腘绳肌腱重建前交叉韧带术中自制门型钉联合可吸收螺钉的应用观察

罗高斌，韦达隆，劳山

(广西医科大学第一附属医院，南宁530021)



腘绳肌腱重建前交叉韧带术中自制门型钉联合可吸收螺钉的应用观察

罗高斌，韦达隆，劳山

(广西医科大学第一附属医院，南宁530021)

目的观察腘绳肌腱重建前交叉韧带术中自制门型钉联合可吸收螺钉的固定效果及术后骨道直径变化。方法行关节镜下自体腘绳肌腱ACLR的患者127例，分为A组59和B组68例。A组术中采用自制门形钉联合可吸收螺钉的固定胫骨端骨道编织肌腱；B组胫骨端采用可吸收螺钉固定。术后至少随访6个月，末次随访行患处正侧位X线检查测量胫骨骨道直径，进行前抽屉试验、膝关节Lysholm评分，评价屈伸活动范围。结果术后随访12～18个月。两组均无血管、神经损伤并发症。末次随访时A、B组骨道扩大发生率分别为86.4%、86.4%，X线正位片胫骨骨道直径扩大(2.97±0.43)、(3.03±0.38)mm，侧位片骨道直径扩大(3.04±0.51)、(3.11±0.44)mm，两组相比，P均>0.05。A组前抽屉试验阳性12例、B组阳性24例，两组相比，P<0.05。A、B组末次随访Lysholm评分分别为(91.2±4.4)、(91.2±4.4)分，膝关节屈伸活动范围分别为136.1°±4.9°、135.4°±5.2°，两组相比，P均>0.05。结论ACLR中自制门形钉联合可吸收螺钉与可吸收螺钉固定的临床效果相近，术后均存在不同程度的胫骨骨道扩大；自制门形钉联合可吸收螺钉固定可能有助于控制术后早期关节前后松弛，但在控制胫骨骨道扩大方面较单纯使用可吸收螺钉无明显优势。

前交叉韧带损伤；前交叉韧带重建术；关节镜手术；骨道

前交叉韧带(ACL)损伤是常见的运动损伤，自愈能力差，保守治疗效果差，需手术进行修复重建，恢复膝关节稳定性[1]。关节镜手术已成为重建前交叉韧带的手术方式，治疗ACL损伤效果较好，但部分患者术后出现骨道扩大，需要翻修重建[2]。可吸收挤压螺钉是前交叉韧带重建术(ACLR)常用的固定物。单纯采用可吸收螺钉虽然稳固，但仍有骨道扩大发生。为此，我们设计并制作了门型钉，将其与可吸收螺钉联合用于ACLR术中腘绳肌腱的固定，并观察了固定效果及术后骨道直径变化，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料2013年9月～2014年7月收治的拟行关节镜自体腘绳肌腱进行前交叉韧带重建的患者127例，分为A组59例和B组68例。A组男42例、女17例，年龄(23.7±3.6)岁，患处为左膝41例、右膝18例，致伤原因为运动损伤38例、车祸伤21例，急性损伤20例、陈旧性损伤39例。B组男51例、女17例，年龄(22.9±4.1)岁，患处为左膝47例、右膝21例，致伤原因为运动损伤22例、车祸伤46例，急性损伤23例、陈旧性损伤45例。两组基线资料具有可比性。

