社区慢性病健康管理及效果评价※

张碧艳黄 昱

社区慢性病健康管理及效果评价※

张碧艳1黄 昱2

目的 探讨社区慢性病健康管理的效果，为慢性病健康管理提供参考依据。方法 按照以社区为基础的随机对照试验研究设计，将320例高血压、糖尿病患者分为管理组（160例）和对照组（160例）。对照组患者给予常规治疗，对管理组患者实施为期1年的健康管理，根据患者病情制订适宜的运动量和摄入量，同时对其不良嗜好或习惯予以纠正，对心理问题予以疏导。结果 通过健康管理，提高了慢性病患者的健康意识，管理组患者管理后与管理前相比，除了管理前后血脂水平变化无显著性差异外，其余BMI、食品摄入、运动量、SBP、DBP、FBG、PBG、HbA1c、健康状况及卫生资源利用变化等差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论 慢性病健康管理改善了慢性病患者的健康状态，改变了不良的生活方式，有效控制了疾病的发生与发展，提高了慢性病患者的健康水平、生活和生命质量。

社区；慢性病；健康管理；效果评价

目前，广州市黄埔区的慢性病患者（高血压、糖尿病）由辖区社区卫生服务机构管理，其对患者建立健康档案，每年随访 4次，进行生活方式指导和行为干预，督促患者自我保健管理，在其知情同意后，每年健康检查1次［1］。为了探索和实践社区慢性病健康管理，2012年6月黄埔街社区卫生服务中心应用社区健康管理模式对 320例高血压、糖尿病患者进行健康管理，为社区卫生服务组织慢性病健康管理工作提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以社区为基础的随机对照试验研究设计，将 320例高血压、糖尿病患者分为管理组和对照组，各160例患者。入选标准：①年龄为35～80岁的男性或女性；②有医疗记录证实的高血压、糖尿病患者；③必须是居住在社区的高血压、糖尿病患者。排除标准：①精神异常的患者；②同时患有肿瘤，且近半年内接受过化疗或放疗的患者；③患者年龄小于35岁或大于80岁的患者；④存在可能导致参加者不依从及失访的患者；⑤正在参加或近30天内参加过其他研究项目的患者；⑥伴有严重躯体功能损伤的中风患者。

1.2 调查方法 对两组患者进行相应调查。①健康调查：包括体格检查及实验室检查。②问卷调查：收集患者的健康信息，并对患者存在的问题进行全面评估。③健康评价：将患者各项调查结果录入慢性病信息管理系统，建立个人健康档案，对其健康危险因素进行分析；根据其具体情况制订针对性的、个体化的运动和非药物防治方案。

1.3 管理方法

1.3.1 管理措施 对照组患者按常规的就诊规律服药控制病情，社区医师定期对患者进行随访和常规的指导，并登记病情控制情况。管理组患者实施为期1年的健康管理：①强化管理期（0—3个月）：对患者进行个性化指导，规范日常运动与饮食。量化饮食应用爱荷州立大学的食物（ISUF）方法，计算公式：总的食物摄入量/n天=k天/n天×总的食物摄入量/k天［2］。运动能量计算应用2000年Barbara［3］等发表的《体力活动概要》更新版的各种运动代谢当量（MET）强度水平方法，计算公式：1MET=3.5 ml O2/kg·min=1 kcal/kg·h［4］。②巩固期（第4—6个月）：继续执行规范的运动和饮食计划。③跟踪期（第7—12个月）：继续执行规范的运动和饮食计划。病情稳定好转的患者经医师同意后可以开始减药。

1.3.2 动态管理 定期对患者的腰围、体重、血压、血糖、血脂等指标进行监测，并根据监测结果调整治疗方案。

1.4 评价指标 ①物理检查指标体重、体重指数

（BMI）、腰围（WC）、血压；实验室指标：用葡萄糖氧化酶终点法检测空腹血糖（FBG）和餐后血糖（PBG），用胶乳增强免疫比浊法检测糖化血红蛋白（HbA1c），血脂4项包括酶终点法检测胆固醇（TC）、GPO/PAP法检测三酰甘油（TG）、直接法/过氧化氢酶清除法检测高密度脂蛋白（HDL-C）、直接法/表面活剂清除法检测低密度脂蛋白（LDL-C）。②有效运动量：每天超过半小时的体力活动或体育锻炼所消耗的热量。总运动量：每天全部体力活动或体育锻炼的总和所消耗的热量。健康状况及卫生资源利用的评分标准采用美国斯坦福大学病人教育研究中心Lorig等创建的慢性病自我管理研究测量表中的健康结局部分及其评分标准为基础［5］。

