3种不同翼状胬肉术后干眼症的临床观察*

李灵，岳辉，周清，黄晶

（湖南省长沙市第四医院，湖南 长沙 410006）

3种不同翼状胬肉术后干眼症的临床观察*

李灵，岳辉，周清，黄晶

（湖南省长沙市第四医院，湖南 长沙 410006）

目的通过评估翼状胬肉术后干眼症的发生情况及严重程度，寻找一种降低术后干眼发生的最佳手术方式。方法将翼状胬肉120例120只眼随机分为A、B及C 3组，每组各40眼。A组采用翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞移植术；B组采用翼状胬肉切除+羊膜移植术；C组采用翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞联合羊膜移植术。术后1周内每天在裂隙灯显微镜下观察结膜和角膜创缘的愈合情况、移植片的生长情况，有无感染，角膜上皮修复情况及角膜新生血管生长情况等。术后1、6和12个月从S c h i r m e r试验、泪液膜破裂时间及角膜荧光着色来观察胬肉术后干眼症的发生情况及严重程度。结果A、B、C 3组在术后1、6和12个月泪液分泌（S c h i r m e rl）试验差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月C组泪膜破裂时间长于A和B组，差异有统计学意义（P＜0.05），且A、B组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月C组角膜荧光染色分值低于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05），且A、B组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B、C 3组术后6和12个月泪液膜破裂时间及角膜荧光染色分值的差异无统计学意义（P＞0.05）。结论翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞联合羊膜移植术治疗翼状胬肉较翼状胬肉切除+羊膜移植术及翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞移植术在术后早期可保持更好的泪膜稳定性，但3种手术方式术后远期干眼症的发生情况及严重程度相当，应该根据患者情况决定手术方式。

翼状胬肉；干眼症；角膜缘干细胞移植；羊膜移植

翼状胬肉是眼科一种常见病多发病，病因尚不明确，有研究［1］表明，泪膜层是眼表抵御环境伤害，包括干燥、化学损害和紫外线照射的第一层防护机制，因此推测，泪液分泌异常和泪膜不稳定也可能是引起翼状胬肉的危险因素之一。而翼状胬肉突出于眼表面，使眼表面不规则、不光滑，而影响泪液的正常分布，导致泪膜不稳定，使泪膜破裂时间缩短。有研究［2］表明，胬肉切除术亦会影响泪膜功能，其作用是利是弊目前仍存在争议，需进一步探究。本研究采用3种不同的手术方式（翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞移植术、翼状胬肉切除+羊膜移植术及翼状胬肉切除+羊膜联合自体角膜缘干细胞移植术）治疗翼状胬肉，并于术后1、6及12个月从泪液分泌（S chirmerl）试验、泪膜破裂时间（B rea k-u p time，BU T）及角膜荧光素染色（F l u orescent，F L）来观察翼状胬肉术后干眼症的发生情况及严重程度，旨在寻找一种降低干眼发生的最佳手术方式。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取2010年9月-2011年8月在湖南省长沙市四医院眼科住院的单侧翼状胬肉患者120例（120眼）。其中A组40例40眼，男18例，女22例；平均年龄60.02岁。B组40例40眼，男23例，女17例；平均年龄59.80岁。C组40例40眼，男19例，女21例；年龄平均59岁。均为鼻侧单纯性胬肉；眼科检查排除慢性泪囊炎、沙眼、睑缘炎、过敏性结膜炎及其他眼表疾病和甲状腺功能亢进、类风湿等全身疾病的病例；所有病例无长期眼科用药史，所有翼状胬肉患者对侧健眼无明显眼表疾病，所有病例均由同一医生手术。患者的年龄及性别相比差异无统计学意义。术前3组患者S chirmerl试验、BU T及F L相比较差异无统计学意义。

1.2手术方法

术前常规使用左氧氟沙星滴眼液滴眼3 d。手术均在显微镜下进行。爱尔卡因滴眼液滴术眼3次表面麻醉后，2%的利多卡因注射液约0.5ml于胬肉下浸润麻醉，按常规方法切除胬肉并彻底清除角膜及巩膜上残存的胬肉组织，使创面平整光滑，注意保证角膜面平整，避免损伤内直肌，暴露的巩膜面应充分止血。

