肝细胞癌瘤内出血1例及文献复习

吴焕焕　孙浩然

临床探究与评析

肝细胞癌瘤内出血1例及文献复习

吴焕焕孙浩然

目的根据肝细胞癌瘤内出血的CT表现，复习肝脏肿块自发出血的鉴别诊断。方法分析1例低分化肝细胞癌合并瘤内出血病人的CT表现并检索和复习肝脏肿块内自发出血的影像诊断文献报道。结果腹部B超检查肝右叶可见中强回声区，边界清晰，其内部回声不均并见少量液化区。CT平扫可见肝实质混杂密度肿块，肿块内见片状高密度区和低密度区，肿块边缘见不规则软组织成分；增强检查显示肿块边缘软组织密度于肝动脉期强化，门静脉期和平衡期相对于肝实质强化程度降低，高密度和低密度区无强化。手术病理学检查为低分化肝细胞癌合并瘤内出血。结论肝脏肿块内自发出血少见，全面观察肿块，识别肿块内的软组织成分是鉴别诊断关键。

肝脏；肝细胞癌；出血；体层摄影术，X线计算机；对比增强

DOI:10.19300/j.2016.Z4399

Int J Med Radiol，2016，39（3）：296-298

肝细胞癌（hepatocellullar carcinoma，HCC）是肝脏最常见的恶性肿瘤，其发病率居全球恶性肿瘤的第6位（男性居第5位，女性居第8位），是亚太地区第3大癌症相关死亡原因；在中国，HCC的发病率仅次于肺癌［1］。HCC的发病因素很多，在亚太地区，其主要病因是乙型肝炎与丙型肝炎病毒感染［1］。本文报道1例肝细胞癌瘤内出血病例的临床、影像及组织病理学资料，以分析HCC瘤内出血的影像表现，并通过复习文献总结肝脏肿瘤内出血病变的鉴别诊断。

1　临床资料

病人，男，47岁。主因突发腹痛1 d入院，进食后加重，无恶心、呕吐，疼痛不向背部放射，无腹痛、腹泻。查体：右季肋区及剑突下压痛（++），反跳痛（-）。既往史、个人史、家族史均无异常。

2　实验室检查

血常规：白细胞7.75×109/L，红细胞4.49×1012/L，血红蛋白152 g/L，血小板184×109/L，中性粒细胞84.6%↑，淋巴细胞7.9%↓，单核细胞7.5%。乙肝全项：乙肝表面抗原（HbsAg）（+）、乙肝e抗原（HbeAg）（+）、乙肝核心抗体（IgG HBcAg-IgG）（+）、乙肝前S1抗原（PreS1）（+），其余均为阴性。肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）↑、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）↑、碱性磷酸酶（ALP）↑、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）↑、总胆红素（TBIL）↑、直接胆红素（DBIL）↑。血清肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）（-），铁蛋白↑，糖链抗原19-9↑，癌胚抗原（CEA）（-），糖链抗原242（-），前列腺特异性抗原（PSA）（-）。

3　影像表现

腹部超声示：肝右叶见约82 mm×80 mm的中强回声区，其内部回声不均并见少量液化区。全腹部CT平扫：肝右叶圆形混杂密度肿块，位于肝右叶前上段和前下段，边界清晰，病变大部分呈低密度（CT均值约35 HU），中心部分可见片状高密度影（CT均值约67 HU），肿块左侧缘见小片状软组织密度区（CT均值约46 HU）（图1a）。增强检查：肿块内低密度区和高密度区均未见强化，但左侧边缘软组织密度区动脉期强化（CT值：53～61 HU，图1b），且肿块内见肝动脉分支供血（图1b箭头所示）；门静脉期密度进一步增高（CT值63～80 HU，图1c），但强化程度低于周围正常肝实质；平衡期强化程度明显减低（CT值：58～69 HU，图1d）。

图1　腹部CT平扫与多期增强检查。a CT平扫，肝右叶混杂密度肿块；b同层面动脉期，肿块内见肝动脉分支供血（白色箭头）；c同层面门静脉期；d同层面平衡期

4　手术与病理结果

病人于CT检查后8 d行手术治疗，术中见肝表面光滑、质稍韧、肝边缘稍钝；手术完整切除肝脏Ⅴ、Ⅷ段肿物，大小约12 cm，质稍硬，未侵及肝包膜。病理结果示：肝脏Ⅴ、Ⅷ段中低分化肝细胞癌，侵及被膜，肿块内可见陈旧出血；免疫组化hepatocyte阳性，AFP（-）（图2）。

