1 000例呼吸系统疾病患者抗菌药物的用药分析

蔡丽秋杨丽雄

1 000例呼吸系统疾病患者抗菌药物的用药分析

蔡丽秋1杨丽雄2

目的 了解某院呼吸科住院患者抗菌药物的使用情况，评价其用药合理性。方法 回顾性调查某院呼吸科2015年1～6月出院的呼吸系统疾病患者病历并进行统计分析。内容包括患者基本情况、临床诊断、抗菌药物的使用情况及用药合理性评价等。结果 共调查1 000份使用抗菌药物的呼吸系统疾病患者出院病历，其中联合用药占81.3%（813/1 000）。使用例次数居前3位的药物种类分别是：头孢菌素类（37.84%，1 085/2 867）、喹诺酮类（32.79%，940/2 867）、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（9.10%，261/2 867）；使用例次数居前3位的药品分别是：左氧氟沙星氯化钠注射液（17.40%，499/2 867）、注射用头孢噻肟钠（17.37%，498/2 867）、头孢地尼胶囊（13.53%，388/2 867）。71.8%（718/1 000）做了一般细菌培养及鉴定，51.70%（517/1 000）做了常规药敏试验。用药不合理的典型病历161份，占总病历数的16.10%。结论 某院呼吸系统疾病患者抗菌药物的使用存在不合理性。抗菌药物的合理使用仍需进一步规范。

抗菌药物；用药分析；呼吸系统疾病；住院患者

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.057

【Abstract】

Objective To evaluate the use of antibacterial drugs among inpatients with respiratory diseases in a hospital.Methods Medical records of discharged patients with respiratory diseases who use antibacterial drugs between January and June 2015 were retrospectively studied. Recorded information about the basic situation of patients，clinical diagnosis，the use of antimicrobial agents and the evaluation of drug use. Results Totally 1 000 medical records had used antibacterial drugs，with combination therapy accounting for 81.3%（813/1 000）.The top three antibacterial drug types regarding person -time use were cephalosporin（1 085/2 867，37.84%），quinolones （940/2 867，32.79%），andβ-lactam/β-lactamase inhibitor（261/2 867，9.10%）. The top three antibiotic agents were levofloxacin and sodium chloride injection（499/2 867，17.40%），cefotaxime sodium for injection （498/2 867，17.37%），and cefdinir capsule （388/2 867，13.53%）.Among the 1 000 cases，71.8%（718/1 000）used bacterial culture and identification，and 51.70%（517/1 000）used susceptibility testing. Irrational drug use occurred in 161 cases，accounting for 16.10% of the total. Conclusion There is the irrationality in antibacterial drugs use among the inpatients with respiratory diseases in a hospital. Antibacterial drugs should be used with more caution and rationality in the future.

【Key words】Antibacterial drugs，Analysis of drug use，Respiratory diseases，Inpatients

抗菌药物是一类品种繁多、临床应用广泛的药物，使用不当容易导致药害事件发生、医疗资源浪费及细菌耐药性增加。为规范临床用药行为，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，卫生部近五年先后出台了许多政策加以约束，比如《抗菌药物临床应用管理办法》（2012年）、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年）及2011～2013年开展的抗菌药物临床应用专项整治活动等。为了解抗菌药物的使用现状，本文统计了某院呼吸系统疾病患者抗菌药物的使用情况，并对其不合理用药进行分析，希望对督促临床合理用药能够有所帮助。

1　资料与方法

1.1一般资料

查阅某院呼吸科2015年1～6月的住院患者出院病历，调出有使用抗菌药物的呼吸系统疾病患者病历1 000份作为研究资料。本研究所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫和病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂，亦不包括皮肤抗感染药、眼科抗感染药等［1］。

