国内进展性脑梗死危险因素的系统评价

黄金华，陈　伟，辛家厚，俞明明



国内进展性脑梗死危险因素的系统评价

黄金华，陈伟，辛家厚，俞明明

目的综合评价国内进展性脑梗死患病人群的危险因素。方法采用Meta分析的方法对国内有关进展性脑梗死发病危险因素的研究结果进行定量综合分析；使用Review Manager 5.17对研究结果进行异质性检验以及OR值的合并和95%CI的计算。结果共纳入15篇文献，病例组1 345例，对照组2 643例。Meta分析结果显示：中国人群进展性脑梗死的危险因素有糖尿病(OR=3.51，95%CI：2.43～5.06，P=0.003)、高血压(OR=3.90，95%CI：1.98～7.67，P<0.000 1)、发热(OR=4.42，95%CI：2.64～7.39，P=0.01)、空腹血糖(OR=1.33，95%CI：0.77～1.90，P<0.000 01)、白细胞计数(OR=1.48，95%CI：0.28～2.69，P<0.000 01)、C反应蛋白(OR=1.59，95%CI：0.34～2.84，P=0.000 3)、收缩压(OR=-20.85，95%CI：-30.18～-11.51，P<0.000 01)。结论现有的证据表明中国人群进展性脑梗死的危险因素有糖尿病、高血压、发热、空腹血糖、白细胞计数、C反应蛋白、收缩压。

进展性脑梗死；进展性脑卒中；危险因素；糖尿病；高血压

进展性脑梗死(progressive cerebral infarction，PCI)是指发病后神经功能缺损症状逐渐进展或呈阶梯式进展。经查阅文献，时限多定义为发病后6 h至1周内[1]，发病率20%～37%[2]。进展性脑梗死的发病机制尚不明确，致残率和致死率高，因此寻找其危险因素颇为重要。国内与此有关的研究多为病例对照研究，研究规模、方法不一，研究结果多有差异。本研究主要针对国内进展性脑梗死危险因素的研究，采用Meta分析的方法对不一致的研究结果进行综合定量分析，旨在确定上述危险因素与进展性脑梗死的关系。

1　资料与方法

1.1资料来源中文检索策略：以进展性脑梗死(进展性脑卒中)、危险因素为，检索万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(VIP)；英文检索策略：以progressive cerebral infarction，progressive stroke，risk factor检索PubMed数据库；并同时利用百度、谷歌等搜索引擎，收集2015年7月1日以前公开发表的有关进展性脑梗死危险因素的文献。

1.2文献标准

1.2.1纳入标准进展性脑梗死诊断经临床症状和影像学检查结果确诊，且符合1995年第4届全国脑血管病学术会议修订的诊断；研究目的为探讨国人进展性脑梗死发病的危险因素，暴露定义基本相似；研究方法为病例对照研究，且按照暴露因素比较的现况或回顾性研究；研究结果中均提供OR值及95%置信区间(95%CI)或可以经计算转化为OR值及95%CI的基础数据。

1.2.2排除标准描述性研究；重复发表、无对照组、缺乏相关统计指标(OR值及95%CI或可以经计算转化为OR值及95%CI的基础数据)、无法获取全文的研究；质量差、信息少、临床治疗及干预研究等。

1.3文献综合质量评价方法采用国际Cochrane协作网制作的RevMan 5.17版本软件进行Meta分析。首先进行异质性检验，根据检验结果确定采用固定效应模型还是随机效应模型；然后进行效应量加权合并，计算效应尺度及95%CI；当Meta分析的结果有统计学意义时通过漏斗图和计算失安全系数[fail-safe number，Nfs0.05 =(Sz/1.64)2-k，z为各独立研究的z值，k为研究的个数，值越大，结果越稳定]了解潜在的发表偏移，无统计学意义时只通过漏斗图了解发表偏倚；敏感性分析用于判断结果的稳定性和强度。

1.4危险因素的确定根据纳入文献反映危险因素内容的一致性，入选本次Meta分析的9个危险因素分别为：糖尿病、高血压、发热、CT早期梗死征象、收缩压(SBP)、空腹血糖(FBG)、纤维蛋白原(FIB)、白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)。

2　结　果

2.1文献基本信息最后纳入本次Meta分析的共有15篇文献，均为病例对照研究，累计脑梗死病人3 988例，其中进展性脑梗死病人1 345例，筛选流程见图1，每篇文章的基本信息见表1。

表1　纳入Meta分析文献信息

图1　文献筛选流程

2.2各研究因素的Meta分析本次Meta分析的9个因素中只有FIB同质性较好，采用固定效应模型；其他因素(糖尿病、高血压、发热、CT早期梗死征象、SBP、FBG、WBC、CRP)一致性较差，采用随机效应模型。

2.2.1糖尿病、高血压、发热、CT早期梗死征象与进展性脑梗死关系的Meta分析糖尿病、高血压、发热、CT早期梗死征象与进展性脑梗死明显相关(见表2)。其中以糖尿病为例，共纳入9项研究，2 387例病人，病例组795例，进展性脑梗死病人485例；对照组1 592例，进展性脑梗死病人505例。糖尿病与进展性脑梗死关系的Meta分析见图2。

表2　各研究因素Meta分析研究结果

图2　糖尿病与进展性脑梗死关系研究的森林图

2.2.2SBP、FBG、FIB、WBC、CRP与进展性脑梗死关系的Meta分析FBG、WBC、CRP与进展性脑梗死明显相关，FIB与进展性脑梗死无明显相关(见表3)。其中以FBG为例，共纳入5项研究，病例组635例，对照组1 377例。其与进展性脑梗死关系的Meta分析森林图见图3。

