冠状动脉搭桥术后肺栓塞的影像诊断研究

王　星　张　洪徐乃勋　杨雅朋

综述
神经放射学

冠状动脉搭桥术后肺栓塞的影像诊断研究

王星张洪*徐乃勋杨雅朋

目的探讨应用肺动脉CT血管成像（CTPA）诊断非体外循环冠状动脉搭桥术（CABG）后肺栓塞（PE）的价值，并揭示PE发生与下肢深静脉血栓形成的相关性。方法回顾性分析2014年2月-2016年1月因冠状动脉粥样硬化性心脏病于我院行CABG且术后临床怀疑PE而分别行CTPA及下肢深静脉彩色多普勒超声检查的37例病人资料。CTPA采用横断面扫描，应用最大密度投影、多平面重组及容积再现行图像后处理，并记录栓塞的部位、个数及形态。下肢深静脉采用二维超声与彩色多普勒血流影像相结合的方式观察并记录栓子的部位和数量。采用四格表资料的Fisher确切概率法对PE的发生与下肢深静脉血栓形成进行相关性分析。结果CTPA共检出肺动脉栓塞15例，PE发生率为40.54%，其中单侧13例、双侧2例，单发7例、多发8例，大面积PE 4例，其中1例死亡。15例PE中有9例表现为肺动脉完全充盈缺损，6例呈中心型充盈缺损。CTPA显示肺叶动脉、肺段动脉、主肺动脉及亚段动脉的栓塞发生率分别为16%、34.44%、13.33%和4.44%。15例PE病人经下肢深静脉彩色多普勒超声检查发现深静脉血栓12例，血栓部位均位于腘静脉及以下水平，其中单侧8例，双侧6例；单发6例，多发8例。非体外循环CABG后PE病人中下肢深静脉血栓的发生率为80.00%，PE的发生与下肢深静脉血栓形成存在相关性（P＜0.05）。结论CTPA检查能够明确诊断PE，下肢深静脉彩色多普勒超声能够明确检出下肢深静脉血栓，有助于追溯和提示栓子来源，综合运用两种技术对于非体外循环CABG后及时诊断和治疗急性PE具有重要价值。

肺动脉栓塞；冠状动脉搭桥术；CT血管成像；下肢深静脉血栓；彩色多普勒超声

DOI:10.19300/j.2016.L3728

1　资料与方法

1.1一般资料本研究经天津市胸科医院伦理委员会批准，所有病人及家属均知情同意。选取2014 年2月—2016年1月因冠状动脉粥样硬化性心脏病于天津市胸科医院行单纯性非体外循环CABG病人37例，其中男30例，女7例，年龄55～69岁，平均（63.2±5.8）岁。术后短期内（2～13 d，平均7.51 d）因主诉胸痛、呼吸困难，临床怀疑PE而行CTPA及下肢深静脉彩色多普勒超声检查，且影像均达到诊断要求者纳入本研究。

1.2设备与方法

1.2.1CT检查方法及影像分析采用Siemens SOMATOM Definition双源CT（德国）进行CTPA扫描，病人取仰卧位，扫描范围为肺尖至肺底。扫描参数：管电压100～120 kV，管电流150 mA，FOV=50 cm× 50 cm，层厚1.5 mm，螺距1.0。通过20 G套管针从上肢浅静脉团注对比剂（欧乃派克，GE公司，350 mgI/mL）40～50 mL，注射流率为3.5～4.0 mL/s。采用对比剂自动跟踪触发技术，跟踪平面设定在气管分叉层面，兴趣区选在主肺动脉，触发阈值为100HU，达到阈值后延迟 6 s自动触发扫描。于 Siemens syngo VE32D工作站上采用最大密度投影、多平面重组（multiple planner reformation，MPR）及容积再现（volume rendering，VR）等影像后处理技术重建影像。CTPA影像由2名经验丰富（具有副主任及以上职称）的影像科诊断医师进行双盲独立分析，发现肺动脉管腔内充盈缺损即认为存在PE，并记录栓塞的部位、个数及形态；如遇可疑病灶，则结合临床症状及实验室检查等综合分析，经过讨论达成一致。如最终无法得出准确评定结果，即做出可疑诊断，建议临床密切观察症状并及时复查。

1.2.2超声检查下肢深静脉彩色多普勒超声检查采用Philips iE Elite型彩色多普勒超声诊断仪，采用凸阵变频探头（3.5～5.0 MHz）和线阵变频探头（7.5～10 MHz）。超声诊断依次检查病人的髂外静脉、股总静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉及小腿肌间静脉血流情况，采用二维超声与彩色多普勒血流影像相结合，发现栓子者记录其部位和个数。

