全麻术中预注射磷酸肌酸钠对患者术后躁动及恢复的影响

周婧，沈建秋，谈大海，李丰，缪晓庆

(杭州市肿瘤医院 麻醉科，浙江 杭州 310002)

全麻术中预注射磷酸肌酸钠对患者术后躁动及恢复的影响

周婧Δ，沈建秋，谈大海，李丰，缪晓庆

(杭州市肿瘤医院 麻醉科，浙江 杭州 310002)

目的探讨全麻术中预注射磷酸肌酸钠对患者术后躁动及恢复的影响。方法选取2014年1月～2015年7月杭州市肿瘤医院符合纳入标准且择期腹部手术需要全身麻醉患者52例，按随机数字表法分为研究组和对照组，各26例，研究组麻醉诱导后给予静脉输注磷酸肌酸钠1.0 g，对照组给予静脉输注等容量的生理盐水，测定术后躁动评分及镇静评分，同时对比2组手术不同时间点认知功能及血清炎症因子、免疫球蛋白、免疫细胞亚群等指标。结果与治疗前比较，2组手术后T2、T3时MMSE和WMS评分降低，血清IgA、IgG、IgM及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+含量降低，手术后T2、T3、T4时血清IL-2、IL-8、TNF-α升高，差异均具有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，研究组手术后T2、T3时MMSE和WMS评分较高，手术后T3、T4时血清IgA、IgG、IgM含量较高，手术后T2、T3、T4时血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较高，手术后T2、T3、T4时血清IL-2、IL-8、TNF-α较低，差异均具有统计学意义(P<0.05)；2组间在拔管时间、手术时间及睁眼时间上无差异；对照组躁动评分高于研究组，镇静评分低于研究组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论全麻术中预注射磷酸肌酸钠能抑制苏醒期躁动发生，抑制拔管反应，提高术后认知功能及免疫功能，效果显著。

全麻；磷酸肌酸钠；术后躁动；认知功能

手术方式和麻醉技术的改进可以为术中、术后患者的安全提供有利保障，目前，全麻成为临床常用的麻醉方式之一[1]。全麻方式虽然在操作时间内能降低意识及感觉，确保手术生命体征的安全性，但易引发术后躁动等常见并发症。据报道全麻后患者躁动发生率约为5%[2]，临床表现为心率增快，血压升高，并存兴奋、躁动和定向障碍等，躁动可对患者安全造成损害，对术后恢复产生严重后果[3]。因此采取针对性的有效措施降低全麻术后躁动及促进术后恢复，提高安全性，具有重要意义。现阶段临床多采用药物来预防或治疗全麻苏醒期躁动，然而极易合并呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应，镇静效果不一且具有极大限制性[4]。研究表明，术中合理用药可有效的预防术后躁动的发生[5]，磷酸肌酸钠在体内以磷酸肌酸发挥，具有供能、提高心肌耐受力、心肌保护的作用[6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月～2015年7月杭州市肿瘤医院收治的择期腹部手术需要全身麻醉患者52例，按随机数字表法分为对照组和研究组，各26例。研究组男性16例，女性10例，年龄34～59岁，平均(42.97±5.61)岁，体重59.62～71.58kg，平均(63.41±7.86)kg；对照组男性15例，女性11例，年龄35～60岁，平均年龄(43.49±5.28)岁，体重(60.13～70.54)kg，平均(64.12±8.08)kg。2组性别、年龄及体重等基本资料比较差异无统计学意义。试验方案需获得患者知情同意并签署知情同意书，并得到医院相关伦理委员会批准。

纳入标准：①择期腹部手术且需要全身麻醉者，ASAⅠ-Ⅱ级，对手术和麻醉耐受；②年龄34～60岁；③全身体各检查无异常，无智力和表达障碍者。

排除标准：①年龄>60或<34岁；②合并严重的心肝肾或神经系统疾病者；③术前存在焦虑、紧张等情绪障碍而服用抗抑郁药、镇静剂者；④既往半年内服用镇痛或消炎药者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：麻醉方法：所有患者禁食禁饮8 h，术前肌注0.5 mg阿托品，维持手术温度23 ℃～25 ℃，准备麻醉机，采用上海聚慕医疗器械有限公司提供的BeneViewT8监测仪监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度，同时酒精棉球清洁脱脂，放置BIS电极，连接美国Aspect Medical Systems公司生产的BISXP监测仪进行监测，开放静脉通路。2组麻醉诱导方法及维持用药相同。

① 麻醉诱导：依次静注依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg行全麻诱导，气管导管后行机械通气，设置呼吸参数，潮气量8～10 mL/kg，通气频率每分钟10～12次，氧流量每分钟2 L，吸氧浓度100%，维持呼气末二氧化碳分压35～40 mmHg。②麻醉维持：术中靶控输注丙泊酚(血浆靶浓度3.0 μg/mL)、瑞芬太尼(血浆靶浓度3.0 ng/mL)、顺苯磺酸阿曲库铵(血浆靶浓度2 μg/kg·min)，根据麻醉深度指数、血流动力学变化及手术刺激强度调整丙泊酚、瑞芬太尼泵注速率。③术中和麻醉恢复期维持血流动力学平稳：MAP<基础值1/3或SBP<90 mmHg时，静脉注射麻黄素6 mg；若HR<50次/分钟，静脉注射阿托品0.5 mg，躁动加重需要予以异丙酚0.5 mg/kg。

