肱骨近端锁定板MIPPO技术治疗肱骨近端三、四部分骨折15例

曹庆义



·临床医学·

肱骨近端锁定板MIPPO技术治疗肱骨近端三、四部分骨折15例

曹庆义

目的：探讨肱骨近端锁定板MIPPO技术治疗肱骨近端三、四部分骨折的临床疗效。方法：对15例肱骨近端三、四部分骨折采用锁定板MIPPO技术进行治疗。结果：15例患者均获得随访，随访时间8～12个月。术后X线片示骨折均愈合，复位佳，无钢板、螺钉断裂和松动等并发症。功能评定按Neer肩关节功能评分标准：优10例，良3例，满意2例，优良率91.3%。结论：应用锁定钢板MIPPO技术治疗肱骨近端三、四部分骨折安全有效，值得临床推广应用。

肱骨骨折;锁定板;微创经皮内固定术

肱骨近端骨折是骨科临床上常见的一种骨折类型，占全身骨折的5%左右，可发生于任何年龄，老年人多发[1]。按照肱骨近端骨折Neer分型，一、二部分骨折经治疗后可取得良好疗效，三、四部分骨折因其为粉碎性骨折，手术治疗难度大，疗效不甚满意。2012年1月至2014年10月，我科应用肱骨近端锁定板(LPHP)结合微创经皮内固定(MIPPO)技术治疗三、四部分骨折15例，取得较为满意的疗效。现作报道。

1　资料与方法

1.1一般资料本组15例，男4例，女11例；年龄42～73岁。均为单侧肱骨近端骨折，右侧8例，左侧7例；受伤原因：摔伤9例，交通事故5例，坠落伤1例。患者入院后常规行肩关节正位及腋位X线片、肩关节CT三维重建检查，按照Neer分型，三部分骨折11例，四部分骨折4例。闭合性损伤14例，开放性损伤1例。无腋神经损伤、肩关节脱位等并发症。纳入标准：(1)符合肱骨外科颈骨折的诊断标准；(2)均未合并神经和血管的损伤；(3)患者对治疗均知情同意，并签署知情同意书；(4)40岁以上75岁以下单纯肱骨近端三、四部分骨折患者。排除标准：(1)肱骨外科颈骨折合并神经和血管损伤者;(2)合并肿瘤等疾病不能耐受手术者;(3)患者不同意手术，要求保守治疗者;(4)75岁以上肱骨近端四部分骨折及严重骨质疏松的病例。

1.2手术方法采用全身麻醉或者臂丛神经阻滞麻醉，沙滩椅位，经三角肌外侧入路[2]，取肩峰下前外侧纵切口，长4～5 cm，避免超过肩峰下5.0～6.0 cm处。如超过需小心分离骨表面横行走向的腋神经及旋肱后血管束，保留其周围的结缔组织，以保护腋神经，向两侧拉开三角肌，即可充分显露肱骨上段骨折，纵形切开关节囊，显露肩关节，暴露骨折断端及肱骨大小结节，以结节间沟为标志，先复位大结节,并用克氏针临时固定，再对外科颈进行复位，C形臂X线机透视复位满意后进行克氏针临时固定，选择规格合适的锁定钢板经三角肌深层紧贴骨质置入，钢板安放于肱骨大结节近端止点以下0.5 cm，结节间沟后缘外侧0.5～1 cm处，并于远端作一长约3 cm纵形切口暴露钢板远端，临时固定，再次透视证实钢板长度合适、骨折复位满意后逐步锁定，拔出克氏针，近端4～6枚螺钉，远端3枚螺钉进行固定。若肱骨头下骨缺损严重予以植骨，小结节移位明显可将小结节用可吸收缝合线固定于钢板缝合处，合并肩袖损伤予以缝合修复，术中被动活动肩关节，各个方向活动应均无障碍；冲洗、止血，留置引流管1根，逐层缝合关闭切口。

1.3术后处理术后患者常规预防性应用抗生素3 d，术后第2天拔出引流管，第3天开始被动活动锻炼，包括被动外旋、前屈及钟摆样运动，逐渐增加被动外展、内收及内旋运动。术后6周左右复查X线片，见骨折线模糊后加强肩关节主动运动，术后12周开始多个方向上的抗阻力康复训练[3]。

1.4临床评价标准术后定期对骨折愈合情况进行评估，参照骨折的临床愈合标准，确定骨折临床愈合时间，术后7～8个月后根据Neer肩关节功能评分进行评分[4]。Neer评分：总分100分，解剖位置10分，活动度25分，疼痛35分，功能30分；累计评分<70分为差，70～79为满意，80～89为良好，90～100为优。

2　结果

本组随访8～12个月，骨折均获得临床愈合，临床愈合时间平均为10.8周，无畸形愈合及不愈合。术后20周X线片示骨折均愈合，复位佳，无钢板、螺钉断裂和松动(见图1)。按照Neer肩关节评分法,优10例，良3例，满意2例，差0例，优良率91.3%。