1.2调查方法

利用某院HIS病历系统对1 000例有使用抗菌药物的呼吸系统疾病患者进行资料收集。事先设计好Excel表格，记录每例患者的病历号、姓名、性别、年龄、临床诊断、住院天数、实验室检查、细菌培养、药敏试验、用药记录（包括药名、用法、用量、给药途径、给药次数、疗程、联合用药）等，汇总整理后利用SPSS 17.0软件进行统计处理。

1.3评价依据

《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发［2015］43号附件）、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发［2013］号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令［2012］84号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发［2009］38号）、《中国国家处方集》、《新编药物学》（第17版）、药品说明书等。

2　结果

2.1基本情况

1000例患者中，男756例（占75.6%），女244例（占24.4%）；年龄15～99岁，平均（56.5±18.0）岁，其中年龄≤40岁的有188例（占18.8%），40岁＜年龄≤60岁的有339例（占33.9%），年龄＞ 60岁的有473例（占47.3%）；住院天数1～54 d，平均（13.4±8.4）d。涉及到的疾病主要有：肺结核378例、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）168例、支气管恶性肿瘤82例、社区获得性肺炎63例、支气管扩张（伴感染）46例、肺部感染37例、肺尘埃沉着病29例、肺炎27例、结核性胸膜炎26例、支气管哮喘25例、肺脓肿23例，其他诊断96例。1 000例患者中，有718例（71.8%）做了一般细菌培养及鉴定，其中517例结果阳性，阳性率51.70%。

2.2抗菌药物使用情况

1000例呼吸系统疾病患者共使用抗菌药物13类41个品种（口服剂15个，注射剂26个），其中非限制使用级25个、限制使用级11个、特殊使用级5个。药物使用主要包括单一用药和联合用药，其中单一用药187例（占18.7%），二联用药283例（占28.3%），三联及以上用药530例（占53.0%）。使用例次数合计2 867例次（同一位患者同时使用两种同类药品算2例次），其中头孢菌素类使用例次数最高（占37.84%）；其次为喹诺酮类（占32.79%）；第3位为β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（占9.10%），详见表1。具体品种的使用例次数从多到少排序，前3位分别是：左氧氟沙星氯化钠注射液（占17.40%），注射用头孢噻肟钠（占17.37%），头孢地尼胶囊（占13.53%），详见表2。

2.3抗菌药物不合理应用情况

根据《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，某院呼吸科抗菌药物不合理应用情况主要表现为：品种选择不合理、给药剂量不合理、给药途径不合理、给药次数不合理、疗程不合理、联合用药不合理、无依据更换药物等。详见表3。

药物种类　使用例次　构成比（%）头孢菌素类喹诺酮类β-内酰胺酶抑制剂复方制剂氨基苷类大环内酯类抗真菌药碳青霉烯类糖肽类硝咪唑类林可酰胺类磺胺类青霉素类四环素类合计1 085 940 261 226 100 86 56 42 26 18 13 12 2 2 867 37.84 32.79 9.10 7.88 3.49 3.00 1.95 1.46 0.91 0.63 0.45 0.42 0.07 100.00

药品名称　使用例次　构成比（%）氧氟沙星氯化钠注射液注射用头孢噻肟钠头孢地尼胶囊硫酸阿米卡星注射液盐酸左氧氟沙星片注射用头孢美唑钠注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠盐酸莫西沙星片阿莫西林克拉维酸钾片注射用美罗培南499 498 388 216 215 187 133 120 60 56 17.40 17.37 13.53 7.53 7.50 6.52 4.64 4.19 2.09 1.95

品种选择不合理给药剂量不合理给药途径不合理给药次数不合理疗程不合理联合用药不合理无依据更换药物合计21 35 14 21 25 17 28 161 2.10 3.50 1.40 2.10 2.50 1.70 2.80 16.10