分组用药方法：研究组诱导后予以磷酸肌酸钠(ALFAWASSERMANNS.p.A.，注册证号H20090181)1.0 g+氯化钠水溶液100 ml静脉滴注，30～40 min内输注完毕；对照组诱导后静脉输注等容量的生理盐水。

1.2.2 检测指标：①认知功能测定：采用简易智力状态量表(Mini Mental State Examination，MMSE)和韦氏记忆量表(Wechsler Memory Scale，WMS)评定。总分30分，<24分为认知功能障碍；WMS包括长时记忆、短时记忆和瞬时记忆3方面。②免疫球蛋白测定：采用全自动蛋白分析仪检测血清IgA、IgG、IgM水平，试剂盒由德博生物科技有限公司提供；③免疫细胞亚群测定：采用美国FacsCanto2流式细胞计数仪测定外周血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平；④炎症指标测定：IL-2、IL-8、TNF-α采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，试剂盒北京方程生物科技有限公司提供。以上指标均由我院培训的专业人员于麻醉前(T1)、术后1 d(T2)、术后3 d(T3)和术后5 d(T4)进行评定，严格依据试剂盒的说明书进行操作。⑤拔管指征：自主呼吸潮气量大于6 ml/kg，SpO2≥92%，血流动力学循环稳定，意识清楚，肌力恢复，吞咽反射正常，呼唤可睁眼，然后送至恢复室。

1.2.3 临床指标测定：包括手术时间、拔管时间、睁眼时间、躁动评分及镇静评分。躁动评分[7]：1分，安静合作，被询问时主述不适但不伴行为反应；2分，频繁主动表示不适；3分，频繁有行为反应，甚至拔掉导尿管。镇静评分：1分，不安静、烦躁；2分，安静、合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，睡眠状态，可唤醒；5分，呼唤反应迟钝分深睡状态，呼唤不醒。以上指标均由我院培训的专业人员进行评定。

2 结果

2.1 2组间手术不同时间点认知功能测定状况比较 与治疗前比较，对照组手术后T2、T3、T4时MMSE和WMS评分降低，研究组手术后T2、T3时MMSE和WMS评分降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，研究组手术后T2、T3时MMSE和WMS评分较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组间手术不同时间点MMSE和WMS评分比较分)Tab.1 Comparison of MMSE and WMS scores in different time between two groups (±s,score)

*P<0.05，与T1比较，compared with T1；#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.2 2组间免疫球蛋白含量测定比较 与治疗前比较，对照组手术后T2、T3、T4时血清IgA、IgG、IgM含量降低，研究组手术后T2、T3时血清IgA、IgG、IgM含量降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，研究组手术后T3、T4时血清IgA、IgG、IgM含量较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组间手术不同时间点免疫球蛋白测定状况对比Tab.2 Comparison of immunoglobulin in different time between two groups (±s,g/L)

*P<0.05，与T1比较，compared with T1；#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.3 2组间免疫细胞亚群含量测定比较 与治疗前比较，对照组手术后T2、T3、T4时血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低，研究组手术后T2、T3时血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，研究组手术后T2、T3、T4时血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组间手术不同时间点免疫细胞亚群含量比较Tab.3 Comparison of immune cell subsets in different time between two groups(±s,ng/L)

*P<0.05，与T1比较，compared with T1；#P<0.05，相对于对照组，compared with control group

2.4 2组间血清IL-2、IL-8、TNF-α含量测定比较 与治疗前比较，2组手术后T2、T3、T4时血清IL-2、IL-8、TNF-α升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，研究组手术后T2、T3、T4时血清IL-2、IL-8、TNF-α较低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组间手术不同时间点血清IL-2、IL-8、TNF-α含量比较Tab.4 Comparison of IL-2,IL-8 and TNF-α in different time between two groups (±s,ng/L)

*P<0.05，与T1比较，compared with T1；与对照组比较；#P<0.05，compared with control group

2.5 2组间临床指标比较 2组在拔管时间、手术时间及睁眼时间上无差异；研究组躁动评分低于对照组(P<0.05)，镇静评分高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组间临床指标比较