1.2.1翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞移植术A组根据巩膜暴露区面积，切取术眼颞上方带角膜缘干细胞的结膜移植片（应长于移植区角膜缘约1mm，以完全覆盖巩膜裸区为宜，且不带结膜下筋膜组织），将移植片平铺于巩膜暴露区，上皮面朝上，供区角膜缘与缺损角膜缘相对，10-0尼龙线间断缝合于结膜创缘并固定于浅层巩膜上。移植片取材区可缝合1、2针。

1.2.2翼状胬肉切除+羊膜移植术B组取已准备好的面积略大于结膜缺损区羊膜，上皮面朝上平铺于巩膜暴露区，10-0尼龙线间断缝合于结膜并固定于浅层巩膜，尽量使羊膜基底与巩膜表层紧贴，无积血积液。

1.2.3翼状胬肉切除+羊膜联合自体角膜缘干细胞移植术C组根据巩膜暴露区面积，切取术眼颞上方带角膜缘干细胞的长约2mm结膜移植片，将移植片平铺于巩膜暴露区，上皮面朝上，供区角膜缘与缺损角膜缘相对，10-0尼龙线间断缝合于结膜创缘并固定于浅层巩膜上。再将面积略大于结膜缺损区羊膜，上皮面朝上平铺于巩膜暴露区，10-0尼龙线间断缝合于结膜并固定于浅层巩膜，尽量使羊膜基底与巩膜表层紧贴，无积血积液。

1.3术后处理及观察

术毕结膜囊内上四环素可的松眼膏，绷带加压包扎术眼1 d，次日开放，每日换药，局部滴复方妥布霉素滴眼液及四环素可的松眼膏，术后7 d拆线。术后1周内每天在裂隙灯显微镜下观察结膜和角膜创缘的愈合情况、移植片的生长情况，有无感染，角膜上皮修复情况及角膜新生血管生长情况等。术后1、6和12个月通过S chirmerl试验、BU T及F L来观察胬肉术后干眼症的发生情况及严重程度。先行BU T检查，再行F L检查，然后行S chirmerl检查。BU T、S chirmerl 及F L均用同一暗室，同一裂隙灯显微镜，并由同一医生检查。术后随访1年。

1.4统计学方法

采用S P SS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，用重复测量方差分析，完全随机设计的方差分析，多个样本均数间两两比较的S N K-q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1裂隙灯下角膜、结膜创面及移植片情况

在无强对流、光线适中的房间里，裂隙灯下可见：3组术眼术后均有结膜充血、水肿，鼻侧角膜不同程度着色，BU T＞10 s，泪河增宽，伴有异物感、流泪等不同程度的刺激症状。拆线后不适感消失。结膜瓣切取处1周左右自行修复，无感染发生，无疤痕形成。A组角膜创面3～7 d愈合，植片拆线前轻度充血水肿，拆线后2周内充血水肿消退。B组角膜创面7～10 d逐渐愈合，羊膜呈水肿状态，1周时羊膜自边缘开始融解，3～4周残余羊膜植片血管化完成，透明，与自身球结膜融合。C组角膜创面3～7 d愈合，植片拆线前轻度充血水肿，羊膜呈水肿状态，1周左右羊膜逐渐变薄吸收，2～3周后羊膜逐渐被结膜上皮替代，拆线后2周内充血水肿消退，3～4周残余羊膜植片血管化完成，透明，与自身球结膜融合。随访3组角膜透明或有轻度薄翳，无新生血管生长。

2.2S c h i r m erl试验结果

以泪液滤纸一端反折5mm置于下睑中外1/3交界处穹隆部，测量5min时滤纸的湿长，正常范围为10～25mm，小于10mm为异常，表示基础分泌和反射分泌减退，水性泪液不足。A、B、C 3组在术后1、6和12个月S chirmerl试验差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