图2　组织病理学结果（HE染色a：×40，b：×200）

5　讨论

肝脏肿块内出血少见，肿块内出血可能掩盖了肿块原有的影像表现，造成鉴别诊断困难。对于HCC瘤内出血最常用检查方法为CT，表现为肿块密度不均，其内伴有高密度区及软组织成分。影像医师需认真阅片来观察肿块内成分，寻找软组织成分，测量肿块内软组织成分增强各期的CT值，并与周围肝实质强化各期CT值比较，观察软组织部分相对于肝实质的强化方式，当符合肝动脉期强化和门静脉期/平衡期廓清时应考虑HCC。本例肿块内靠近肝门处可见小片软组织成分，平扫时与周围血肿分辨不清，而肝动脉期可见强化，密度高于周围血肿，并可见肝动脉分支供血；门静脉期和平衡期该软组织成分密度低于肝实质，因此该部分相对于肝实质呈“快进快出”的强化方式，据此结合病人乙型肝炎感染病史可诊断HCC并瘤内出血。本例病人未进行MRI检查，MRI检查更有助于诊断HCC瘤内出血，出血病灶于T1WI呈高信号，T2WI呈低信号，而瘤内残余软组织成分在DWI和动态增强检查中更易被识别。

虽然肝脏肿瘤内出血最常见于HCC，但其他肿瘤也可伴有肝肿块内出血。另一较常见肿瘤是肝腺瘤。腺瘤病人无肝炎病史，但有长期口服避孕药史。平扫CT上腺瘤常密度不均，可见出血、坏死和脂肪变性。CT增强动脉期明显强化，门静脉期及平衡期强化程度减低。MRI上腺瘤信号与局灶性结节性增生 （focal nodular hyperplasia，FNH）相似，但典型FNH具有中央瘢痕［2］，与HCC不同，MRI对比增强检查（普美显）中肝胆期腺瘤一般呈等信号。

其他不常见的肝脏出血性病变包括：①转移瘤，常见的易导致转移瘤出血的原发肿瘤有肺癌、肾癌、黑色素瘤等，有原发肿瘤病史而无肝炎病史，常多发，肺癌表现为乏血供，肾癌和黑色素瘤转移为多血供；特别注意的是，黏液腺癌转移常伴钙化，在CT上需注意区别钙化和高密度的出血，前者常呈散在砂砾状而不均匀。②肝脏原发性血管肉瘤，好发于老年男性，无肝炎病史，CT表现为不规则混杂密度肿块，伴高密度出血及低密度坏死，实性部分含有大量血窦和肿瘤血管，呈明显和持续性强化［3-4］。③肝脏未分化肉瘤，好发于6～10岁的儿童恶性肿瘤。表现为大而不规则、多房、囊实性混杂密度肿块，可伴有出血，CT典型表现为低密度肿块伴高密度分隔，病灶为少血供，常表现为囊性低密度肿块［5］。④纤维板层样肝癌，好发于无肝脏基础疾病、无肝硬化史的青少年和40岁以下成人，AFP不高，为较大、边界清晰、不均质的肿块，中央纤维瘢痕于T2WI上呈低信号，CT与MRI对比增强肿块大部分为多血供，中央瘢痕为少血供呈延迟强化，肿块和中央瘢痕在MRI对比增强（普美显）肝胆期呈低信号［6］。⑤肝海绵状血管瘤，好发于女性的良性肿瘤，出血时需仔细寻找软组织成分，测量各期软组织成分与周围肝实质的CT值，评估其相对于肝实质的强化方式，常呈“快进慢出”的强化特点。⑥肝脏FNH，实性部分呈动脉期明显强化，门静脉期及平衡期强化程度减低，CT与MRI可见中央星状纤维瘢痕，呈延迟强化，MRI对比增强（普美显）检查显示肝胆期肿块与中央瘢痕呈等或高信号，依此来与纤维板层样肝癌鉴别［6］。⑦血小板减少综合征常常出现在产前或生产后不久，可伴发弥散性血管内凝血。⑧淀粉样变性，常常表现为器官体积的增大，多个系统受累，包括肝脏、肾脏、脾和心脏。⑨其他原因，包括肝再生结节、错构瘤以及结缔组织病。这些疾病出血较少见，但不能忽略，当肝脏肿瘤内出血表现不具有特征性时，需考虑到这些病变［2］。

总之，肝脏肿块内自发出血少见，全面观察肿块，识别肿块内的软组织成分是鉴别诊断关键。

［1］Zhu RX，Seto WK，Lai CL，et al.Epidemiology of hepatocellular carcinoma in the Asia-Pacific Region［J］.Gut Liver，2016，10:332-339.

［2］Casillas VJ，Amendola MA，Gascue A，et al.Imaging of nontraumatic hemorrhagic hepatic lesions［J］.Radiographics，2000，20:367-378.

［3］Koyama T，Fletcher JG，Johnson CD，et al.Primary hepatic angiosarcoma:findings at CT and MR imaging［J］.Radiology，2002，222:667-673.

［4］Peterson MS，Baron RL，Rankin SC.Hepatic angiosarcoma:findings on multiphasic contrast-enhanced helical CT do not mimic hepatic hemangioma［J］.AJR，2000，175:165-170.