#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

3 讨论

全麻术后躁动机制尚不清楚，与全身麻醉药对不同部位中枢神经的抑制程度密切相关[8]，疼痛刺激、麻醉药物及麻醉方式等各种有害刺激是诱发和加重躁动的常见原因。全身麻醉术后躁动已成为临床麻醉的重要研究课题。据报道全麻术后躁动发生率较高，且会使交感神经的紧张性增高，导致心跳加速、高血压等，从而增加循环系统并发症，影响患者预后[9]。随着医疗过程“以人为本”整体观念的确立，根据患者特点，需合理选择药物以预防术后躁动发生。尽管现代麻醉药物不断优化，但对于术后躁动尚无特效防治方法，处理应以预防为主、对症治疗为原则[10]。注射用磷酸肌酸钠自2004年国内上市以来，作为一种外源性高能物质可以被心肌细胞吸收利用，维持血流动力学稳定，减少心律失常的发生，可迅速供能，在一定程度上补偿由于手术创伤、缺氧等造成的ATP缺乏[11]，对于全麻术中躁动及恢复具有重要的价值。

躁动是全麻术后严重的不良反应，苏醒延迟也较多见，在全麻苏醒期难以预判控制[12]。发生于大脑神经元细胞能量代谢障碍，与心、脑供氧量减少关系密切[13-14]，会导致交感神经兴奋增强，导致颅内压升高、脑耗氧量增加，甚至引发颅内出血。据报道麻醉药物均会对全麻手术血流动力学产生较为严重的影响[15]。磷酸肌酸作为新能量供给剂，能够给心肌细胞提供外源性能量，维持细胞高能磷酸水平，提供足够的心脑供氧[16]。对本次研究结果进行分析，经全麻术中预注射磷酸肌酸钠后躁动评分升高，镇静评分降低，说明全麻术中预注射磷酸肌酸钠能够降低躁动发生率，有效控制患者心率，减少心肌耗氧，同时有助于维持血液循环状态稳定。

术后认知功能障碍老年患者术后常见的中枢神经系统并发症，当前尚未解决的世界性难题之一。据报道腹部手术术后认知功能障碍发生率为38.0%[17-18]。高晶等[19]研究发现老年全麻患者术中应用磷酸肌酸钠可以提高术后认知功能。磷酸肌酸是参与神经元细胞能量代谢的重要物质之一，具有供能效力强的特点。对本次研究结果进行分析，经全麻术中预注射磷酸肌酸钠后MMSE和WMS评分较高，说明磷酸肌酸钠对于全麻术后认知功能恢复，提高患者生活质量具有重要意义。

全麻腹部手术对机体损伤大，恢复慢，机体术后处于免疫抑制状态，而且手术加重免疫抑制状态，不利于患者术后恢复治疗[20]。另外全麻手术术后可继发全身炎性反应，分泌大量炎性因子，巨噬细胞分泌IL-2、IL-8及TNF-α增加。据报道磷酸肌酸钠能有效的抑制炎性因子IL-2、IL-8、TNF-α的释放，对术后的炎性反应有抑制作用。对本次研究结果进行分析，经全麻术中预注射磷酸肌酸钠后IL-2、IL-8、TNF-α降低，机体免疫功能升高，说明磷酸肌酸钠对于全麻术后免疫功能及降低炎症反应具有很好的促进作用。

综上所述，全麻术中预注射磷酸肌酸钠能抑制苏醒期躁动发生，提高术后认知功能及免疫功能，效果显著。

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(编校：苗加会)

Effectofpre-injectionofcreatinephosphateonrestlessnessandrecoveryaftergeneralanesthesia

ZHOU JingΔ, SHEN Jian-qiu, TAN Da-hai, LI Feng, MIU Xiao-qing
(Department of Anesthesia, Hangzhou Cancer Hospital, Hangzhou 310002, China)

ObjectiveTo investigate the effect of pre-injection of creatine phosphate on restlessness and recovery after general anesthesia.Methods52 cases in our hospital who were met the inclusion criteria for elective abdominal surgery requires anesthesia were randomly divided into study group and control group,26 cases in each group,the study group

sodium phosphocreatine 1.0g pre injection after anesthesia induction, and the control group received normal saline infusion volume, postoperative agitation score and sedation score were determined,and compared the cognitive function and serum inflammatory factor, immune globulin,immune cell subsets and other indicators after operation.ResultsCompared with before treatment, MMSE and WMS score,serum IgA,IgG,IgM,CD3+,CD4+and CD4+/CD8+decreased in 2 groups at T2and T3,serum IL-8 and serum IL-2,TNF-α increased at T2, T3, and T4,the difference was statistically significant(P<0.05).Compared with the control group,MMSE and WMS score in the study group were higher at T2and T3,serum IgA,IgG,IgM were higher at T3and T4,serum CD3+, CD4+, CD4+/CD8+were higher at T2, T3and T4,serum IL-8 and serum IL-2,TNF-α were lower at T2, T3and T4,the difference was statistically significant(P<0.05).And tube time,operation time and the time of opening eyes in pull between the two groups had no difference.compared with the control group, agitation in the study group was lower, sedation score were higher , the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionCreatine phosphate sodium in pre injection in general anesthesia was significant effect, it can inhibit restlessness, inhibit extubation,improve the postoperative cognitive function and immune function.

general anesthesia; phosphocreatine; postoperative agitation; cognitive function

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.10.024

周婧，通信作者，女，本科，住院医师，研究方向：临床麻醉或疼痛，E-mail：zhoujingmz@163.com。

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