腹腔镜联合胆管镜与小切口胆管镜治疗老年结石性胆囊炎患者的临床效果

黄 涛

腹腔镜联合胆管镜与小切口胆管镜治疗老年结石性胆囊炎患者的临床效果

黄 涛

目的 探究腹腔镜联合胆管镜与小切口胆管镜治疗老年结石性胆囊炎患者的临床效果。方法 选取2013年7月至2015年6月辽宁省沈阳市康平县人民医院收治的106例老年结石性胆囊炎患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为甲组和乙组，各53例。甲组患者采用腹腔镜联合胆管镜行保胆取石术，乙组患者行小切口胆管镜保胆取石术，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、肛门排气时间、住院时间及并发症发生情况。结果 甲组患者的肛门排气时间及住院时间均明显短于乙组，术中出血量明显少于乙组，术后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分明显低于乙组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；甲组患者的并发症发生率明显低于乙组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 与小切口胆管镜保胆取石术相比较，腹腔镜联合胆管镜下保胆取石术具有出血少、并发症发生率低、疼痛轻、患者恢复快的优势。

腹腔镜；胆管镜；小切口；保胆取石术；老年；结石性胆囊炎

结石性胆囊炎是一种常见的胆道系统疾病，随着人们生活水平提高和人口老龄化加剧，老年结石性胆囊炎患者也呈明显增多趋势［1-2］。结石性胆囊炎传统治疗方法以开腹胆囊切除术为主，患者恢复慢，并发症发生率较高［3］，老年患者由于机体免疫功能下降，且常合并多种基础疾病，实行开腹手术治疗的风险更大。此种情况下，以微创为主的手术方式在结石性胆囊炎患者治疗中的优势也日益突出。本研究就腹腔镜联合胆管镜与小切口胆管镜治疗老年结石性胆囊炎患者的临床效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年7月至2015年6月我院收治的 106例老年结石性胆囊炎患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为甲组和乙组，各53例。甲组患者中，男31例，女22例，年龄61～83岁，平均（69±10）岁；单发结石35例，多发结石18例，结石直径1.5～2.7 cm，平均（2.1±0.3）cm；发病至就诊时间1～7 d，平均（4.2±1.0）d；合并高血压5例，糖尿病4例。乙组患者中，男30例，女23例，年龄61～80岁，平均（67±11）岁；单发结石37例，多发结石16例，结石直径1.4～2.5 cm，平均（2.08± 0.27）cm；发病至就诊时间1～6 d，平均（4.0±0.9）d；合并高血压4例，糖尿病2例。所有患者均经B型超声和CT确诊为单纯结石性胆囊炎，胆囊形态及收缩功能完全正常，排除合并胆总管结石及严重心、肝、肾、脑病变及上腹部手术史、不能耐受手术。所有患者均符合本院医学伦理委员会相关要求，均签署了知情同意书，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 甲组患者采用腹腔镜联合胆管镜行保胆取石术：患者取仰卧位，气管插管、静脉复合全身麻醉后，于脐下做一长约1.2 cm横切口，通过气腹针注入CO2，将压力控制在10～12 mmHg （1 mmHg= 0.133 kPa），先对胆囊进行探查，观察其是否存在畸形、粘连、水肿等异常情况，并辨别其与肝脏之间的关系，若发现明显粘连则需进行分离，经腹腔镜在右肋缘下胆囊底投影处做一2 cm切口，常规置入Trocar及操作器械，先对胆囊周围组织进行游离，在胆囊底血管较少区根据结石大小预定切口，两端分别使用1号可吸收线各缝合1针，缝合后缝针穿出腹壁进行固定，悬吊并对胆囊进行牵引。妥善放置标本袋后，准备好无菌干纱条及吸引器，剪开预定切口，置入纤维胆管镜，对胆囊及周围组织进行冲洗，冲洗干净后仔细取净结石，确认无残留且胆囊管处于通畅状态后使用 5号可吸收线缝合胆囊切口，将标本放置标本袋后取出，同时取出使用过的所有纱布，对操作区域进行检查，确认无异常并冲洗后，撤出器械，排除气腹，切口使用医用创可贴进行覆盖。

乙组患者行小切口胆管镜保胆取石术：患者取仰卧位，麻醉方式为气管插管、静脉复合全身麻醉。以右下肋缘莫非点为中心做一长2～5 cm纵行切口，逐层分离后进入腹腔，查找胆囊底并将其提至切口处，妥善进行固定，确定胆囊结石大小，在无血管区做一合适大小切口，将胆囊内的胆汁完全吸净，置入胆管镜，持续注入0.9%氯化钠注射液冲洗胆囊周围，充盈胆囊后取净结石，使用0.2%甲硝唑液反复进行冲洗后，使用 3号可吸收线全层缝合胆囊切口，挤压确认无胆漏后将胆囊还纳，再次检查无异常后按常规操作关腹。两组患者均给予预防感染、换药等常规处理措施。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、肛门排气时间、住院时间及并发症发生情况。采用疼痛视觉模拟量表（VAS）［4］于术后24 h对患者疼痛程度进行评估，评分范围0～10分，得分越低代表疼痛越轻。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用 t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、肛门排气时间及住院时间比较 两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；甲组患者的肛门排气时间及住院时间均明显短于乙组，术中出血量明显少于乙组，术后VAS评分明显低于乙组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、肛门排气时间及住院时间比较（±s）