1.2ACLR手术及移植物固定方法采用全身麻醉，仰卧位，常规消毒铺巾，于膝髌韧带旁1.5 cm作长0.8 cm切口伸入关节镜器械。在胫骨结节旁内下方作由内到外的弧形切口，长约3 cm，分离半腱肌和骨薄肌。①自体腘绳肌腱准备：取出半腱肌、股薄肌，剔除肌肉与筋膜，两头肌腱修齐、等长，编织肌腱两端各3 cm；肌腱对折成骨测量其直径。②股骨骨道的准备：经前内侧入口置入股骨隧道定位器，定位点位于外侧股骨髁顶壁、右膝11:00、左膝1：00方位，根据股骨端肌腱直径建立股骨隧道。③胫骨骨道的准备：关节镜下于原前叉韧带胫骨端附着点中心点，根据胫骨端肌腱直径建立骨道；选择相应规格的Endbutton带袢钢板；如髁间窝有撞击则行髁间窝成形。④腘绳肌腱植入：关节镜下置入肌腱，能翻转钢板后固定股骨端；保持张力向胫骨端牵引肌腱，屈伸活动膝关节20次，屈膝90°时胫骨上端给予向后支撑力。⑤腘绳肌腱的固定：选择大于骨道的可吸收螺钉固定肌腱，钉尾没入骨皮质，B组末端肌腱和缝线与骨皮质修齐；A组制作门型钉(保留克氏针尖端4 cm，将其折成对称门形，两竖长约1.5 cm)，于胫骨骨道出口下10.0 mm处平行关节面固定，门形钉的横杠与骨皮质间预留空间，将缝线于钉上打结稳固后，翻转缝线结于横杠下，再使横杠与骨皮质紧贴，完成固定。检查膝关节稳定性，固定情况满意后，彻底冲洗关节腔，缝合切口。使用弹力绷带包扎。术后3个月内每2周复查，3个月后每月复查，至少随访6个月，检查内容包括前抽屉试验，末次随访记录膝关节Lysholm评分及屈伸活动范围，并进行患处正侧位X线检查。

1.3胫骨骨道测量方法以术中制作骨道钻头的直径作为术后初始骨道直径，末次随访时拍摄X线片，使用PACS图片存档及通信系统获取图像，测量、记录胫骨近关节面、骨道中段，入口近端的骨道直径，取三者均值代表胫骨骨道直径，以骨道直径扩大2.0 mm定义为骨道扩大。

1.4疗效评价方法术后观察并发症发生情况，记录手术前后膝关节活动范围、膝关节前后方向的稳定性和松弛程度、前抽屉试验结果和Lysholm评分情况。

2　结果

124例术后切口为Ⅰ/甲，3例术后切口为Ⅰ/乙，均愈合。两组均无血管、神经损伤并发症。随访12～18(14.2±2.4)个月。末次随访时，末次随访时A、B组骨道扩大发生率分别为86.4%、86.4%，X线正位片胫骨骨道直径扩大(2.97±0.43)、(3.03±0.38)mm，侧位片骨道直径扩大(3.04±0.51)、(3.11±0.44)mm，两组相比，P均>0.05。末次随访时7例患者屈曲不满意，最大屈膝角度在90°～120°。36例患者前抽屉试验均为阳性，存在硬性抵抗感，其中A组12例、B组24例，两组相比，P<0.05。A、B组末次随访时Lysholm评分分别为(91.2±4.4)、(91.2±4.4)分，膝关节屈伸活动范围分别为136.1°±4.9°、135.4°±5.2°，两组相比，P均>0.05。

3　讨论

取自体腘绳肌腱关节镜下行ACLR技术已比较成熟，长期随访疗效较好。Endobutton带袢钢板和可吸收挤压螺钉分别是ACL重建股骨和胫骨端常用的固定物，其临床疗效已经得到证实[3]。文献报道ACLR术后骨道扩大发生率在0～74.26%，与固定物和固定方式密切相关[2]。骨道扩大可ACLR术后恢复，影响腱-骨愈合，并可造成骨缺损和移植物固定失效，且当骨道直径为10～15 mm时分期手术不可避免[4]。

ACLR术后骨道扩大是由生物因素和机械因素相互作用的复杂动态过程。生物因素包括滑液灌注、细胞因子、炎性介质、骨本身质量、移植物本身特性和钻孔造成的骨细胞坏死等[5]；机械因素主要是肌腱在骨道内的活动，主要包括“拉橡皮筋效应”和“雨刷效应”。ACL等距重建为选择趋于解剖或近似解剖位置进行重建，与等长重建相比，有助于减少术后屈伸膝活动时韧带在骨道内的微动[6,7]。ACL重建手术技术也是骨道扩大的影响因素，研究[8]表明，且由外到内进行重建更能减少关节面骨道口边缘微骨折和骨道不规则发生，有助于减少滑液进入。Endobutton带袢钢板属于骨皮质外固定，固定稳定，生物力学特性优于挤压固定法、悬吊固定法和膨胀固定法[9,10]。胫骨端肌腱固定相对薄弱，需要牢靠的固定方式实现骨-腱牢固愈合。可吸挤压螺钉降解速度慢，与金属界面螺钉相比，在重建初期及后期抗拔出力相似，但控制肌腱微动方面更有优势[11]。增加界面螺钉长度比增大界面螺钉尺寸更能提高固定强度，尤其对于胫骨端的固定[12]。我们自制的门形钉制作工艺简单，适用性好，能根据术中需求调整大小及长度；门形钉操作简单，与胫骨骨道方向横交叉，具有很好的把持作用力，增强胫骨端移植物的固定。

