三柱理论在胫骨平台粉碎性骨折治疗中的应用

龙行春　崔文峰　郝成俊　崔丙军　陈磊



三柱理论在胫骨平台粉碎性骨折治疗中的应用

龙行春1崔文峰1郝成俊1崔丙军1陈磊2

目的 探讨三柱理论在胫骨平台粉碎性骨折治疗中的临床应用和疗效分析 方法 回顾性分析本院2010年1月～2013年1月收治的胫骨平台粉碎性骨折患者42例，均为三柱骨折。所有患者均根据三柱理论采用合理的手术入路及内固定方式，平台塌陷处以同种异体骨植入，术后随访1年，X片观察骨折复位及愈合程度，比较HSS、Rasmussen评分并观察并发症的发生情况。结果 所有患者术后当时均得到良好固定；膝关节内翻角和后倾角均得到纠正，Rasmussen放射学评分满意，术后与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。膝关节功能恢复满意，术后1年HSS评分优良率达到90%。除了2例患者术后前外侧伤口裂开，经换药后愈合，未发生深部感染；无一例患者发生内固定松动及断裂。结论 三柱固定理论在治疗粉碎性胫骨平台骨折中能起到有效的指导作用，安全性较高。

粉碎性胫骨平台骨折；三柱理论；内固定

胫骨平台严重粉碎性骨折是常见的膝关节关节内骨折，多因高能量损伤导致，常合并严重的软组织损伤，治疗困难［1］，但保守治疗不能恢复关节结构，若手术复位不完全、固定不牢固，将会对膝关节产生严重的不良影响。目前对胫骨平台粉碎性骨折的治疗尚无金标准，2009年由罗从凤［2］教授提出的“胫骨平台三柱理论”，对该类手术治疗方案提供了依据，本研究回顾性分析了本院2010年1月～2013年1月收治的粉碎性胫骨平台骨折患者42例，均为三柱骨折，利用三柱理论指导手术治疗，前外侧联合后内侧入路三柱固定，满意疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择本院2010年1月～2013年1月收治的粉碎性胫骨平台骨折患者42例，男26例，女16例；年龄22～64岁，平均年龄（34.60±2.62）岁；左侧16例，右侧26例；致伤原因：高处坠落伤10例，交通事故伤24例，重物砸伤8例，均为闭合性骨折。按Schatzker分型：Ⅳ型8例，V型15例，Ⅵ型9例。所有患者均采用前外侧联合后内侧入路三柱固定，合并关节面塌陷的行同种异体骨植骨，术前行下肢血管彩超检查，排除血管损伤或血栓形成。术前MRI检查排除韧带部分或完全损伤患者，对合并有半月板损伤患者，可二期行关节镜修补手术，手术在伤后7～10 d患肢肿胀消退后进行。

1.2手术方法

麻醉后，大腿根部上止血带，常规消毒、铺单。根据骨折的类型及涉及后柱，采用漂浮体位下前外侧加后内侧倒“L”形入路，后内侧切口起于腘窝后皮肤皱褶，然后沿腓肠肌内侧头弯向远侧，从半腱肌、半膜肌腱外侧缘与腓肠肌内侧头之间向远端延伸，显露胫骨平台内侧及后侧柱骨折端，长10～15 cm，点式复位钳夹于内外侧柱纠正胫骨髁宽度，然后复位内、后侧柱，克氏针临时固定，内、后侧柱固定主要起支撑防滑作用，采用锁定钢板单皮质螺钉固定即可达到强度，一般可予重建或3.5 mm的“T、L”形钢板固定，将内、后侧柱固定完毕后，C臂机透视满意，骨折变成相对简单的骨折。术中若有后交叉韧带撕脱骨折可予钢丝固定。胫骨平台骨折复位顺序一般为先复位后内侧骨块，因此骨块通常较完整，经解剖复位后可作为平台高度和宽度的参考。改变体位，患肢屈膝约90°髋关节外旋位，膝下垫软枕，沿髌韧带外侧、胫骨结节外侧纵行切开常规切开关节囊，检查半月板及前交叉韧带，合并半月板损伤一起处理，交叉韧带撕脱骨折可采用钢丝固定。向上牵开半月板，直视下显露外侧关节面，若关节面塌陷，可撬开骨折块或在骨折端下方开窗，向上顶起塌陷的关节面，直视下复位，塌陷缺损处植入同种异体骨，紧贴关节面下方予以1.5 mm克氏针临时固定，C臂机透视观察关节面复位情况、内外髁是否增宽及骨折端对线情况以及下肢力线，调整满意，复位骨折块，选胫骨近端高尔夫钢板置于胫骨前外侧固定，粉碎严重可选用锁定高尔夫钢板，或者近端排钉钢板，冲洗缝合，置入负压引流管引流。