1.5 质量控制 ①人员培训：由项目组专家对项目组全体成员进行项目相关理论与技能的培训。②实施过程中的质量控制：健康教育基础讲座阶段（参与率≥90%）；管理培训与演练阶段（掌握率100%）；行为管理阶段（定时抽查评估记录质量）。③评价过程中的质量控制：基线调查和效果评价中进行量表测评时，由经过项目组成员一对一进行，确保调查过程的规范、统一。资料录入过程中，对变量设置取值范围进行逻辑检错；并以双录入进行对比检错。

1.6 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，管理前后比较采用配对t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 本研究纳入的320例患者中，男120例，女200例，性别比为1:1.67；年龄45～72岁，平均（61±7）岁，管理组和对照组患者在性别、文化程度、家庭月收入、目前是否工作、病情严重程度、发病时间、生活方式的一般资料构成基本相同，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2.2 体重、WC和BMI变化情况 管理前，两组患者体重、WC和BMI比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；管理后，两组患者的体重、WC和 BMI比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3 各类食品摄入情况 管理前与管理后进行对比，两组患者各类食品的摄入不合理率比较差异均有统计学意义（均P≤0.05）。见表3。

2.4 运动量变化 两组患者管理前各运动量比较，差异均无统计学意义（均 P＞0.05）；管理后，两组各运动量比较差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。见表4。

2.5 高血压患者管理前后血压水平比较 两组高血压患者管理前的SBP、DBP水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；管理后，两组高血压患者的SBP、DBP水平比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表5。

表2 两组患者管理前后的体重、WC和BMI变化情况（±s）

表2 两组患者管理前后的体重、WC和BMI变化情况（±s）

组别 例数 管理前 管理后 　管理前 管理后 　管理前　　管理后体重（kg） 　WC（cm） 　BMI对照组 160 　74±14 　74±9 　93±12 　93±7 28.0±3.7 28.2±2.9管理组 160 　73±12 　63±6 　92±12 　80±6 27.7±3.8 23.6±1.0 t值 　 　0.103 　2.022 　0.0574 　2.692 　0.111 　2.939 P值 　 　　＞0.05 　＜0.05 　＞0.05 　＜0.05 　＞0.05 　　＜0.05

2.6 糖尿病患者管理前后血糖水平比较 两组糖尿病患者管理前FBG、PBG及HbA1c水平比较，差异均无统计学意义（均 P＞0.05）；管理后，两组糖尿病患者的FBG、PBG及HbA1c水平比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表6。

2.7 血脂水平比较 两组患者管理前血脂4项TC、 TG、HDL-C及LDL-C水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；管理后，两组患者LDL-C水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），而 TC、TG及HDL-C水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表7。

表3 两组患者管理前后各类食品摄入不合理情况比较［例（%）］

表4 两组患者管理前后运动量变化情况（±s）

表4 两组患者管理前后运动量变化情况（±s）

组别　例数　管理前　管理后　管理前 管理后 　管理前 　管理后总运动量（kcal） 　有效运动量（kcal） 有效运动量/总运动量对照组　160 508±325 557±220 137±129 153±96 27±15 　30±12管理组　160 503±348 897±103 143±123 308±55 28±18 　53±10 t值 　 　0.0206　2.743 　0.066 　2.746 　0.084 　2.886 P值 　 　＞0.05　　＜0.05　　＞0.05 　＜0.05 　＞0.05 　　＜0.05

表5 两组高血压患者管理前后血压水平比较（mmHg，±s）

表5 两组高血压患者管理前后血压水平比较（mmHg，±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

组别 　　例数 　　管理前 　　管理后 　 　管理前 　　管理后SBP 　DBP对照组 　100 　129±17 　135±10 　 　79±13 　81±9管理组 　100 　126±15 　115±10 　 　78±11 　64±8 t值 　 　0.259 　2.771 　 　0.115 　2.767 P值 　 　　＞0.05 　　＜0.05 　 　＞0.05 　　＜0.05

表6 两组糖尿病患者管理前后FBG、PBG及HbA1c水平比较（±s）

表6 两组糖尿病患者管理前后FBG、PBG及HbA1c水平比较（±s）

组别　例数　管理前　管理后　管理前 管理后 管理前　管理后FBG（mmol/L） 　PBG（mmol/L） 　HbA1c（%）对照组　60　9.2±3.7 9.2±1.9 11.5±3.8 11.4±2.1 7.4±3.4 7.6±0.7管理组　60　9.1±3.6 6.0±1.3 11.2±2.8 8.1±1.1 7.5±1.0 6.5±0.3 t值　 　0.038　2.724　0.125 　2.728 　0.055　2.831 P值　 　　＞0.05　＜0.05　　＞0.05 　＜0.05 　＞0.05　＜0.05

2.8 健康状况及卫生资源利用比较 与管理前相比，管理组患者精力评分较对照组明显增高，健康担忧、健康自评、情绪低落评分较对照组明显下降，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。并且管理组患者以往 6个月门诊次数及住院次数均比对照组明显降低，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。见表8。