1.3统计学方法采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析处理，计数资料以例表示。采用四格表资料的Fisher确切概率法进行相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1CTPA上PE的显示情况及其表现CTPA共检出肺动脉栓塞15例，其中单侧13例，双侧2例；单发7例，多发8例。大面积PE 4例，其中1例为双侧大面积PE，因抢救无效死亡。PE的发生率为40.54%（15/37例）。CTPA上共显示75支肺叶动脉、270支肺段动脉、15支主肺动脉和810支亚段动脉，对应动脉上的栓塞发生率分别为16.00%（12/ 75）、34.44%（93/270）、13.33%（2/15）和 4.44%（36/ 810）。CTPA发现15例PE中有9例表现为肺动脉完全充盈缺损（图1），肺动脉内无对比剂，管腔完全阻塞，远端分支无显示；6例呈中心型充盈缺损（图2），血栓分布于管腔中央，对比剂充盈环绕在血栓周围，呈靶征或轨道征。

2.2下肢深静脉彩色多普勒超声检查共发现下肢深静脉血栓14例（其中2例CTPA检查肺动脉栓塞阴性）。血栓均位于腘静脉及以下水平，其中单侧8例，双侧6例；单发6例，多发8例。非体外循环CABG后PE病人中，下肢深静脉血栓的发生率为80.00%（12/15例），PE的发生与下肢深静脉血栓形成存在相关性（χ2=19.07，P=0.000）（表1）。

图1　病人男，58岁。矢状面重组影像上显示左肺上叶肺动脉完全型栓塞（箭头所示）

图2　病人男，61岁。冠状面重组MIP影像上显示左肺下叶背段肺动脉中心型栓塞（箭头所示）

表1　非体外循环CABG后急性PE与下肢深静脉血栓形成的相关性分析　例

3　讨论

急性PE是一种严重危及生命的心血管疾病，在欧美国家，其发病率仅低于心肌梗死和卒中，位居第3位［5］。在我国，目前尚无准确的流行病学资料。作为诊断PE传统金标准的肺动脉造影，因其属有创性检查，且检测外周血管栓子的准确性较低，在临床上已基本被CTPA所取代［6］。CTPA检查能够清晰显示肺动脉栓子的分布、形态特征，且检查耗时短，即使病人在较严重的临床状态下也能进行。值得强调的是其获得扫描影像的评价快，能够及时诊断并指导适当治疗，从而改善预后。

CABG术后急性PE的发生率由于各研究的样本量、诊断方法及术后血栓预防方式不同而报道不一，为1%～10.1%不等［7-8］。在早些年的文献报道中，PE诊断有赖于临床标准、实验室检查或肺灌注扫描，这也是导致发生率不同的原因［1，3］。本研究以临床非体外循环CABG术后高度怀疑PE病人为研究对象，经CTPA检查PE的发生率为40.54%。进一步研究，肺叶动脉、肺段动脉、主肺动脉及亚段肺动脉的栓塞发生率分别为 16%、34.44%、13.33%和4.44%。莫等［9］研究发现肺叶动脉、肺段动脉、主肺动脉及亚段肺动脉的栓塞发生率分别为 34.84%、40.38%、23.68%和4.76%，与本研究结果基本一致，表明CTPA可清晰显示亚段动脉及以上水平肺动脉内栓子情况，并提示CABG术后PE多发生在肺段动脉水平。

CTPA能够快速、准确地诊断PE，可清晰显示血栓的数目、部位，血栓与血管管腔、管壁的关系及狭窄程度，并为判断血栓的性质、来源及其血流动力学状态等提供诊断信息。CTPA显示PE的直接征象包括以下几种：①完全阻塞型（图1）：肺动脉呈完全阻塞表现，管腔内无对比剂充盈，远端分支不存在强化；②中心型（图2）：血栓在管腔中央，对比剂在血栓周围充盈环绕，呈靶征或轨道征；③附壁型：血栓于血管壁的一侧附着，另一侧为高密度对比剂；④环壁型充盈：栓子分布于血管内壁，中心为高密度对比剂，栓子内侧向内凹陷，呈环形，多于血管分叉处发生。本研究中所见PE全部表现为完全阻塞型和中心型，提示临床CABG术后PE发生多为急性，可为临床诊断和治疗提供参考。

本研究中PE病人下肢深静脉血栓的发生率为80.00%，且经统计学分析PE的发生与下肢深静脉血栓形成存在相关性［10］。下肢深静脉血流速度缓慢、瓣膜丰富，故易形成局部涡流。静脉壁相对较薄弱，受外部因素压迫易使内膜受损。基于这些血栓易患因素的存在，加之病人在血流滞缓、高凝状态及手术等因素的诱发下极易形成下肢深静脉血栓，栓子一旦形成又极易脱落，顺静脉血回流到右心房和右心室，进而经肺动脉进入各级分支，造成口径与栓子大小近似的动脉分支栓塞［11］。本组病例中下肢深静脉血栓绝大部分位于小腿肌间静脉，可能是由于小腿肌间静脉内静脉瓣数量少，周围深筋膜组织坚硬，管腔易扩张而形成血栓［12］。

