，腹部带蒂皮瓣是常用方法之一，其中以任意皮瓣居多［1］。但任意皮瓣因长宽比、扭转角度等问题而受到限制。Taylor等［2］在1983年首次报道了脐旁穿支皮瓣，该皮瓣属轴型血管皮瓣，以腹壁下血管在脐旁发出的穿支血管为蒂。该皮瓣切取面积大、转移方便、血运可靠、供区相对隐蔽、损伤小、功能恢复快，被广泛用于修复烧伤、肿瘤切除［3］、创伤［4］以及瘢痕挛缩松解后的手部、腕部及前臂创面［3-6］。我科用该皮瓣修复手部及前臂软组织缺损，效果良好，报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料

本研究得到南京军区南京总医院临床研究委员会批准，所有患者签署知情同意书。自2006年1月至2015年12月，共有13例患者纳入研究，其中男性9例，女4例；入院年龄21～57岁（平均31.2岁）。受伤部位及致伤原因：手部热压伤（2例），手及前臂电击伤（3例），前臂深度烧伤（2例），手及前臂挤压伤（3例）和手部撕脱伤（3例）。所有患者均有手及前臂软组织深度缺损创面，并伴有不同程度的肌腱、骨外露或缺损。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

患者入院后，首先评估患者全身情况。多发伤或全身电击伤合并手或前臂软组织深度缺损的患者，需全身情况平稳后，再行手及前臂创面清创、VSD负压吸引等，待创面清洁后行脐旁穿支皮瓣治疗。

1.2.2 皮瓣设计

在腹壁上标记出腹壁下动脉干的体表投影线，用多普勒仪探测出腹壁下动脉的走行及其主要穿支。其主要穿支在脐下3 cm，旁开中线2 cm处，此处血流声较其他分支响亮，以此为皮瓣血管的起始点，美蓝标记。将该点与肩胛下角的连线为轴心线，向两侧设计皮瓣，蒂部宽6～8 cm，体部宽6～10 cm，长16～20 cm，皮瓣长宽比可达3～4∶1［7］（图1）。

图1 脐旁穿支皮瓣设计示意图Fig.1 The design of paraumbilical perforator flap

1.2.3 手术方法

彻底清创，双氧水、碘伏及生理盐水反复清洗，彻底止血。尽可能保留肌腱、神经、血管束及骨质。按创面大小，再次调整皮瓣设计。将皮瓣自远端向近端掀起，分离至腹直肌外鞘外侧缘，适当修整皮瓣蒂部，不必特意寻找穿支血管。皮瓣形成后，确认皮瓣血运无异常。将前臂或手移至腹部，使创面与皮瓣贴合，调整位置，使皮瓣能方便地覆盖创面。确认皮瓣转移位置后，将上肢放回原处。植皮覆盖供皮区创面。然后，将前臂或手按预定位置与皮瓣贴合，间断缝合固定，皮瓣下放置引流皮片。皮瓣蒂部包裹凡士林纱布，皮瓣下方或外侧填塞纱垫使皮瓣与创面紧密贴合。采用弹力绷带固定上肢于腹壁。术后定期换药，观察皮瓣成活情况，清理蒂部分泌物。适当应用抗生素预防感染。术后12～14 d开始进行蒂部血循环阻断试验，术后16～21 d断蒂后，定期换药至切口愈合。随访4～24个月。

2 结果

13例皮瓣均成活，皮瓣蒂部宽6～8 cm，平均（7±0.6）cm；长度为16～20 cm，平均（18±2.7）cm；断蒂时间为16～20 d，平均为（17±1.9）d。断蒂后有3例皮瓣出现部分皮缘缺血坏死，经换药后愈合；其余10例皮瓣全部成活。术后4～24个月随访，大部分皮瓣质地良好，2例较臃肿给予修薄手术（图2，3）。

图2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

图3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

3 讨论

手和前臂受伤概率大。严重创伤，如电击伤、热压伤、挤压伤、深度烧伤等，可导致皮肤软组织的深度缺损，并伴有肌腱和骨外露，修复较为困难，严重影响手和腕关节功能。这种深度创面若行游离植皮，皮片难于成活。即使长期换药生长肉芽后植皮，其外观及功能也很差，唯有皮瓣修复才能取得较好的效果，腹部带蒂皮瓣较常用于此，尤以任意皮瓣居多［1］。但任意皮瓣受长宽比的约束，切取皮瓣面积相对较小，且蒂部臃肿、旋转不便，使其应用受到限制。