2.3BUT评估结果

在术眼下穹隆部滴入1滴1%荧光素钠溶液，嘱患者瞬目数次后注视前方，在窄裂隙钴蓝光下观察整个泪膜情况，用秒表记录最后1次瞬目至出现黑斑或黑线的时间。正常范围为15～45 s，短于10 s为异常。检查3次，取平均值。术后1个月C组泪膜破裂时间长于A和B组，差异有统计学意义（P＜0.05），而A和B组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B、C 3组在术后6和12个月BU T及F L的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4F L评估结果

在术眼下穹窿部滴入1滴1%荧光素钠溶液，嘱患者瞬目数次后注视前方，钴蓝光下观察整个角膜情况。用V an B i j ster v eld角膜荧光素染色评分标准在裂隙灯显微镜下进行评分：角膜分为4个象限，每一象限0～3分，共0～12分。无着色为0分；少量（＜5个点）点状着色为1分；多量（＞5个点）点状着色为2分；伴有片状着色或有丝状物为3分，4象限分值相加为最后得分。术后1个月C组F L低于A 和B组，差异有统计学意义（P＜0.05），而A和B组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B、C 3组在术后6和12个月BU T及F L的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1　3组术后1、6和12个月S c h i r m erl试验比较（n=40，mm，）

表1　3组术后1、6和12个月S c h i r m erl试验比较（n=40，mm，）

组别1 2个月滤纸的湿长A 　1 3 . 8 5 ± 1 . 3 5 0 　1 4 . 4 0 ± 1 . 4 9 9 　1 5 . 0 0 ± 1 . 4 1 4 B 　1 4 . 1 7 ± 1 . 6 1 5 　1 4 . 0 5 ± 1 . 5 6 8 　1 3 . 7 5 ± 1 . 7 6 5 C 　1 3 . 4 5 ± 1 . 9 0 7 　1 3 . 8 3 ± 1 . 8 5 2 　1 4 . 1 0 ± 2 . 2 2 8 P值　0 . 1 5 0 　0 . 2 3 0 　0 . 0 7 0 1个月时滤纸的湿长6个月滤纸的湿长

表2　3组术后1、6和12个月的BUT比较（n=40，s）

表2　3组术后1、6和12个月的BUT比较（n=40，s）

注：†与C组比较，P＜0.05

组别1 2个月A 　1 1 . 5 3 ± 2 . 3 3 1†　1 2 . 7 5 ± 2 . 5 6 0 　1 2 . 7 5 ± 2 . 8 7 1 B 　1 1 . 6 5 ± 1 . 9 0 2†　1 1 . 8 8 ± 2 . 1 1 5 　1 1 . 9 8 ± 2 . 1 1 8 C 　1 2 . 9 3 ± 2 . 0 0 5 　1 2 . 2 0 ± 1 . 9 5 1 　1 2 . 9 5 ± 2 . 1 1 2 P值　0 . 0 0 5 　0 . 2 1 0 　0 . 1 6 0 1个月6个月

表3　3组术后1、6和12个月的F L比较 （n=40）

表3　3组术后1、6和12个月的F L比较 （n=40）

注：†与C组比较，P＜0.05

组别1 2个月A 1个月6个月2 . 5 3 + 1 . 7 5 4†　2 . 2 3 + 1 . 6 2 5 　1 . 2 7 + 1 . 3 9 6 B 2 . 3 5 + 1 . 7 1 8†　1 . 7 3 + 1 . 6 7 9 　1 . 7 5 + 1 . 3 7 3 C 1 . 4 5 + 1 . 3 9 5 　1 . 6 5 + 1 . 5 5 0 　1 . 8 7 + 1 . 4 7 9 P值　0 . 0 0 8 　0 . 2 0 0 　0 . 2 0 0

3　讨论

眼表包括角膜、结膜上皮和泪膜3部分。泪膜覆盖在角、结膜表面，是眼表面的第一保护层。正常稳定的泪膜是维持眼表面上皮正常结构和功能的基础，而眼表上皮细胞分泌的黏蛋白成分又参与泪膜的构成。因此，眼表上皮和泪膜间相互依赖，互相影响。翼状胬肉可影响眼表功能，破坏泪膜稳定性，并能导致眼表上皮鳞状化生，干眼症的发生。有研究表明［3］翼状胬肉患者泪膜稳定性明显下降，主要表现为泪液动力学异常和杯状细胞减少。而干眼与翼状胬肉的发生和发展密切相关，是胬肉生长或复发的危险因素之一［4-5］。