3　讨论

3.1基本情况

由调查结果可以看出，1 000例患者中，男性患者占75.6%，主要原因可能与男性吸烟比例大于女性有关，而吸烟又是呼吸系统疾病的主要诱因之一，因此正确认识吸烟的危害，减少吸烟，对降低呼吸系统的发病率有着非常重要的意义。年龄主要以老年人为主，占47.3%，原因是随着年龄老化，加之老年人伴发多种基础疾病，机体免疫系统及呼吸道防御能力日渐衰退，口咽部寄植菌增加，吞咽反射减弱，作为抗氧化防御系统主要成员的超氧化物歧化酶（SOD）活力下降，使呼吸道易受细菌感染［2］。呼吸系统疾病如慢阻肺、肺癌等均随年龄的增加而患病率随之增加。

3.2抗菌药物使用情况

调查结果显示，某院抗菌药物联合使用率达81.3%。根据《抗菌药物临床应用指导原则》［3］的要求，单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在某些情况下有联合用药的指征，比如肺结核，其病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用。某院大多数患者为联合用药，其中三联及以上达53.0%，可能与某院为呼吸病专科医院，肺结核患者较多有关。大多数联合用药均为注射用头孢噻肟钠与左氧氟沙星氯化钠注射液联合静滴，病情好转后改为头孢地尼胶囊或盐酸左氧氟沙星片序贯口服。使用例次数较多的药物种类为：头孢菌素类 （占37.84%）、喹诺酮类（占32.79%）及β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（占9.10%）。原因是呼吸系统疾病患者的主要致病菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等，而以上三类药对这些病原菌有特别好的抗菌活性。所以单从这方面看，某院抗菌药物的使用是合理的。

3.3典型不合理用药分析

3.3.1品种选择不合理 例如社区获得性肺炎患者，其主要致病菌为肺炎链球菌，对于无基础疾病的青壮年患者，只要选择青霉素、第一代或第二代头孢菌素即可，无需选择β-内酰胺酶抑制剂复方制剂或第三代头孢菌素。而调查发现，许多临床医生在经验用药时，习惯性将三代头孢作为首选。事实上，对于肺炎链球菌等革兰氏阳性菌，三代头孢的疗效低于第一、第二代头孢菌素。而β-内酰胺酶抑制剂复方制剂并不推荐用于非产β-内酰胺酶的耐药菌感染。再比如有5例重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并感染的患者，临床医生经验性的给予注射用头孢美唑钠静滴抗感染治疗。注射用头孢美唑钠为半合成的头霉素衍生物，其抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相仿，对脆弱拟杆菌等厌氧菌有较强的抗菌作用。但是COPD合并感染一般认为是铜绿假单胞菌等革兰氏阴性菌引发，而注射用头孢美唑钠并不能用于铜绿假单胞菌感染的治疗，所以建议改为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠或注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠更为合理。但还是要尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。

3.3.2给药剂量不合理 调查发现，有4例重症感染的患者使用注射用替考拉宁的剂量偏大，连续多天都是每次400 mg，每日2次。注射用替考拉宁为糖肽类抗菌药物，蛋白结合率为90%～95%，大部分以原形随尿液排泄，半衰期可达70～100 h。对于严重感染，每次400 mg，每日2次，3日后减为1日200～400 mg［4］。过高的给药剂量和给药频次以及极少的体内代谢和超长的半衰期，势必会引起药物在体内的过多蓄积，从而可能导致肾毒性及其他不良反应。还有多例老年患者使用头孢唑啉、头孢吡肟、青霉素等β-内酰胺类没有减半量，这些抗菌药物主要经肾排泄，而老年人半衰期延长1～2倍，70岁以上即使无肾脏疾病也应减半量使用。

3.3.3给药途径不合理 主要体现在没有遵守序贯疗法原则，整个病程均使用静脉给药。有15例患者住院期间均静脉滴注，直到出院才带口服药回家服用。这一现象表明，临床医生并没有根据病情变化及抗感染疗效及时给予降阶治疗。还有对于轻、中度感染的大多数患者，很多医生都习惯性直接静脉给药。事实上此类患者，比如无并发症的COPD，可选择阿莫西林口服即可，不必采用静脉或肌内注射给药。

