周围型肝内胆管细胞癌CT征象分析

谢人永（福建省南平市人民医院医学影像科南平353000）

周围型肝内胆管细胞癌CT征象分析

谢人永
（福建省南平市人民医院医学影像科南平353000）

目的：研究肝脏周围型胆管细胞癌直接及间接影像表现，把握其鉴别诊断要点。方法：对已经病理确诊的31例病例进行剖析、回顾。结果：病灶有23例在左肝叶，右肝叶仅8例。单独病灶26例，5例多个病灶，23例有肝内胆道扩张及肝内胆管含有结石17例，肝叶萎缩变形及局部肝轮廓凹陷21例。病灶大小为1.5～12 cm，平均为6.5 cm。平扫所有病灶均为低密度，平均CT值为43 HU。增强扫描动脉期大多数病例周边不均匀、线样强化，静脉期及实质期进一步强化，平均CT值分别为61 HU、72HU，79 HU。7 min延时扫描增加平均CT值约85 HU。结论：周围型肝内胆管细胞癌CT影像表现最特征的是缓慢、延时强化，描绘出时间-曲线呈缓慢上升型具有一定特异性，间接影像表现中较特别的是病灶周围或远端胆管显示扩张和包膜凹陷。

肝脏；胆管细胞癌；MDCT技术；病理基础

周围型肝内胆管细胞癌（Intrahepatic Peripheral Cholangio-Carcinoma，IHPCC）是起源于肝内小胆管上皮细胞，如一些终末、小叶胆管或毛细胆管等部位的胆管上皮癌。与肝细胞癌同属原发性肝癌，但与肝细胞癌存在不同影像、病理及临床表现。该病如何发生现今仍不是很明了，很少有肝硬化既往史，多与胆管反复感染刺激、肝胆管分支异常、寄生虫中华支睾血吸虫感染、肝内胆管结石等存在一定相关性。临床不多见，占我国肝内原发性恶性肿瘤3.5％～4.4％［1］。CT影像表现有一定特征性，通过回顾性分析经病理证实的31例肝内周围型胆管细胞癌的直接、间接CT影像征象，以提高对IHPCC的诊断及鉴别诊断。现报道如下：

1资料和方法

1.1一般资料本组共31例，其中男18例，女13例；年龄37～72岁，平均年龄54.6岁。临床主要症状包括上腹胀痛不适23例，间歇性黄疸及皮肤瘙痒5例，合并胆石症16例。实验室检查乙肝表面抗原呈阳性及肝功能异常9例，甲胎蛋白测定轻度升高3例，CA19-9测定升高23例，CEA测定升高7例。所有病例均经病理证实，9例经手术切除，22例穿刺活检。

1.2检查方法CT检查：患者禁食4～6 h，检查前口服水500～800 ml，CT平扫及增强检查采用GE Optima CT660 64排128层螺旋CT扫描机，扫描参数：12 kV，150～250 mA，2 mm扫描厚度，2 mm间距，碘海醇造影剂，经过肘静脉高压注射，注射速度3.0～4.0 ml/s，剂量1.5 ml/kg，动脉期于注射造影剂后22～30 s开始扫描，门脉期55～65 s，实质期170～190 s，延迟7 min后行延时扫描。CT值测量采取同一部位病灶多处测量，取平均值，观察病灶强化程度及强化表现形式，从而绘画出强化时间-密度曲线。

1.3图像处理扫描后在工作站内进行图像重建处理，以轴位图像为主，对各期扫描图像进行分析，总结各期图像CT特征。

2结果

2.1直接征象

2.1.1病灶影像所见IHPCC多数病灶在左肝叶出现，本报道有23例，病灶通常表现为与肝实质分界不清低密度肿块，向周围呈不规则侵袭性生长，密度不均匀，有时病灶内可见斑状更低密度影。见图1。其中病灶内可见多发及单发结石影病例有本报道中有16例。