表3　各研究因素Meta分析研究结果

图3　FBG与进展性脑梗死关系研究的森林图

2.3敏感性分析糖尿病、高血压、发热、CT早期梗死征象、SBP、FBG的敏感性分析中，在依次单独剔除其中一篇文献时，合并OR值(95%CI)与原来Meta分析结果相同。WBC的敏感性分析中，依次单独剔除其中3篇文献[10-11，15]后，合并的OR值(95%CI)分别为1.53(95%CI：-0.55～3.62，P=0.15)、2.01(95%CI：0.86～3.17，P=0.0006)、0.93(95%CI：0.01～1.86，P=0.05)，与原来Meta分析结论相差较大。

CRP的敏感性分析中，依次单独剔除其中3篇文献[5，9-10]后，合并的OR值(95%CI)分别为0.76(95%CI：0.54～0.99，P<0.000 01)、4.00(95%CI：-2.85～10.86，P=0.25)、4.17(95%CI：-2.34～10.69，P=0.21)，与原来Meta分析结果相差较大。

2.4发表性偏倚据Meta分析结论得出与进展性脑梗死关系有统计学意义的危险因素有糖尿病、高血压、发热、CT早期梗死征象、FBG、WBC和CRP，各自发表性偏倚漏斗图见图4～图12，失安全系数见表4；无统计学意义的危险因素为FIB。

图4　糖尿病与PCI关系研究的漏斗图　　图5　高血压与PCI关系研究的漏斗图　　图6　发热与PCI关系研究的漏斗图

图7　CT早期梗死征象与PCI关系研究的漏斗图　　图8　FBG与PCI关系研究的漏斗图　　图9　FIB与PCI关系研究的漏斗图

图10　WBC与PCI关系研究的漏斗图　　图11　CRP与PCI关系研究的漏斗图　　图12　SBP与PCI关系研究的漏斗图

观察所有危险因素的漏斗图发现，除CRP外均基本对称；计算除FIB外各危险因素的失安全系数(针对计数资料，z为√c2；针对计量资料，通过近似公式z=t来估算各研究的z值)，发现除CRP外Nfs均较大；结合两者，说明CRP可能存在较大的发表性偏倚，其他危险因素的发表性偏倚较小。

表4　各危险因素的失安全系数

3　讨　论

进展性脑梗死的发病机制目前尚不明确，结合本研究的Meta分析提示糖尿病、高血压、发热、FBG、WBC、CRP可能是进展性脑梗死的危险因素，其中WBC和CRP的稳定性较差。

糖尿病作为脑血管疾病的主要危险因素之一，长期高糖血症可使脑血管出现弥漫性病变，大动脉弹性降低，脑血流灌注减少，血液黏度增加，从而加重脑梗死的病情，导致进展性脑梗死的发生[4]。

长期高血压会使大动脉粥样硬化，管腔狭窄，小血管末梢闭塞，导致供血区血流量减少。针对急性期脑梗死病人出现血压升高，应慎重降压[17]。

进展性脑梗死作为一种缺血性卒中，其发生过程伴随着炎症反应，释放炎性介质，同时机体会产生应激反应，致使WBC和CRP水平升高，其可作为进展性脑梗死的危险因素之一[18]。

本研究存在异质性的原因：①纳入的各项研究均为病例-对照研究，对病因学的论证强度较低，且部分研究为回顾性研究，研究质量较低，尚需进一步提升研究质量；②由于地域、人文的差异，可能导致危险因素分布的不一，由此产生的偏倚会影响结果的可靠性；③入选的各项研究人群有所差异，且对进展性脑梗死的诊断时限不一。因此，尚需要更多、更详细确切的前瞻性资料进一步完善结论。

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(本文编辑郭怀印)

Systematic Review of Risk Factors for Progressive Cerebral Infarction in Chinese Population

Huang Jinhua，Chen Wei，Xin Jiahou，Yu Mingming

The 105 Hospital of Chinese People’s Liberation Army，Hefei 230031，Anhui，ChinaCorresponding Author：Chen Wei

ObjectiveTo evaluate the risk factors of progressive cerebral infarction(PCI) in Chinese population.MethodsA comprehensive quantitative analysis of the domestic research results of PCI risk factors of Chinese population was conducted by Meta analysis method.Using RevMan 5.1.7，test for heterogeneity was performed，pooled OR value and 95% confidence interval calculated.ResultsThere were totally 15 articles matching the study，including 1 345 PCI patients and 2 643 controls.The Meta analysis showed that the risk factors of PCI in Chinese population were diabetes(OR=3.51，95% CI：2.43 to 5.06，P=0.003)，hypertension(OR=3.90，95% CI：1.98 to 7.67，P<0.000 1)，fever(OR=4.42，95% CI：2.64 to 7.39，P=0.01)，fasting blood glucose (FBG)(OR=1.33，95% CI：0.77 to 1.90，P<0.000 01)，fibrinogen (FIB) (OR=1.23，95% CI：1.10 to 1.30，P=0.27)，white blood cell (WBC)(OR=1.48，95% CI：0.28 to 2.69，P<0.000 01)and C-reactive protein (CRP)(OR=1.59，95% CI：0.34 to 2.84，P=0.000 3)，systolic blood pressure (SBP)(OR=-20.85，95% CI：-30.18 to -11.51，P<0.000 01).ConclusionFor Chinese population， the risk factors of PCI are diabetes，hypertension，fever，FBG，FIB，WBC，CRP，and SBP.

progressive cerebral infarction；progressive stroke；risk factor；diabetes；hypertension

中国人民解放军第一〇五医院(合肥 230031)

陈伟，E-mail：huangjinhua1991@126.com

R743.1R255.2

Adoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．003

1672-1349(2016)14-1575-05

2015-08-21)