综上所述，CTPA可清晰显示PE病人的肺动脉与其分支，其在临床上可作为PE影像检查的首选。下肢深静脉彩色多普勒超声检查可以清楚发现下肢深静脉血栓的部位及数量，为追溯PE栓子来源提供有力证据，同时可辅助临床对PE的诊断和治疗。

4　小结与展望

总之，CTPA及下肢深静脉彩色多普勒超声检查对PE有重要诊断价值，非体外循环CABG后及时诊断和治疗急性PE能明显改善预后。本研究尽管能为临床诊断和治疗提供一定参考，但由于样本量少，结果还有待今后大样本支持。现已有研究尝试CT静脉血管成像代替下肢深静脉血管超声检查，即一次静脉注射对比剂，CTPA后延迟2～3 min进行下肢静脉检查，如此可同时显影并评估肺循环、髂静脉及下肢静脉系统，对怀疑PE并有下肢深静脉血栓的病人无疑是最好的选择［13-14］。近年来双能量CT的应用使得肺部CT灌注成像成为可能，它是CTPA的一种有效补充诊断方法，不仅可以直观显示PE，而且能够定量评估充盈缺损区域，发现微栓子，这对预测潜在的呼吸系统并发症很有益处［15-16］。今后还应进一步重点研究CABG后发生PE的明确机制和诱发因素。

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（收稿2015-09-25）

A preliminary study of imaging of pulmonary embolism after coronary artery bypass graft

WANG Xing，ZHANG Hong，XU Naixun，YANG Yapeng.Department of Radiology，Tianjin Chest Hospital，Tianjin 300222，China

Objective To investigate the value of computed tomography pulmonary angiography（CTPA）in evaluation of pulmonary embolism（PE）after coronary artery bypass graft（CABG），and to eplore the correlation between the lower extremity deep vein thrombosis and PE.Methods Thirty-seventh patients with coronary atherosclerotic heart disease underwent coronary artery bypass surgery during February 2014 to January 2016 were retrospectively recruited.Because of clinical suspicion of postoperative pulmonary embolism，they were examinated with CTPA.Color doppler ultrasound was performed for lower extremity deep veins.Using axial scanning，combined with MIP，MPR and VR image post-processing method，the position，number and pattens of pulmonary embolism were recorded.Using two-dimensional and color doppler flow imaging，the location and the number of emboli of lower extremity deep vein were determined.Fisher exact probability of fourfold table data was performed to analyze the correlation between the occurrence of PE and lower extremity deep venous thrombosis.Results Pulmonary embolism was detected in 15 patients（40.54%）on CTPA images，including unilateral 13 cases，bilateral 2 cases，single 7 cases，multiple 8 cases，massive 4 cases（1 cases dead）.Nine cases were characterized as pulmonary artery complete filling defect and 6 cases displayed central filling defect.The incidences of lobar artery embolism，segmental artery embolism，main arterial embolism，and incidence of subsegmental embolism were 16%，34.44%，13.33%，and 4.44%，repsectively.The color doppler ultrasound examination showed 12 cases of deep vein thrombosis，all equal to or below the popliteal vein level，unilateral 8 cases，bilateral 6 cases，single 6 cases，and multiple 8 cases.The incidence of lower extremity deep vein thrombosis in patients with PE after off-pump CABG was 80.0%.There was correlation between the occurrence of PE and lower extremity deep vein thrombosis formation（P＜0.05）.Conclusion CTPA can make definite diagnosis of pulmonary embolism，while color doppler ultrasound examination can clearly diagnose lower extremity deep veinthrombosisand can help in tracing the embolus source.Combination of the two methods is of important value to diagnose acute PE after off-pump CABG and trigger treatment.

天津市胸科医院放射科，天津 300222

张洪，E-mail：yuxinli72@163.com

【Key words】Pulmonary embolism；Coronary artery bypass graft；Computed tomography angiogarphy；Lower extremity deep venous thrombosis；Color Doppler flow imaging Int J Med Radiol，2016，39（3）：231-234

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass graft，CABG）后少见却严重的并发症，也是术后致死的主要原因［1-2］。CABG 后PE通常无典型临床症状，且由于术后病人一般情况较差，大多会出现胸痛和呼吸困难等症状，因此临床上很难据此做出明确诊断［3］，而肺动脉CT血管成像（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）可直接发现肺叶、肺段乃至亚段水平的PE［4］。而彩色多普勒血管超声检查能够直观显示下肢深静脉血栓，从而可以发现PE并追溯栓子的可能来源。本文回顾性分析了近2年非体外循环CABG后急性PE的CTPA及下肢深静脉彩色多普勒超声影像资料，探讨两种技术对非体外循环CABG后PE的诊断价值，为临床医生深入认识本病提供参考。