眼科手术术后可引起泪膜不稳定，造成患者术后出现眼部不适，甚至发生术后干眼。目前研究比较多的是准分子激光手术后干眼症［6］和白内障术后干眼症［7］。而翼状胬肉切除术对泪液功能影响目前的报道较少，且尚存在争议。有研究报道［8］翼状胬肉切除术后泪膜稳定性下降，严重时发生干眼症。但也有研究报道［9］翼状胬肉切除术可使患者的泪液功能得到一定的改善。

目前翼状胬肉治疗方法主要是手术治疗，但其术后复发率及干眼症发生情况仍无定论［10］。

S chirmerⅠ试验反映泪液基础分泌和反射分泌的量，是评估泪膜水液层的重要指标。笔者研究结果发现翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞移植术，翼状胬肉切除+羊膜移植术，翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞+羊膜移植术术后各个时间点S chirmer 1试验差异无统计学意义，说明这3种手术方式对基础泪液分泌影响不大，并不直接影响泪液的分泌量。这与黎明［9］、E R GI N A［11］等人的研究结果相一致。

羊膜具有许多功能，如促进结膜干细胞的双向转化，促进角膜缘干细胞分化成角膜上皮细胞，抑制纤维组织增生［12］，同时，羊膜组织可以抑制正常角膜和角膜缘成纤维细胞转化生长因子的表达、增生及向肌源纤维细胞分化，从而减轻炎症反应，抑制瘢痕的增生，阻止胬肉的复发。此外，近年来，羊膜作为一种结膜修复材料在临床上广泛应用，有研究［13］证实，羊膜移植能限制结膜下组织纤维化，提高手术成功率，术后干眼发生率低。

笔者研究发现，在术后1个月C组BU T较A及B两组延长，F L较A和B两组评分低，且差异有统计学意义。这可能是C组结合角膜缘干细胞及羊膜的优点，促进正常结膜上皮化，重建角膜缘的正常解剖结构和功能，修复稳定受损的角膜组织，改善羊膜存活时间，既降低了翼状胬肉术后复发又有效改善干眼症状。

在术后6和12个月时，3组BU T、F L差异无统计学意义。这可能与患者角膜修复后，细胞已成熟，泪膜功能趋于稳定有关。

由此说明：3种手术方式均不影响患者泪液分泌量，对泪液质产生影响。在术后早期，翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞移植+羊膜移植术较翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞移植术及翼状胬肉切除+羊膜移植术能更好地保持术眼泪膜稳定性，患者不适症状更轻。而随着时间推移，3组之间泪膜稳定性差异无统计学意义，BU T逐步恢复至正常范围，而F L逐渐稳定，患者眼部干涩及异物感症状轻，说明翼状胬肉患者术后干眼症症状明显减轻，3种手术方式均能减轻患者干眼症状。

众所周知，稳定的泪膜有赖于规则的眼表［14］。故手术中应该动作轻柔，注意移植片位置，减少眼表组织的损伤，术前、术后合理人工泪液以改善患者术前、术后眼部不适症状及促进泪膜的早期恢复。

［1］D IGI R O L A M O N，C HU I J，C O R O NE O M T，et al.P atho g enesis o f ptery-g ia:role o f cyto k ines，g ro w th f actors，andmatri x metalloproteinases［J］.P ro g R etin Eye R es，2004，23（2）:195-228.

［2］L I M，Z H A N G M，L I N Y，et al.Tear fu nction and g oblet cell density a f ter ptery g i u m e x cision［J］.Eye，2007，21（2）:224-228.

［3］成进魁，杨燕宁.原发性进展型翼状胬肉与泪膜的相关性研究［J］.国际眼科杂志，2014，14（9）:1652-1655.

［4］H I RS T L W，A X E LS EN R A，S C HW A B I.P tery g i u m and associated oc u lar s u r f ace s q u amo u s neoplasia［J］.A rch O phthalmol，2009，127（1）:31-32.