脐旁穿支皮瓣是以腹壁下动静脉在脐旁分出的穿支血管为血管蒂的轴型皮瓣，血供可靠，长宽比较传统腹部随意皮瓣大，最高可达4∶1［8］。此皮瓣可切取面积大而且蒂窄，蒂部血管直径粗，血供丰富。皮瓣形状设计灵活、转移方便，轻度扭曲甚至反折也不影响皮瓣血运［9］。部分皮瓣供区可直接缝合而不用植皮。术后皮瓣色泽质地好，并且可将皮瓣远端修剪成保留有真皮下血管网的薄皮瓣［10-11］。这些特点提示脐旁穿支皮瓣更适合修复手及前臂大面积软组织深度缺损创面［12-13］。

通过本组病例，我们认为①术中仔细分离脐旁穿支血管，尽量多保留皮瓣下的穿支，不要轻易切断小的穿支，有利于皮瓣血运；②术后包扎要可靠，应适当加压，使皮瓣与创面紧密贴合，并将前臂和手牢牢固定在腹壁上，否则患者易在睡眠中因疼痛、不适应而不自觉拉出手臂，使皮瓣与受区撕裂，导致手术失败；③术后1周内应用镇痛泵，有利于缓解疼痛，改善患者因疼痛而导致的焦虑、失眠等，有利于术后恢复和皮瓣成活。

总之，本组病例结果说明，采用脐旁穿支皮瓣修复手及前臂软组织深度缺损创面，是一种方便可靠、效果较好的方法。但该皮瓣仅能修复软组织缺损，对于肌腱缺损无法一期修复，需要二期进行肌腱移植，以重建腕关节及手指功能。

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Repair of the Deep Soft Tissue Defect in Hand and Forearm by Paraumbilical Perforator Flap

WANG Jin1，2，WANG Min1，XU Yuan1，GUO Yao1，WANG Jun1，HONG Zhijian1，YUAN Siming1.1 Department of Burn and Plastic Surgery，Nanjing Gulou Hospital Suqian City People's Hospital Group，Suqian 223800，China；2 Department of Burn and Plastic Surgery，Nanjing General Hospital of Nanjing Command，Nanjing 210002，China.Corresponding author：YUAN Siming
（E-mail：yuansm@163.com）.

Objective To introduce the use of paraumbilical perforator flap in repairing deep soft tissue defects of hand and forearm，and to evaluate the advantages and disadvantages of this flap.Methods From Jan.2006 to Dec.2015，13 patients with deep soft tissue defect in the hand and forearm were admitted into our clinic.The defects were caused by hotcrush injury（n=2），electrical injury（n=3），severe burn（n=2），crush injury（n=3），and avulsion injury（n=3）.After admission，the patients underwent the debridement，vacuum suction and skin graft to repair partial wound.The deep defects with the exposure of tendon and bone were repaired by paraumbilical perforator flap finally.Results All of the 13 flaps survived after the transfer in the first-stage operation.The width of the flap's pedicle ranged from 6－8 cm.The length of flap ranged from 16－20 cm.16－20 days later，the secondary operation was done to divide the pedicle.After the division，10/13 of the flaps survived well.3/13 flaps had the partial necrosis of the margin，which healed with several times of dressing.In the 4 months to 2 years follow-up period，most of the flaps had satisfying appearance.Two flaps were bulky and thinned by operation.Conclusion Paraumbilical perforator flap has reliable blood supply，good texture，enough area，and is convenient to transfer.It's an ideal choice for the repair of the deep soft tissue defect in the hand and forearm.

Paraumbilical perforator flap；Hand；Forearm

R622

A

1673－0364（2016）04－0248－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.04.010

南京军区南京总医院课题（yyzd2014002）。

223800 江苏省宿迁市 南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院烧伤整形科（王进）；210002 江苏省南京市 南京军区南京总医院烧伤整形科（王进，王慜，徐媛，郭遥，汪军，洪志坚，袁斯明）。

袁斯明（E-mail：yuansm@163.com）。

（2016年4月21日；

2016年5月17日）