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、肛门排气时间及住院时间比较（±s）

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）VAS评分（分）肛门排气时间（h）住院时间（d）乙组　53　41±11　9.1±1.0 4.3±0.9 35±10　6.2±1.6甲组　53　40±11　8.5±0.9 3.1±0.8 28±8 　5.2±1.2 t值　 　0.67453　3.4114 　7.2731 　3.9715　3.9142 P值　 　　＞0.05　　＜0.05 　　＜0.01 　＜0.05　　＜0.05

2.2 并发症发生率比较 甲组患者的并发症发生率明显低于乙组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

结石性胆囊炎是由于胆囊内结石所致的感染，若未及时给予有效救治措施，可引发胆囊积脓、坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔等严重病变［5-6］。胆囊切除术是治疗各种胆囊疾病的有效方式，应用比较广泛，但随着临床研究的深入，发现胆囊除具有储存和浓缩胆汁的功能外，还参与了机体部分免疫功能，胆囊切除后不但增加了胆管损伤等风险，且还会导致消化不良、腹胀腹泻等消化系统疾病的发生［7］。老年结石性胆囊炎患者常合并一种或多种慢性基础疾病，需长时间进行药物干预，若切除胆囊势必引起生命质量下降［8］，同时，由于患者机体功能退化，免疫功能较差，对麻醉和手术造成的应激反应难以耐受，此时应用微创性保胆手术则尤为适宜。

小切口胆管镜手术近年来在国内发展较快［9］，其可有效避免开腹手术给患者带来的痛苦，患者恢复时间明显缩短，但由于其切口较小，对术者视野有一定限制，操作难度较大。腹腔镜是微创治疗的经典体现，其切口小，对腹壁和肌肉损伤较小，不但术后瘢痕较轻，患者恢复快，疼痛轻，且术者可于直视下操作，视野范围更广、更清晰［10-11］。胆管镜不但能直接观察到胆囊黏膜是否有充血、水肿、糜烂等情况，还可直观了解胆囊内结石性状、数目等，利于彻底取净结石，故在保胆取石术中主张采用腹腔镜联合胆管镜。本研究中结果显示，甲组患者的肛门排气时间及住院时间均明显短于乙组，术中出血量明显少于乙组，术后VAS评分、并发症发生率均明显低于乙组。提示腹腔镜与胆管镜联合应用可发挥两种技术的优势，在损伤较轻的情况下能彻底取净结石，相对于小切口手术更具优势。因此，腹腔镜联合胆管镜下保胆取石术是更适合老年结石性胆囊炎患者的治疗方式，但值得注意的是术中应尽量取尽结石，以防术后复发。但受样本搜集时间和随访条件限制，本研究尚未对患者后期结石复发情况作出有效分析，今后需重新搜集并扩大样本，以对两种治疗方式的近、远期疗效进行评价。

综上所述，与小切口胆管镜保胆取石术相比较，腹腔镜联合胆管镜下保胆取石术具有出血少、并发症发生率低、疼痛轻、患者恢复快的优势。

［1］ 万里明，张思东，唐德军.86例老年结石性胆囊炎的诊疗体会［J］.安徽医学，2013，34（6）:745-746.

［2］ 陈龙林.老年患者良性胆囊疾病腹腔镜胆囊切除与开腹胆囊切除的比较分析［J］.中国医药导报，2012，9（7）:44-45.

［3］ 胡志雄，杨胜帮，李良成，等.老年结石性胆囊炎腹腔镜与开腹胆囊切除的对比及胆囊炎病程对腹腔镜胆囊切除的影响［J］.中国老年学杂志，2014，34（16）:4542-4544.

［4］ 赵丽琴，康娜，于洋，等.普通气管导管、声门上下注药型气管导管和喉罩用于全麻腹腔镜胆囊手术的临床观察［J］.北京医学，2014，36（8）:646-649.

［5］ 高昊鹏，章志翔.急性结石性胆囊炎选择腹腔镜手术时机的探讨［J］.天津医科大学学报，2012，18（2）:234-236.

［6］ 叶孟华，方丽，丁燕.开腹及腹腔镜手术切除胆囊治疗结石性胆囊炎对比观察［J］.江西医药，2013，48（12）:1190-1191.

［7］ 张剑.两种微创术治疗高龄结石性胆囊炎的临床疗效与安全性比较分析［J］.医学综述，2012，18（16）:2675-2677.

［8］ 柳化源.微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的手术效果及对生活质量的影响［J］.中国医师进修杂志，2014，37（14）: 68-69.

［9］ 王志刚.腹腔镜与小切口胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床效果比较［J］.四川医学，2011，32（11）:1703-1705.

［10］ 杨新安.腹腔镜与小切口手术治疗急性结石嵌顿性胆囊炎疗效分析［J］.中国基层医药，2014，21（z2）:39-40.

［11］ 李才生.腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术的疗效比较研究［J］.中国现代医生，2014，52（1）:153-154.

R575.6

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.08.027

辽宁省沈阳市康平县人民医院，辽宁沈阳 10500