本研究患者术后进行循序渐进的功能训练，术后随访12～18个月，切口愈合两盒，无血管、神经损伤并发症。A组前抽屉试验阳性率低于B组；两组末次Lysholm评分、膝关节屈伸活动范围满意，差异无统计学意义，表明ACLR术中应用自制门形钉联合可吸收螺钉与可吸收螺钉固定移植物效果均较好，且联合使用门型钉关节松弛率更小，可能有控制术后早期膝关节松弛的作用。我们发现，A、B胫骨骨道扩大发生率相近，表明两种固定方法对术后胫骨骨道扩大的影响相近。

我们认为，ACLR术后普遍存在不同程度胫骨骨道扩大，但对术后膝关节功能无明显影响；自制门形钉可加强胫骨端肌腱固定，可能有控制术后早期关节前后松弛的作用，但在控制胫骨骨道扩大方面较单纯使用可吸收螺钉无明显优势。

[1] Moksnes H,Engebretsen L,Risberg MA.Prevalence and incidence of new meniscus and cartilage injuries after a nonoperative treatment algorithm for ACL tears in skeletally immature children:a prospective MRI study[J].Am J Sports Med,2013,41(8):1771-1779.

[2] Wilde J,Bedi A,Altchek DW.Revision anterior cruciate ligament reconstruction[J].Sports Health,2014,6(6):504-518.

[3] 齐进,夏亚一.自体四股腘绳肌腱单束与双束重建前交叉韧带临床疗效的对比研究[J].中国微创外科杂志,2014,1(1):12-15.

[4] Marquass B,Engel T,Hepp P,et al.One- and two-stage procedure for revision after failure of anterior cruciate ligament reconstruction[J].Z Orthop Unfall,2007,145(6):712-718.

[5] Lee YS,Lee BK,Oh WS,et al.Comparison of femoral tunnel widening between outside-in and trans-tibial double-bundle ACL reconstruction[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2014,22(9):2033-2039.

[6] 区永亮,黄华扬.前交叉韧带重建股骨侧不同固定方法的研究进展[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2012(2):149-153.

[7] Myers P,Logan M,Stokes A,et al.Bioabsorbable versus titanium interference screws with hamstring autograft in anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized trial with 2-year follow-up[J].Arthroscopy,2008,24(7):817-823.

[8] Fankhauser F,Passler JM,Schippinger G,et al.Tendon-to-bone healing of a quadrupled hamstring tendon graft fixed with biodegradable screws in an immature athlete: a radiologic,arthroscopic,histologic,and electromicroscopic investigation[J].Arthroscopy,2004,20(9):992-997.

[9] van Eck C,Working Z,Fu F.Current concepts in anatomic single- and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction[J].Phys Sportsmed,2011,39(2):140-148.

[10] Tasdemir Z,Gulabi D,Saglam F,et al.Does the anteromedial portal provide clinical superiority compared to the transtibial portal in anterior cruciate ligament reconstruction in nonprofessional athletes in short-term follow-up?[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2015,49(5):483-491.

[11] Akoto R,Muller-Hubenthal J,Balke M,et al.Press-fit fixation using autologous bone in the tibial canal causes less enlargement of bone tunnel diameter in ACL reconstruction--a CT scan analysis three months postoperatively[J].BMC Musculoskelet Disord,2015,16(9):200.

[12] Osti M,Krawinkel A,Hoffelner T,et al.Quantification of tibial bone loss in antegrade versus retrograde tunnel placement for anterior cruciate ligament reconstruction[J].Int Orthop,2015,39(8):1611-1614.

广西自然科学基金资助项目(2013GXNSFAA278006)。

韦达隆(E-mail: 362459547@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.27.032

R686.5

B

1002-266X(2016)27-0090-03

2015-12-09)