［5］Techavichit P，Masand PM，Himes RW，et al.Undifferentiated Embryonal Sarcoma of the Liver（UESL）:A Single-Center Experience and Review of the Literature［J］.J Pediatr Hematol Oncol，2016，38: 261-268.

［6］Matsuda M，Amemiya H，Kawaida H，et al.Typical fibrolamellar hepatocellular carcinoma in a Japanese boy:report of a case［J］.Surg Today，2014，44:1359-1366.

（收稿2016-04-20）

专家点评（孙浩然）：肝脏肿块和肿块样病变的病理类型复杂多样，其中不乏少见肿瘤和瘤样病变，而常见肿瘤也可呈不典型表现，因此鉴别诊断困难。对于肝脏肿块的鉴别诊断，除了要熟悉以病理学为主线的疾病谱之外，还要熟悉影像特征表现所对应的鉴别诊断。例如，肿块内钙化成分见于黏液腺癌转移和肝结核；肿块内脂肪成分提示肝细胞癌和血管平滑肌脂肪瘤；肿块内星芒状瘢痕可见于局灶性结节性增生、纤维板层型肝细胞癌、高分化肝细胞癌、肝腺瘤和较大的海绵状血管瘤；肿块周围包膜则常见于肝细胞癌和少数体积大的局灶性结节增生。本例肝脏肿块内出血的鉴别诊断如上文所述，在观察出血性肿块时，应结合强化方式或其他影像检查首先识别血肿，进一步观察肿块内和邻近部位是否存在软组织成分或异常血供，根据肝脏出血性肿块的疾病谱逐一进行排除性诊断。

在熟悉肝肿块特征性表现所对应的鉴别诊断的同时，还要注意结合临床资料，特别是病人是否具有乙型或丙型肝炎感染史做出诊断。我国乙型肝炎病毒携带率约10%，而乙型肝炎所致的慢性肝炎和肝硬化是我国肝细胞癌的最主要致病因素，国人HCC病人约80%合并肝硬化，因此病人是否为肝炎病毒携带者以及是否合并肝硬化也是鉴别诊断的重要依据。由于国人肝炎病毒感染的知晓率低，因此有时影像诊断医生需单独根据影像表现诊断肝硬化。肝硬化影像表现为肝脏体积减小、叶段比例失调和边缘锯齿状改变，其中肝裂增宽、尾状叶/右叶比例增大可获得测量指标，是提示肝硬化诊断的客观依据。

肝细胞癌的诊断特异性征象包括肝动脉期强化、门静脉期/平衡期廓清、包膜和血管内瘤栓，其中肝动脉期强化和门静脉期/平衡期廓清的诊断价值最大，肝硬化病人肝脏肿块符合该征象且直径＞2 cm时诊断符合率接近100%。需要注意的是，对于上述征象的判断标准中，肝脏肿块整体或肿块任一部分（无论大小和位置）增强程度超过背景肝脏均可判断为动脉期强化，而在门静脉期或平衡期密度明显低于背景肝脏应判断为门静脉期/平衡期廓清表现，因此本例肝脏肿块虽然血肿占据绝大部分，但肿块靠近肝门的小部分软组织成分出现动脉期强化、门静脉及平衡期快速廓清，符合肝细胞癌的特征表现，结合病人乙型肝炎感染史可诊断HCC。

Hemorrhagic hepatocellullar carcinoma：a case report and literature review

WU Huanhuan，SUN Haoran. Department of Radiology，Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin 300052，China

【Abstract】ObjectiveTo illustrate the CT findings of a case of hemorrhagic hepatocellular carcinoma and to review the literature of differentiation of nontraumatic hemorrhagic liver masses.MethodA case of hemorrhagic hepatocellullar carcinoma was analysed and literatures were reviewed.ResultsAbdominal ultrasound revealed a well-defined heteroechonic area with liquified foci in the right lobe of liver.Precontrast CT scan revealed a heterogeneously dense mass in the right lobe of liver.There was hyperdense and hypodense areas in the mass and irregular soft tissue in the margin of the mass.Contrast enhanced CT scan showed the margin with soft tissue density enhanced in the hepatic arterial phase，but it decreased in the portal phase and delayed phase.The hyperdense and hypodense areas had no enhancement.Histopathology showed poorly differentiated hepatocellular carcinoma invaded the capsule.Immunohistochemistry showed hepatocyte positive and AFP negative.ConclusionSpontaneous bleeding of hepatic tumor is a rare condition.The key to distinguish is to observe the mass comprehensively and to identify the soft tissue carefully in the mass.

Liver；Hepatocellullar carcinoma；Hemorrhage；Tomography，X-ray computed；Contrast enhanced

天津医科大学总医院放射科，天津 300052

孙浩然，E-mail：sunhaoran2006@hotmail.com