3　讨论

肱骨近端骨折主要包括有肱骨头、大小结节、外科颈、解剖颈、肱骨干近端等结构的骨折，好发于骨质疏松的老年病人[5]。治疗原则要求既能稳定骨折块又不影响关节运动，尽可能减少软组织的暴露和剥离，保护肱骨头血供，最大程度恢复肩关节功能。三部分与四部分骨折在肱骨近端骨折中属于粉碎性骨折，为严重的骨折类型，手术治疗多为首选治疗方案，但其并发症较高，内固定材料的选择及手术方式的选择尤为重要。

治疗肱骨近端骨折的内固定材料有“T”型钢板、三叶草型钢板、解剖型钢板、张力带、克氏针及目前流行的LPHP等[6]。传统钢板使用时间较长，钢板体积较大，需术中广泛剥离，固定不牢固，易引起骨折不愈合、畸形愈合、延迟愈合、螺钉及钢板松动断裂、肱骨头坏死、肩峰撞击综合征等一系列并发症。LPHP是根据肱骨近端局部解剖特点、生物接骨术理念及生物力学研究设计的新型接骨板，改善了传统钢板的内固定效果，其应用于肱骨近端三、四部分骨折有下列优点：(1)螺钉与钢板的多角度固定，可以增加骨折断端的稳定性，亦可以减少钢板、螺钉松动断裂等并发症，肱骨三、四部分骨折老年人多发，骨质疏松，尤为适用；(2)作为锁定钢板，本身并不是依靠骨与钢板的摩擦力来增加稳定性，很大程度保护了骨与骨膜的血运，为骨折愈合提供良好的生物学环境,对于四部分骨折，肱骨头游离失去血供，易发生肱骨头缺血性坏死，血运尤其重要；(3)作为解剖型钢板，无需预弯，与肱骨更为贴合，增加复位后的稳定性，并且可一定程度地减少软组织张力；(4)锁定板相比传统钢板体积小，操作更为简单，手术可减少软组织的剥离和破坏，减少肩峰撞击综合征的发生率；(5)锁定板边缘可有多个缝合孔，有利于不稳定性小骨块固定及肩袖的修补[7-8]。总之，锁定钢板由于其设计理念的革新，很好地避免了传统钢板的缺点，为肱骨近端三、四部分骨折治疗提供更好的内固定方式。

MIPPO技术的关键是避免过多暴露骨折端，保证稳定的固定，最大限度保护骨折端的血供，为软组织修复、骨折愈合提供良好的生物学环境[9]。其利用骨折间接复位技术，经骨折两侧小切口进入，经皮下或者肌肉下置放钢板，桥接固定骨折断端，小切口对软组织损伤轻，组织张力小，有利于皮肤愈合，且小切口美观，患者更愿意接受。通过隧道置放钢板，不要求骨折片的解剖复位，减少对骨膜及骨的破坏，保护骨折断端血运。LPHP作为一种弹性固定的内固定支架可以避免对骨膜的直接应力，保护了骨折断端的生物学环境，减少相关并发症，利于骨折愈合。MIPPO技术与LPHP结合可以最大程度地保护软组织、骨及骨膜的血运[10]，并在生物学方面具有明显的优势。本组随访32～48周，骨折均获得临床愈合，临床愈合时间平均为10.8周，无畸形愈合及不愈合。术后20周X线片示骨折均愈合，复位佳，无钢板、螺钉断裂和松动。按照Neer肩关节评分法，优10例，良3例，满意2例，差0例，优良率91.3%。

本组病例排除75岁以上肱骨近端四部分骨折及骨折合并肩关节脱位病例，以及严重骨质疏松的病例，因股骨头血供破坏严重，严重骨质疏松至螺钉抗拔出力减弱，虽经多次改进内固定装置仍不能达到坚强固定，以及早期进行患肩关节功能锻炼的要求，后期易致肱骨头缺血坏死，患肩功能较差，对于此类病例人工肱骨头置换不失为较好的选择[11]。

综上所述，肱骨近端三四部分骨折不同于其他部位骨折，复位难度大，解剖结构复杂，血供易受破坏，选择LPHP结合MIPPO技术切口小，创伤小，保护血供，符合生物力学原则，安全有效，是肱骨近端三四部分骨折较为理想合适的方法。

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[5]向成浩,蒋从斌,杨万波，等.肱骨近端锁定板和人工肱骨头置换治疗肱骨近端三、四部分骨折的疗效分析[J].骨科,2015,6(2):70.

[6]陈志林,袁太珍,龚国龄,等.应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(3):243.

[7]陈拓,滕立初,温科伟,等.锁定钢板与普通钢板治疗老年肱骨近端骨折疗效比较[J].临床骨科杂志,2012,15(2):176.

[8]荀传辉,赵弟庆,盛伟斌.微创经皮钢板接骨术结合肱骨近端接骨板治疗肱骨近端二部分、三部分骨折[J].创伤外科杂志,2014,16(2):131.

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[11]陶学顺，余润泽，张长春，等.利用钢板的桥接固定作用复位老年性肱骨近端骨折 18 例[J].蚌埠医学院学报，2014,39(9)：1193.

(本文编辑姚仁斌)

2015-12-08

单位] 安徽省蚌埠市第一人民医院 骨科，233000

[作者简介] 曹庆义(1980-)，男，主治医师.

1000-2200(2016)05-0631-03

R 683.41

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.025