表7 两组糖尿病患者管理前后血脂水平的变化情况（mmol/L，±s）

表7 两组糖尿病患者管理前后血脂水平的变化情况（mmol/L，±s）

表8 两组患者管理后健康状况及卫生资源利用情况比较（±s）

表8 两组患者管理后健康状况及卫生资源利用情况比较（±s）

3 讨论

近年来，慢性非传染性疾病已发展成为影响世界居民健康的第一因素，关于慢性非传染性疾病的预防和控制的研究有利于临床的长足发展，但是预防与控制工作的长期性和连续性对于医疗机构的经济性和便捷性都提出了较高的要求。世界卫生组织提出，要建立以预防为主的慢性病健康管理新模式。有报道表明，在我国已经开始了慢性病健康管理的相关研究［6-7］。Friedl研究认为，WC比BMI更能反映肥胖状况［8］，而肥胖是高血压的独立危险因素，BMI越大其患高血压的风险越高［9］。有研究认为，WC每增加1 cm，则发生2型糖尿病的相对危险度是原来的1.044倍［10］。

本研究中，高血压、糖尿病患者在正常用药的情况下，通过健康管理使其病情得到良好控制，说明正确的指导患者进行饮食、运动是落实综合治疗慢性病的关键。本研究发现，经健康管理后，管理组患者的病情得到了良好的控制，说明通过对患者的饮食和运动进行指导，并对其生活方式及行为进行治疗性调整，是改善慢性病患者生命质量的关键。并且，管理后管理组患者的体重、WC和BMI有明显改善，说明通过健康管理可以有效降低高血压及糖尿病发生风险。研究前，管理组多数患者的膳食结构不合理，经管理后膳食结构不合理的比例明显下降，很大程度上改善了慢性病患者的不良生活习惯，帮助其养成良好的生活方式。经健康管理后，管理组患者的血压、血糖以及血脂水平均有所改善，其中血压、血糖水平改善较为明显，说明通过健康管理可以帮助患者稳定病情，改善身体各项指标；而血脂水平改善不明显，其原因可能与血脂的影响因素复杂有关，很难在短时间内得到有效改善，因此需要进一步观察健康管理对患者血脂水平的影响情况。

值得注意的是，本组研究对象中初中以上学历占比很高，文化程度普遍较高，因此研究结论不够客观，尤其是对城中村转制社区中的可行性仍有待进一步研究证实。另外，本研究对象为自愿参加，依从性相对较高，所以，本研究结果不一定能代表社区所有高血压及糖尿病患者的情况。

综上所述，慢性病健康管理改善了慢性病患者的健康状态，改变其不良生活方式，有效控制疾病的发生与发展，提高了慢性病患者的健康水平、生活及生命质量。

［1］ 赵燕萍，方红，何丹丹，等.信息化基础的慢性病“三位一体”管理模式的应用研究［J］.中国全科医学，2012，15（3A）:729-732.

［2］ 朱圣陶.日常摄入量估计方法研究进展［J］.国外医学卫生分册，2009，36（1）:58-63.

［3］ Ainsworth BE，Haskell WL，Whitt MC，et al.Compendium of physical activities:an update of activity codes and MET intensities［J］. Med Sci Sports Exerc，2000，32（9）:498-504.

［4］ 孙唯佳，孙建琴，彭景.代谢当量在评估体力活动强度及健康效应中的应用［J］.现代预防医学，2010，37（7）:1318-1320，1323.

［5］ Lorig K，Stewart，A，Ritter P，et al.Outcome measures for health e-ducation and other health care interventions［M］.Thousand Osks:SAGE Publications Inc.，1996.

［6］ 沈序英，史玲，王路昌，等.高血压患者全科团队式社区健康管理效果评估［J］.中国全科医学，2010，13（3）:873-873.

［7］ 张宏伟，李晓莹.某银行 105名职工慢性病健康管理［J］.中国健康管理学杂志，2008，2（1）:36-38.

［8］ Friedl KE.Waist circumference threshold values for type 2 diabetes risk［J］.J Diabetes Sci Technol，2009，3（4）:761-769.

［9］ 杨永利，付鹏钰，胡东生，等.中国成年人高血压患病区域聚集性及危险因素的多水平模型分析［J］.中华流行病学杂志，2009，30（7）: 716-719.

［10］ 孙凤，陶庆梅，陶秋山，等.中国台湾地区 35～74岁健检人群 2型糖尿病患病率以及5年发病风险预测模型［J］.中华疾病控制杂志，2013，17（5）:369-373.

R193

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.08.079

1广州市黄埔区黄埔街社区卫生服务中心，广东广州 510700

2广州市黄埔区疾病预防控制中心，广东广州 510700

※广东省医学科学技术研究基金项目（编号：A2012554）

张碧艳（1981-），本科学历，主管医师。主要从事疾病预防控制工作