图1　病灶不规则低密度

2.1.2CT增强表现形式动脉期图像中27例病灶外周部分呈轻度、不完全的环形强化，中间部分存在纤维成分强化程度较差。见图2。肿块随时间推移至门静脉期呈缓慢、渐近不规则强化；而一些少见的影像表现如病灶中可见粗大动脉血管引入。见图3。以及动脉期呈较明显强化，门脉期和实质期相对呈低密度，本组报道中分别出现2例和3例；扫描延迟图像中，可发现造影剂流出都较慢，随时间推移大多数病灶表现向病灶中央区逐渐强化特征，部分病灶中央因存在癌细胞分泌粘液仍为无明显强化低密度表现。

图2　边缘环形强化

图3　增强扫描病灶周边可见一条粗大强化明显肝动脉进入病灶内

2.1.3时间-密度曲线31例平扫CT值平均为43 HU，增强动脉期平均CT值61 HU，门脉期及实质期平均CT值72 HU、79 HU，延迟期平均CT值为85 HU。

2.2间接征象

2.2.1肝内胆道扩张23例肝内胆道扩张，扩张的胆管通常位于病变区远侧或病变区，少数近肝门处胆道亦可见扩张，扩张胆管增强扫描呈不会有密度增强管形表现；其中7例可见胆管扩张呈“枯树枝样”。见图4。

图4　胆管扩张呈枯树枝样

2.2.2肝叶外形改变及伴发征象局部肝轮廓凹陷或肝叶萎缩21例，同时伴有肝内胆管结石17例。见图5。胆囊结石及胆囊切除分别为8例和4例，4例病灶内见钙化灶；肝硬化3例。

图5　局部肝轮廓凹陷或肝叶萎同时伴有肝内胆管结石

2.2.3淋巴结及器官播散征象胆管细胞癌常常引起肝门组及腹主动脉旁组淋巴结转移，本级报道中可见19例淋巴结转移。临近腹腔脏器及远处转移病例较少见，门静脉受累情况也不像弥漫型肝细胞癌那样常见，本组中仅发现3例门静脉癌栓。

3讨论

3.1肝内IHPCC的临床资料分析周围型肝内胆管细胞癌是起源于肝内小胆管或末梢胆管上皮的腺癌，其组织类型与原发性肝细胞癌相似，在肝脏的恶性肿瘤中约居第二位，左肝外叶发生的病灶比较多。发病机理不是很明了，常与胆管慢性刺激、胆管内存在结石及原发性硬化性胆管炎等合并存在［2～3］，故多数学者认为其发病机制与长期肝内胆管结石、长期的炎症慢性刺激，使胆管上皮细胞异常增生转化为癌症细胞有关［4～5］，多数患者无肝炎及肝硬化病史。本组胆囊结石及胆囊切除分别8例和4例，17例有肝内胆管结石，所占比例较高，支持上述观点。

3.2直接CT表现与病理分析多数平扫为浸润性不规则生长，与正常肝组织分界不清，不规则低密度影，密度不均匀，单发多见。不会出现假包膜，平扫为低密度，平均CT值为43 HU；绝大多数肝内胆管细胞癌为少血供肿瘤，增强的典型表现为动脉期周边轻度、断续的环状或索条状强化，门脉期病灶有进一步的强化，延迟扫描仍持续强化，随着时间的推移病灶逐渐充填式强化，强化范围逐渐增大，直到与肝实质相当或略高，然后强化程度缓慢降低，三期平均CT值分别为61 HU、72 HU、85 HU。这种渐进性延时强化的特征性表现的病理基础是病灶周围聚积大量癌细胞，肿瘤内含有丰富的纤维组织，血管稀少，造影剂从血管渗出到纤维组织的速度慢，而从纤维组织再经血管清除也慢［6］，部分病灶中央无强化，是由于病灶内发生凝固性坏死或存在含有大量粘液的癌组织。