［5］郝兆芹，宋金鑫，吴洁.原发性翼状胬肉与干眼关系的临床观察［J］.国际眼科杂志，2013，13（3）:603-604.

［6］刘琳琳，曾祥云，王辉.L A S I K术后干眼的临床分析［J］.赣南医学院学报，2013，33（1）:45-47.

［7］戴子娴，张宏，林妙英，等.白内障超声乳化联合人工晶体植入手术后干眼症的临床观察［J］.河北医学，2011，17（8）:1011-1013.

［8］岑志敏，钟丘，王青，等.不同手术方式对翼状胬肉患者泪液功能的影响［J］.国际眼科杂志，2010，10（2）:273-276.

［9］黎明，林跃生，张梅，等.翼状胬肉切除对泪液功能的影响［J］.中国实用眼科杂志，2004，22（9）:701-705.

［10］朱婷婷，孙松.翼状胬肉手术治疗方法研究进展［J］.眼科新进展，2011，31（3）:293-296.

［11］E R GI N A，BO Z D O G A N O.S t u dy on tear fu nction abnormality in ptery g i u m［J］.O phthalmolo g ica，2001，215（3）:204-208.

［12］张妍，郭庆，郝杰，等.羊膜及羊膜匀浆液在眼科学中应用的研究进展［J］.现代生物医学进展，2014，14（12）:2387-2389.

［13］明国英，卢敏，曾昭荣，等.翼状胬肉切除联合生物羊膜移植术后泪膜稳定性研究［J］.国际眼科杂志，2014，14（8）:1458-1460.

［14］赵小静.中西医结合治疗干眼症的现状与展望［J］.国际眼科杂志，2013，13（2）:299-301.

（申海菊 编辑）

Xerophthalm ia after three surgical methods for treatment of pterygium*

Ling Li，Hui Yue，Qing Zhou，Jing Huang
（Department of Ophthalmology，the Forth Hospital of Changsha，Changsha，Hunan 410006，China）

Objective To investigate three surgical methods for treatment of pterygium，and evaluate the performance and severity of xerophthalmia after surgery so as to search the best surgical method for reducing the incidence of xerophthalmia.M ethods A total of 120 cases（120 eyes）undergoing pterygium surgery were randomly divided into 3 groups with 40 cases in each group.Group A received pterygium excision with limbal stem cell transplantation，group B had pterygium excision with amniotic membrane transplantation and group C had pterygium excision with limbal stem cell and amniotic membrane transplantation.Schirmer test，tear break-up time and corneal fluorescein were measured in the 1st month，the 6th month and the 1st year after operation.The incision condition of the wound margin of conjunctiva and cornea was observed everyday by slit lamp microscope in the 1st week after pterygium surgery；and the growth of transplantation，occurrence of infection and corneal epithelium repair and growth of new blood vessels in cornea were also observed everyday.Results There was no significant difference in the amount of tear secretion among the three groups in the 1st month，the 6th month or the 1st year after operation（P＞0.05）.Tear break-up time of the groupC was significantly longer than that of the groups B and A in the 1st month after operation（P＜0.05），but there was no significant difference between the groups A and B（P＞0.05）.The corneal fluorescein's score of the group C was lower than that of the groups A and B in the 1st month after operation（P＜0.05），but there was no significant difference between the groups A and B（P＞0.05）.There was no significant difference in the tear break-up time or the corneal fluorescein's score among the three groups in the 6th month and the 1st year after operation（P＞0.05）.Conclusions Tear film stability of pterygium excision combined with limbal stem cell and amniotic membrane transplantation is better than that of pterygium excision combined with limbal stem cell transplantation or amniotic membrane transplantation in early postoperative stage，but the forward performance and severity of xerophthalmia after surgical treatment of pterygium are about the same.Operation method should be chosen according to the patient's condition.

pterygium；xerophthalmia；amniotic membrane transplantation；limbal stem cell transplantation

R 777.33

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.15.026

1005-8982（2016）15-0131-05

2015-12-29

湖南省卫生厅科研基金（No：132010-103）