1.3术后处理

术后常规抗生素预防感染，48 h内停用，消肿止痛活血对症治疗，一般不采用外固定，患肢抬高，肿胀明显者可采用冰敷，术后第1天开始指导患者床上股四头肌等长收缩锻炼，促进静脉回流，减少术后深静脉血栓形成。第3天可行被动活动（CPM）机，术后4～6周根据骨折恢复情况开始扶拐不负重行走锻炼，3个月后开始部分负重，以后根据复查结果逐渐增加负重情况。

1.4功能及复位评价标准

采用HSS评分标准［3］评价膝关节功能。总分100分，优≥85分；良70～84分；中60～69分；60分以下为差。采用Rasmussen放射学评分［4］评价X片表现，并测量胫骨平台内翻角和后倾角。随访期间观察并发症的发生情况。

1.5统计学方法

所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗后效果对比

所有患者手术均顺利完成，术后随访12个月，X线片显示骨折愈合，骨折愈合时间10～15周，平均愈合时间（14.3±2.1）周，复查提示术后关节面平整，内翻角和后倾角得到纠正，Rasmussen放射学评分满意，以上项目术后第2天，3个月，12个月与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且术后3个月，12个月与术后第2天比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。术后3个月，12个月HSS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后1年HSS评分标准，优26例，良14例，可2例，优良率达到90%。术后1年，无一例发生内固定松动及断裂，2例出现膝关节伸直受限，受限范围小于10°，9例患者天气变化时酸痛不适感。2例患者出现轻度创伤性关节炎，无切口感染，延迟愈合，骨折不愈合等并发症。

图A　术前三维CT

图B　术前正侧位X片

图C　术后第3天正侧位X片

2.2典型病例图片

患者男性，35岁，交通事故伤致左胫骨平台粉碎性骨折累及三柱：

图A：术前三维CT，左侧胫骨平台三柱粉碎性骨折，累及关节面。

图B：术前正侧位片，左侧胫骨平台塌陷，骨折粉碎。

图C术后第3天正侧位X片，患者采用三柱固定，胫骨平台内翻角和后倾角得到纠正，关节面平整。

3　讨论

3.1三柱理论的提出及应用

胫骨平台粉碎性骨折的治疗一直是创伤骨科的难点之一，条件允许的话多主张切开复位内固定，Muller［5］等指出对于胫骨平台骨折来说，骨折的准确复位，坚强的内固定以及早期功能锻炼尤为重要，而骨折的分型是指导临床手术的重要依据。Schatzker分型是基于X线的经典分型方法，但仍有其不足。Wicky等［6］研究就发现42例胫骨平台骨折在分别应用X线和CT三维重建后对比，42例中有多达18例的病例在应用X线片评价骨折严重程度时被低估。2009年罗从凤教授［2］在对胫骨平台骨折进行CT三维重建的基础上提出了“三柱理论”，该理论取胫骨平台俯视图，以胫骨棘连线中点为中心，分别与胫骨结节、胫骨平台内侧棘、腓骨头前缘连线，将胫骨平台在横断面上分为内侧、外侧及后侧三柱，该分型首次从三维重建上对胫骨平台骨折进行分型，突出了后柱在诊断及治疗中的重要性，为复杂胫骨平台骨折的治疗提供了新思路。三柱理论强调对每一柱骨折均需有效固定，对二柱或三柱骨折根据受伤机制决定选择哪种内固定材料及采取何入路，指导性很明确，临床操作相对简单［7-8］。Potocnik［9］等也对累及三柱的胫骨平台骨折采用三柱固定，结果发现，术后膝关节活动度及HSS评分均良好。基于以上原因临床上我们也开始尝试在三柱理论的指导下对粉碎性胫骨平台骨折，取得了不错的临床效果。

表1　胫骨平台内翻角、后倾角、HSS评分及Rasmussen评分比较（）

表1　胫骨平台内翻角、后倾角、HSS评分及Rasmussen评分比较（）

观察项目　内翻角（°）　后倾角（°）　Rasmussen放射学评分（分）　HSS评分（分）术前　103.4±2.5　15.8±1.5　6.4±2.1　-术后第2天　85.5±3.1　10.5±1.2　17.4±2.3　-术后3个月　85.7±2.7　10.5±1.5　16.9±3.2　62.9±10.4术后12个月　86.2±2.6　10.4±2.2　16.4±2.5　85.6±12.6

3.2手术时机的把握

胫骨平台粉碎性骨折属于高能量创伤，在创伤早期，软组织损伤重，因此要仔细的评估软组织损伤情况和谨慎选择手术时机，避免增加术后切口皮肤坏死、延迟愈合或感染的机会，我们的经验是术前行跟骨结节骨牵引或外固定架临时固定，嘱患者抬高患肢、应用甘露醇脱水，待组织水肿炎性反应消退后，皮肤褶皱出现后再行手术，从而避开了外伤后的炎症及水肿高峰期，降低了术后感染，切口愈合不佳等情况［10］。这个过程一般需要7～10 d，本组病例未发生深部感染、皮肤坏死及内固定外露等严重并发症，这与手术时机选择关系密切；并且在手术过程中未因延迟手术而出现复位困难，Rasmussen放射学评分满意。