3.3CT间接征象分析“胆管包绕征”，是IHPCC重要诊断征象，是由于肿瘤本身或其分泌的粘液阻塞胆管后引起病灶周围或远端胆管扩张，部分形成包绕病灶征像［7～8］。本组扩张肝内胆管出现在病灶周围和（或）病灶内有23例。在病理显微镜下见病灶组织中存在较多纤维间质这是导致相邻肝缘内陷、牵拉以及病灶周围胆管扩张肝叶血流缺少、长期胆汁淤积致局部肝体积缩小，这是诊断IHPCC另一重要征象。与肝内其它容易引起肝肿大、外凸现象病变形成较鲜明对比，对该病明确诊断及与其他病鉴别诊断有很大帮助［9］。本组报道有21例病灶致肝叶体积缩小及局部肝包膜凹陷。多数学者普遍认为，常合并存在肝内胆管结石的IHPCC，由于结石和炎症长期反复刺激，使良性胆管上皮细胞异常增生而转化为癌症细胞［3～4］。有学者认为出现在病灶内致密影不完全是结石，有一部分是小钙化影，［10～11］，这种小钙化是癌细胞分泌黏液所导致的［12］，因而胆管细胞癌内见形态不一致密影也是其一重要表现，本研究中见点状钙化影有2例，17例有肝内胆管结石，囊结石及胆囊切除分别8例和4例。

3.4转移征象分析由于周围型胆管细胞癌易发生在有丰富的淋巴管区域，所以发生淋巴结转移概率较高［13］，本组肝门部及腹腔、腹膜后淋巴结转移19例，虽然该肿瘤瘤体大多较大，但发现门脉癌栓形成却很少，本组脉管内可见癌栓仅3例。肿瘤向周围呈浸润式生长，向周围组织器官转移，本组有5例与周围肝组织境界不清，因此淋巴结转移是胆管细胞癌一重要间接诊断征像。

3.5鉴别诊断

3.5.1肝癌有肝炎、肝硬化病史，AFP常升高；病灶通常使肝表面局限性突起，无“肝包膜回缩征”；增强扫描呈“快进快出”表现。结合临床、实验室检查及肝细胞癌胆管极少扩张、门脉常见癌栓表现不难鉴别诊断。

3.5.2肝血管瘤因血管瘤为异常扩张血窦，其病理特点决定其增强扫描特征是动脉期周边斑点、结节状强化，密度近似同层腹主动脉，强化持续时间长而明显，随着时间推移造影剂不断充填，呈“快进慢出”表现。

3.5.3肝脓肿增强扫描可出现“蜂房”状强化时需与肝脓肿鉴别，肝脓肿平扫出现囊样低密度，部分夹杂气体影，增强扫描壁环型强化、光整，无明显分叶，中间出现“蜂房样”明显强化，环周常有低密度水肿带形成“晕征”，当脓肿成熟时壁“环形”强化，影像表现“双环”或“三环”征，中央无强化区的边缘常较光整。临床上有感染的典型症状可资鉴别。

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Analysis of CT signs in Patients with Peripheral Intrahepatic Cholangio-Carcinoma

XIE Ren-yong
（Department of Medical Imaging，Nanping People's Hospital，NanPing，Fujian353000）

Objective：To analysis the direct and indirect CT signs in patients with intrahepatic peripheral cholangio-carcinoma （IHPCC）and grasp the main points of differential diagnosis.Methods：31 cases suffered from IHPCC had been confirmed by pathology analysis，review analyzed.Results：There were 23 cases of lesions in the left hepatic lobe，only 8 cases in right lobe.Single lesion was showed in 26 cases and multiple lesions was found in 5 cases with different sizes，intrahepatic biliary dilatation noted was found in 23 cases，Hepatolithiasis demonstrated was found in 17 cases，lobe atrophy of deformation and local contour sag was found in 21 cases.The sizes of the lesions were 1.5～12 cm，with an average of 6.5 cm.All lesions were showed low-density on CT plain scan with the average CT value of 43 HU.Most cases of peripheral arterial uneven line sample reinforcement，venous phase and further strengthen the essence.The average CT value was 61 HU，72 HU and 79 HU respectively.Delay 7 minutes to strengthen the average CT value was about 85 HU. Conclusion：The typical signs direct CT of IHPCC is delayed enhancement of the lesion，the slow-increase time-density curves of the lesion enhancement is a characteristic feature.Dilatation of the bile duct around lesions and localized excavation of liver contour are of important indirect signs.

Liver；Cholangio-carcinoma；MDCT；Pathological basis

R735.7

Bdoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.021

（2016-03-04）