3.3.4给药次数不合理 根据《抗菌药物临床应用指导原则》［3］的要求，为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据PK/PD理论原理给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。而本次调查发现，有3例使用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠的患者一日给药一次，由于注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠半衰期短，无明显的抗生素后效应，这样的给药次数无法保证药物在体内达到有效的治疗浓度，从而起不到良好的治疗效果。另有5例使用左氧氟沙星氯化钠注射液的患者每8 h给药一次，左氧氟沙星氯化钠注射液对致病菌的抗菌作用主要取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，可以通过提高Cmax来提高疗效而不是增加给药次数。

3.3.5疗程不合理 硫酸阿米卡星注射液的说明书明确规定，其使用疗程不能超过10 d。而调查发现，有3例患者使用硫酸阿米卡星注射液联合左氧氟沙星氯化钠注射液超过10 d。硫酸阿米卡星注射液为氨基糖苷类抗菌药，有肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，超过疗程可能引起严重的不良反应，尤其是老年患者更应注意，以免造成不可挽回的身心损害。还有一个有待研究的问题是，在我国，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者抗菌药物的使用疗程大多大于7 d。而国外早有实验证明，AECOPD患者抗菌药物仅需使用3～7 d［5］。究竟使用疗程为几天更为合理，还需要更多临床实践加以证实。

3.3.6联合用药不合理 这次调查主要有两种情况。（1）广谱抗菌药联用时间太长。比如左氧氟沙星联用β-内酰胺类，没有及时根据药敏结果调整抗菌药物的种类。广谱抗菌药长期联合使用会增加细菌的二重感染及耐药菌的产生率。（2）同类药的联合使用，比如硫酸阿米卡星注射液和硫酸庆大霉素注射液，这两个药联用使肾毒性和耳毒性等不良反应增加。

3.3.7无依据更换药物 比如将注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠改为注射用美洛西林舒巴坦，将注射用头孢噻肟钠改为注射用头孢美唑，将克拉霉素缓释片改为阿奇霉素肠溶片等。以上药物更换均为同类药，除非出现药品短缺，否则不允许随便更换药物。因为药物未对细菌产生作用又更换另一种药物，容易诱导细菌耐药性的产生。最合理的做法是：根据患者病情、抗菌药物特点及药物敏感试验结果选择相应的抗菌药物。

综上所述，某院抗菌药物的使用还存在较多问题。建议临床医生认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》，药品说明书以及相关管理规定，按照抗菌药物的适应症及作用特点选择药物。重视临床标本的送检，保证给药剂量、给药途径、给药次数、给药疗程的合理性，避免不必要的联合用药及盲目换药，安全、有效、经济的治疗患者，减少不良反应的发生及耐药菌株的产生。

［1］ 84-2012. 抗菌药物临床应用管理办法［S］. 北京：人民卫生出版社，2012.

［2］ 王芊. 1 000例老年住院患者抗菌药物使用的调查分析［J］. 中国临床药学杂志，2011，20（1）：34.

［3］ 43-2015. 抗菌药物临床应用指导原则［S］. 北京：人民卫生出版社，2015.

［4］ 陈新谦，金有豫，汤光. 新编药物学［M］. 17版. 北京：人民卫生出版社，2011：86.

［5］ 周庆涛，贺蓓. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期的抗菌药物应用—COPD指南解读［J］. 中国药物应用与监测，2011，8（2）：65-68.

Analysis of Antibacterial Drugs Use in 1 000 Patients with Respiratory Diseases

CAI Liqiu1YANG Lixiong21 Department of Pharmacy，Branch of Xinglin，The First Hospital Affiliated to Xiamen University，Xiamen Fujian 361022，China，2 Department of Pharmacy，The First Hospital Affiliated to Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

R95

A

1674-9316（2016）13-0090-04

1厦门大学附属第一医院杏林分院药学部，福建 厦门 361022；2厦门大学附属第一医院药学部，福建 厦门 361003

蔡丽秋；E-mail：clq20011201@sina.com