3.3切口、体位及内固定的选择

胫骨平台手术的传统入路为仰卧位下前外侧和前内侧入路，三柱理论强调了后柱的重要性，但传统入路对后柱的显露及固定都很困难，即使通过前内和前外侧螺钉拉到后柱骨块也不能承受后方的剪切力，易导致后期关节面角度丢失、膝关节不稳。因此学者们开始探索适合粉碎性胫骨平台固定的入路，罗从凤［11］教授等采用后方倒L形切口辅助前外侧切口治疗粉碎性胫骨平台骨折取得了满意的效果。本研究采用漂浮体位下后内侧倒“L”形联合前外侧切口，能清晰的显露三柱骨折端，后内侧切口同时暴露胫骨平台内、后侧柱，前外侧切口可以显露外侧柱及部分后外侧柱。避免了传统仰卧位手术时对后侧平台劈裂骨折复位的不完全，使三柱均得到满意复位及良好的固定；避免了传统后侧“S”型切口容易损伤后方血管神经的缺点，另外通过屈曲膝关节牵开腓肠肌内侧头可以直接显露并复位后外侧关节面，避免了外侧切口对腓总神经、腓动脉的损伤［12-13］。

胫骨平台三柱骨折的受伤机制为屈曲内翻或屈曲外翻，若为屈曲外翻型损伤多伴有外侧平台关节面的劈裂塌陷，前外侧为主力钢板，需选用锁定排筏钢板，起到支撑关节面防止塌陷的作用，后内侧柱固定起到支撑作用即可；若为屈曲内翻型损伤多伴有内侧及内后侧平台的劈裂，且内侧及内后侧为两个骨块，固定主力钢板应在内后侧，应选用锁定钢板，螺钉应超过骨折线，同时起到固定及角度稳定作用，此时外侧平台多为劈裂骨折固定起到支撑作用即可。本组术后内翻角和后倾角均得到很好纠正，随访过程中关节面角度无丢失，Rasmussen放射学评分比较，无明显差异。东靖明等［14］用前外侧加后内侧入路治疗68例复杂胫骨平台骨折，发现术后即刻胫骨平台内翻角、后倾角、股胫角与1年后比较，差异无统计学意义，HSS评分优良率达到88.2%，这与本研究结果也是一致的。

我们认为对于复杂胫骨平台骨折的治疗，关节面的完全复位、植骨及“三柱”钢板的有效支撑固定是恢复膝关节功能的关键。综上所述，对复杂胫骨平台骨折应选用联合手术入路，根据三柱理论行有效内固定，可早期行功能锻炼，最大限度的恢复了膝关节功能，是治疗复杂胫骨平台骨折的有效方法。

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Application of Three-column Theory in the Treatment of Complex Fractures of Tibiai Plateau

LONG Xingchun1CUI Wenfeng1HAO Chengjun1CUI Bingjun1CHEN Lei21 Department of Orthopaedics，Huaiyin People's Hospital，Huaian Jiangsu 223300，China，2 Sanitary Corps，The 73106 Army Medical Corps of Huaiyin ，Huaian Jiangsu 223300，China

Objective To investigate the clinical effect of three-column fixation in the treatment of omminuted tibial plateau fracture under the guidance ofthree-column theory.Methods From January 2010 to January 2013，42 cases in our hospital with comminuted fracture of tibial plateau were collected.All patients adopted three-column fixation，and tibial plateau depression treated with bone graft.After postoperative follow-up of 1 years，fracture reduction and healing were observed by X-ray，HSS score and Rasmussen score were compared.At the same time to observe the complications.Results The fixation was good，postoperative knee varusangle and dip angle were well corrected，Rasmussen score was satisfied，was significant difference between preoperative and postoperative （P ＜ 0.05）.Knee joint function was restored，by HSS score，the good to excellent rate of Knee joint function was 90% in postoperative 1 years.There were no obvious complications except 2 patients with traumatic arthritis.Conclusion Three-column fixation theory is conducive beneficial in clinical treatment of comminuted tibial plateau fracture，mainly in the medium-term followup.Three-column fxation can make better fracture eduction and stable fxation，high security.

Tibial plateau fracture，Three-column theory，Fracture fxation

R687

A

1674-9308（2016）21-0080-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.21.048

1 江苏省淮安市淮阴人民医院骨科，江苏 淮安 223300；2江苏淮安市淮阴区73106部队卫生队，江苏 淮安 223300

崔文峰，E-mail:xiaoyue4966106@sina.com